王明貴 饒銳強 王 海 (重慶市涪陵中心醫(yī)院骨科，重慶 408000)

癱瘓是老年胸椎結核(TST)最嚴重的并發(fā)癥之一，通常是病變節(jié)段椎體出現進展性畸形從而出現機械性壓迫導致〔1，2〕，而胸椎及胸腰段結核較易出現后突畸形。老年人機體代償能力低下，耐受力差，全身伴發(fā)疾病多，手術風險大，所以老年TST手術方法的選擇顯得格外關鍵。針對老年TST，前路病灶清除椎管減壓椎間植骨術聯合后路釘棒內固定的治療方法，取得了滿意療效〔3〕，但缺乏特別針對老年TST明確細致的治療方案。本文擬探討老年TST更佳的治療方案。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2009年1月至2013年12月在本院骨科接受手術治療的67例老年TST患者的治療情況，根據手術方式分為Ⅰ期后路椎管減壓、病灶清除、植骨融合內固定術(A組)與Ⅰ期后路內固定再行Ⅱ期前路病灶清除、植骨融合術(B組)。TST患者男44例，女 23例，年齡60～73〔平均(67.5±7.3)〕歲。A組男23例，女 11例，年齡 61～72〔平均(65.2±8.1)〕歲;B組男 21例，女 12例，年齡 60～73〔平均(66.1±7.8)〕歲。兩組對象年齡、性別、全身情況和Frankle脊髓損傷分級〔4〕等有可比性。所有對象均填寫知情同意書。

1.2 術前準備 所有患者均排除結核活動性和急性粟粒性肺結核。行血尿糞常規(guī)、肝腎功能、心電圖、胸部X線片和血沉檢查。入院后進行正規(guī)抗癆治療，給予INH 30 mg，RFP 450 mg，EMP 750 mg，每天用藥，晨起空腹頓服，共4 w。待結核桿菌培養(yǎng)陰性，食欲好轉，體重增加時進行手術。

1.3 手術方法 采用氣管插管全麻。患者俯臥位，C臂透視定位后取后側正中切口，切開皮膚、皮下及肌層，暴露病變累及椎體頭、尾側至少各2節(jié)脊椎，雙側至椎板小關節(jié)及橫突外側，并于頭、尾側正常脊椎分別安置椎弓根螺釘。切除棘突、椎板及關節(jié)突顯露椎管，分離并保護神經根。預彎棒至合適矢狀面弧度并與一側椎弓根螺釘連接、固定，以保持相應節(jié)段局部穩(wěn)定，切除病變節(jié)段橫突及關節(jié)突關節(jié)，用刮匙將脊髓前方一側病灶清除，包括吸凈膿液、刮除肉芽、死骨及干酪樣壞死物質使椎管內脊髓獲得徹底減壓，切除病椎及硬化骨直達正常骨質并修整植骨床(對側清除時步驟同上)。清除完畢后將椎弓根釘安裝長棒并臨時鎖緊。取自體髂骨或同種異體髂骨一塊，修剪后植入脊髓前方椎體骨質缺損處，確保植骨塊大小合適，位置適當、牢固，確認脊髓前方壓迫解除。將一側長棒與螺釘松開后加壓、鎖緊，再將對側長棒同法加壓鎖緊。再次探查脊髓及神經根，確保壓迫完全解除后將固定范圍內的椎板、關節(jié)突去皮質打毛以待植骨。本組使用的脊柱內固定器械均為康輝醫(yī)療器械公司產品。記錄抽吸器中出血量后徹底沖洗術區(qū)，嚴格止血后于后方棘突間植入自體髂骨或同種異體髂骨一塊，并于打毛的椎板及關節(jié)突處植入自體碎骨粒或異體松質骨，然后局部放入鏈霉素粉劑0.75 g、異煙肼0.2 g，放置引流管逐層關閉切口。

1.4 術后處理 兩組病例術后予以一般支持及全身抗癆治療，化療方案:3HRSE(Z)/9 ～15HRE(Z)，即 H、R、S、E(Z)聯用3個月后停用S，其他三種藥物繼續(xù)治療12～18個月。定期復查肝功能，佩戴支具行神經功能恢復鍛煉，加強營養(yǎng)，增強自身抵抗力。

1.5 觀察指標 觀察患者手術時間、術中出血量、住院時間、后凸角、矯正度和Frankle脊髓損傷分級等。

2 結果

2.1 術后預后結果比較 A組患者傷口I期愈合，無竇道形成及復發(fā);B組患者3例術中出現胸膜撕裂，修復并放置引流，其中4例術后15 d出現結核性胸膜炎。32例傷口I期愈合。兩組患者術后植骨塊融合滿意，脊髓功能均有不同程度的恢復。

2.2 術中出血量及手術時間比較 A組平均手術時間比B組明顯縮短〔(150±21)min vs(210±29)min，P＜0.01〕;A 組平均術中出血量顯著少于 B組〔(400.6±56.2)ml vs(510.5±71.6)ml，P＜0.01〕;A組平均住院時間比B組明顯縮短 〔(20.2±2.8)d vs(26.8±3.7)d，P＜0.05〕。

