刁麗梅 董少龍 黃立武 羅耀昌 黃選華 趙紅黎 賴若蕓 韋 云

(廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，廣西 南寧 530023)

頸動脈的動脈粥樣硬化斑塊的形成是老年人最常見的頸動脈狹窄病因，頸動脈支架成形術(shù)(CAS)是目前治療頸動脈狹窄的主要方法之一，但術(shù)后出現(xiàn)的并發(fā)癥，如支架處血管再狹窄及由于長期應(yīng)用抗血小板藥物引起的出血等問題，在臨床上比較難解決。有研究證實，應(yīng)用藥物抑制血管內(nèi)膜過度增生或改善新生內(nèi)膜形成及血管重塑過程，可有效干預(yù)再狹窄〔1，2〕。抗血小板聚集藥物如阿司匹林和氯吡格雷等，已被證實能減少術(shù)后再狹窄事件〔3，4〕，但在長期使用上述藥物的過程中，會出現(xiàn)顱內(nèi)或顱外的出血等并發(fā)癥，為探索CAS術(shù)后更好地防治術(shù)后再狹窄及出血并發(fā)癥的治療方案，本研究觀察使用中藥補陽還五湯配合小劑量阿司匹林和氯吡格雷，治療30例中老年患者的遠期預(yù)后情況。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年1月至2012年2月收治的頸動脈狹窄患者60例，按照入院的先后順序，采用數(shù)字隨機表的方法分成治療組30例，男19例，女11例，年齡48～76歲，平均64.41歲;有高血壓史者18例，糖尿病史者13例，高脂血癥者16例。對照組30例，其中男18例，女12例;年齡47～77歲，平均64.21歲;實驗室檢查:有高血壓史者17例，糖尿病史者13例，高脂血癥者15例。兩組臨床資料分別經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理，P＞0.05，具有可比性。所有入選病例均征得患者本人或其家屬同意，同時取得醫(yī)院倫理委員會的認可。

1.2 支架植入介入治療 均由我院技術(shù)熟練、經(jīng)驗豐富的術(shù)者完成。彩色多普勒超聲用于血管直徑狹窄率的計算，采用頸動脈狹窄程度判斷〔5〕，最大斑塊位置以(殘留血管截面積/血管的截面積)×100%來判斷，＜15%為輕度、16% ～49%為中度、50% ～79%為重度、80% ～99%為極重度、100%為完全閉塞。

1.3 試驗方法 補陽還五湯組成包括:黃芪50 g、當(dāng)歸10 g、地龍10 g、川芎10 g、桃仁10 g、赤芍10 g、紅花6 g，1 劑/d，煎至400 ml，早晚分2次飯后溫服，持續(xù)6個月。治療組30例同時配合早餐后口服阿司匹林100 mg和氯吡格雷75 mg，對照組30例單純早餐后口服阿司匹林300 mg、氯吡格雷75 mg治療，伴有高血壓患者繼續(xù)常規(guī)服用降壓藥物，伴有糖尿病者繼續(xù)常規(guī)降血糖治療，伴有高脂血癥者繼續(xù)降血脂治療。持續(xù)6個月，6個月后觀察治療組與對照組患者治療過程中出現(xiàn)的并發(fā)癥及兩組頸動脈狹窄處頸動脈彩超各參數(shù)值的變化。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS13.0軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以s表示，用t檢驗，計數(shù)資料用χ2檢驗。

2 結(jié)果

治療組的并發(fā)癥低于對照組(P＜0.05)(見表1);支架段平均血液流速(Vm)、血管搏動指數(shù)(PI)和收縮期峰值血流速度(Vs)治療組與對照組比較差異無顯著意義(P＞0.05)。見表2。

表1 兩組患者治療過程中出現(xiàn)的并發(fā)癥(n，n=30)

表2 6個月后兩組頸動脈狹窄處TCD相關(guān)參數(shù)的改變(s，n=30)

表2 6個月后兩組頸動脈狹窄處TCD相關(guān)參數(shù)的改變(s，n=30)

組別 Vm(cm/s)PI Vs(cm/s)治療組 26.71±2.13 1.56±0.23 53.66±7.04對照組 25.55±2.61 1.67±0.27 52.87±8.82 t/P值 1.886/0.059 1.699/0.089 0.354/0.723

3 討論

按照中醫(yī)《內(nèi)經(jīng)》理論:“女子五七，陽明脈衰，面使焦，發(fā)使墮;……丈夫五八，腎氣衰，發(fā)墮齒槁”。本組收集的頸動脈狹窄病例均是47～77歲中老年患者，平均年齡60歲以上，均已到了“腎氣衰，發(fā)墮齒槁”的階段，所以本研究考慮頸動脈狹窄總病機多為本虛標(biāo)實之證，臟腑陽氣虧虛為本，尤以脾胃腎等重要臟腑的陽氣虛衰為主，痰瘀互結(jié)為標(biāo)，瘀結(jié)脈絡(luò)。頸動脈狹窄支架植入術(shù)能在短時間內(nèi)使血流運行通暢，發(fā)揮祛除瘀血的“治標(biāo)”作用，但患者臟腑陽氣虧需的“本”卻仍然存在。從CAS對瘀血的干預(yù)作用來看，該方法類似中醫(yī)治法中的“破血”功效，破血的同時具有耗氣傷血之弊，因此，CAS后還有可能進一步加重臟腑陽氣不足的“本虛”，研究發(fā)現(xiàn)患者在CAS術(shù)后普遍出現(xiàn)的明顯的少氣懶言、語聲低微、神疲乏力等癥狀體現(xiàn)了這一點。補陽還五湯是收載于《醫(yī)林改錯》中的經(jīng)典方劑，其中，君藥重用生黃芪補益元氣，意在氣旺則血行;當(dāng)歸尾活血通絡(luò)而不傷血，用為臣藥;赤芍、川芎、桃仁、紅花協(xié)同當(dāng)歸尾以活血祛瘀;地龍通經(jīng)活絡(luò)，力專善走，周行全身，以行藥力，亦為佐藥。全方的配伍特點是:重用補氣藥與少量活血藥相伍，使氣旺血行以治本，祛瘀通絡(luò)以治標(biāo)，標(biāo)本兼顧;且補氣而不壅滯，活血又不傷正。合而用之，則氣旺、瘀消、絡(luò)通，諸癥向愈。