2.3 影像學資料與神經功能評價結果比較 見表1。兩組患者結核中毒癥狀、胸背痛等消失，所有患者ESR均正常，無結核復發(fā)跡象。植骨塊均在術后6～12個月融合。各組后凸角度數術后均比術前明顯下降(均P＜0.01)，表明后凸角均有不同程度矯正，所有患者術前按照Frankel分級為B～D級，術后分級為C～E級，表明各組患者神經功能均有不同程度的改善。兩組術后后凸角度數、矯正度和術后Frankle分級百分率等的比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

表1 兩組檢測指標比較(s)

表1 兩組檢測指標比較(s)

與同組術前比較:1)P＜0.01

項目 A組(n=34)B組(n=33)后凸角(°)術前 32.7±4.5 33.6±4.7術后 23.3±3.51) 24.1±3.61)矯正度 4.5 5.4 Frankle分級〔n(%)〕術前 B 5(14.7)6(18.2)C 19(55.9)18(54.5)D 10(29.4)9(27.3)術后 C 3(8.8)4(12.1)D 11(32.4)10(30.3)E 20(58.8)19(57.6)

3 討論

本研究發(fā)現，Ⅰ期后路病灶清除椎管減壓椎間植骨內固定手術在手術時間、手術出血量、患者住院時間等方面的優(yōu)勢明顯，而兩種術式對后凸畸形的矯正及預防并無明顯差異。Ⅰ期后路病灶清除椎管減壓椎間植骨融合內固定術對于老年TST有確切療效，具有創(chuàng)傷小等優(yōu)勢，可作為老年TST患者一種多樣化治療的選擇。

TST手術治療的目的在于徹底清除病灶、解除脊髓壓迫、矯正后凸畸形和重建脊柱穩(wěn)定性。臨床上根據TST的發(fā)展變化情況分為活動性期和穩(wěn)定性期〔5〕。在活動期，對不合并或伴隨輕度脊柱畸形者，嚴格化療后，通常采用前路手術病灶清除、脊髓減壓及植骨融合進行穩(wěn)定性重建。對伴隨嚴重畸形者，單純病灶清除可達到穩(wěn)定和根治性結核的目的，但既不能改善脊柱后凸，也不能減輕后凸畸形〔6〕。在穩(wěn)定期伴隨脊柱畸形者，通過后路I期病灶清除、椎管減壓、植骨內固定術能夠得到有效治療〔7〕，而對脊柱結核尚未治愈合并后突或側后突畸形者，一般需要先進行前路手術行病灶清除、脊髓減壓及植骨后，Ⅱ期行后路矯形手術或通過I期前、后路完成病灶清除、椎間植骨、經椎弓根固定和矯正后凸畸形。無論采取哪種手術，病灶的徹底清除是保證手術療效的關鍵。對TST合并后突或側后突畸形者，所采取的聯合前、后路手術，其目的在于充分達到結核的根治及恢復和重建脊柱穩(wěn)定和序列。但Ⅰ期前路或分期前、后路手術可能存在不利因素:(1)創(chuàng)傷較大，耗時較長，且對一般狀況不良等患者風險更大;(2)在分期手術條件下，植骨后未經內固定，需要較長臥床制動等待植骨融合后方能進行后路矯形，而長期臥床等既對患者的全身狀況不利，并且臥床并不能真正達到穩(wěn)定脊柱局部的效果，導致脊柱后凸畸形常會加重或后凸矯正角度喪失。前路手術后如果使用內固定，無論Ⅰ期或分期手術，將會影響后路矯形手術;(3)累及上胸椎的病變，不僅前路手術困難，而且病灶清除后難以保證植骨的穩(wěn)定，多需長期臥床制動后二期手術，增加了患者的痛苦及術后感染等并發(fā)癥的機會。

采用Ⅰ期后路病灶清除椎管減壓椎間植骨內固定術治療老年TST應嚴格掌握手術適應證:(1)穩(wěn)定性或非穩(wěn)定性老年TST合并輕、中度后突或側后突畸形，單純前路手術不能達到良好矯形或矯形困難者;(2)患者已經前路1次或多次手術，再次手術困難或難以進行手術，同時合并較嚴重脊柱畸形需要矯形者;(3)術前明確病損區(qū)經病灶清除后不需要長節(jié)段大塊植骨以恢復前中柱高度者;(4)老年TST合并后突或側后突畸形，椎旁膿腫仍局限于病損區(qū)而未向遠處流注或合并背部、椎旁附近竇道者。

采用I期后路病灶清除、椎管減壓、植骨內固定術治療老年TST并后凸畸形對技術要求較高，且風險大，除掌握嚴格的手術適應證外，既要盡可能清除病灶，又要使脊髓減壓和矯正畸形。在手術前必須詳細制定對病椎破壞情況、植骨方法、矯形效果與可能采取的矯形技術計劃。依照患者個體情況選擇較為適宜的術式。

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