有實驗研究顯示〔6〕，補陽還五湯對缺血再灌注大鼠血清及腦組織中的超氧化物歧化酶(SOD)活性顯著升高、丙二醛(MDA)含量顯著下降以及可顯著降低腦組織含水量，從而對大鼠全腦缺血再灌注損傷均有保護作用。另有研究表明〔7～11〕，補陽還五湯在動物實驗具有良好的改善腦缺血再灌注損傷后的微循環(huán)障礙;能夠促進局灶性腦缺血大鼠缺血區(qū)的血管再生;能降低腦缺血大鼠腦組織中的血小板活化因子;能夠?qū)Υ笫笃鸬娇箘用}粥樣硬化的作用;還可通過防止微血管因缺血造成的閉塞，增強微血管的再通能力，從而增加腦組織的有效血容量。可見，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論也證實了補陽還五湯對受傷腦血管的保護作用。本組試驗配合小劑量抗血小板聚集藥物的治療組與單純西藥大劑量抗血小板聚集藥物的對照組比較，顱內(nèi)及顱外的出血并發(fā)癥明顯減少。從中醫(yī)方面考慮，這與氣為血之帥相關(guān)，氣不足，血易逸于脈外則易見血證;而充足的正氣則有利于全身血液的固攝作用，利于術(shù)后出血等并發(fā)癥的防治。因此，對于老年的CAS術(shù)后患者，為防止或延緩支架術(shù)后再狹窄及出血的發(fā)生，在術(shù)后更應(yīng)該注重正氣的補充，只有從根本上改善臟腑正氣虧虛的狀態(tài)，并兼用活血化瘀之品，上述癥狀才有可能得到很好的防治。

綜上所述，CAS后的中老年患者服用補陽還五湯，同時配合小劑量西藥可明顯減少患者遠期并發(fā)癥的發(fā)生率，同時血管超聲檢測相關(guān)參數(shù)值與常規(guī)西藥組比較無明顯差異，體現(xiàn)了中醫(yī)中藥在防治CAS術(shù)后并發(fā)癥上的優(yōu)越性。

1 Amarenco P，Bogoussvsky I.The SPARCL investigators〔J〕.N Engl J Med，2006;355(6):549-59.

2 Sacco RL，Adams R，Albert G，et al.Guidelines for prevention of stroke in patients with ischaemic attack〔J〕.Stroke，2006;37(2):577-617.

3 Angioi M，Abdelmouttaleb L，Rodriguez RM，et al.Increased Creactive protein levels in patients with in stent restenosis and its implication〔J〕.AMJ Cardiol，2001;87(10):1189.

4 Braunwald E.Application of current guidelines to the management of unstable angina and non ST elevation myocardial infarction〔J〕.Circulation，2003;16(1):28-37.

5 Hood BD，Mattos MA，Mansoun A，et al.Prospective evaluation of new deplex criteria to identify 70%internal carotid artery stenosis〔J〕.Vasc Surg，1996;23:254.

6 譚文聰，張少歡，彭丹婷，等.補陽還五湯對大鼠全腦缺血再灌注的藥效研究〔J〕.廣州中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2012;29(3):279-82.

7 趙雅寧，吳曉光，李建民，等.中藥補陽還五湯對沙鼠腦缺血再灌注損傷及微循環(huán)障礙的治療作用〔J〕.四川大學(xué)學(xué)報(醫(yī)學(xué)版)，2010;41(1):53-6.

8 李齊歡，萬新祥，張繼平.補陽還五湯對慢性腦缺血大鼠學(xué)習(xí)記憶能力及血小板活化因子含量的影響〔J〕.廣州中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2010;27(3):36-9.

9 田兆華，劉柏炎.補陽還五湯對局灶性腦缺血大鼠血管新生的影響〔J〕.中國動脈硬化雜志，2010;18(3):56-8.

10 陳燕清，張紅珍.補陽還五湯對動脈粥樣硬化大鼠模型C反應(yīng)蛋白的影響〔J〕.中國中醫(yī)急癥，2011;20(4):592-3.

11 吳曉光，李義學(xué)，尹瑞新.缺血再灌注大腦皮質(zhì)區(qū)微血管、神經(jīng)元的損傷及補陽還五湯的干預(yù)作用〔J〕.時珍國醫(yī)國藥，2011;22(4):121-3.