趙貴蘭，王國艷，張海雯（勝利石油管理局濱海醫(yī)院內(nèi)科，山東 東營 257237）

急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）是內(nèi)科急危重癥，治療關鍵在于盡早、充分地實現(xiàn)再灌注治療，包括溶栓治療、急診經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）。基層醫(yī)院因條件限制無法開展PCI治療，溶栓治療具有快速、簡便、經(jīng)濟、易操作的特點，是再灌注治療的重要方法[1]。瑞替普酶（reteplase，rPA）具有溶栓作用強、再通率高、起效迅速、不良反應輕微的特點，是治療AMI安全、有效的第三代溶栓藥物[2]。我院在2012年2月– 2013年8月期間，共收治瑞替普酶溶栓治療急性ST段抬高型心肌梗死患者25例，取得良好的臨床效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2012年2月– 2013年8月收治的25例急性ST段抬高型心肌梗死患者，均符合AMI診斷標準[3]，且滿足以下入選標準：1）胸痛持續(xù)達30 min以上，含服硝酸甘油不緩解；2）心電圖兩個以上相鄰導聯(lián)ST段在肢體導聯(lián)抬高≥ 0.1 mv，在胸導聯(lián)抬高≥0.2 mv；3）發(fā)病時間在6 h以內(nèi)，若患者發(fā)病在6 ～ 12 h，心電圖ST段抬高仍然明顯，伴或不伴嚴重胸痛；4）無溶栓禁忌證；5）患者、家屬簽署知情同意書。病例排除標準：1）既往有出血性腦卒中，1年內(nèi)發(fā)生過缺血性腦卒中或腦血管事件，顱內(nèi)腫瘤；2）4周內(nèi)的活動性內(nèi)臟出血、外傷、心肺復蘇術(shù)、外科大手術(shù)、不能壓迫部位的大血管穿刺；3）可疑主動脈夾層；4）嚴重且未控制的高血壓（＞ 180/110 mm Hg，1 mm Hg =0.133 kPa）；5）嚴重的肝腎功能障礙。其中，男性18例，女性7例，年齡46 ～ 68歲，體質(zhì)量54 ～ 83 kg。梗死部位：前壁14例、前壁+高側(cè)壁2例、前間壁1例、下壁5例、下壁+右室2例、下壁+廣泛前壁1例。發(fā)病至溶栓時間：2 h以內(nèi)15例，2 ～ 6 h 9例，6 ～ 12 h 1例。合并疾病：高血壓14例，糖尿病5例，高脂血癥8例。既往有心肌梗死2例。

1.2 溶栓治療方法

溶栓前查18導聯(lián)心電圖、血常規(guī)、尿常規(guī)、血凝四項、心肌酶、血生化等，血壓控制在180/110 mm Hg以下，給予絕對臥床休息、鎮(zhèn)靜、止痛、吸氧、心電監(jiān)護，即刻嚼服阿司匹林300 mg、硫酸氫氯吡格雷300 mg、皮下注射低分子肝素鈣5000 IU，靜脈通道建立后給予瑞替普酶（瑞通立，山東阿華生物藥業(yè)有限公司，批號不詳）18 mg緩慢推注2 min 以上，半小時后重復給予一次。溶栓后12 h給予低分子肝素鈣5000 IU，q 12 h，連續(xù)7 d，以后給予阿司匹林100 mg·d-1，氯吡格雷75 mg·d-1。根據(jù)患者病情，同時給予他汀類藥物、β-受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑、硝酸酯類藥物、質(zhì)子泵抑制劑等。

1.3 觀察指標

溶栓開始后3 h內(nèi)每30分鐘復查一次心電圖，發(fā)病4 ～ 6 h起每2小時復查心肌酶至發(fā)病20 h，觀察胸痛緩解程度及時間，再灌注心律失常出現(xiàn)時間，觀察皮膚、黏膜、咳痰、尿內(nèi)有無出血癥狀，并發(fā)癥及轉(zhuǎn)歸。

1.4 溶栓再通間接指征

①2 h內(nèi)胸痛迅速緩解；②抬高的ST段于2 h內(nèi)回落達50%；③2 h內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常；④血清CK-MB酶峰值提前出現(xiàn)在發(fā)病14 h內(nèi)。具備上述4項中2項或以上者考慮再通，①③兩項組合不能被判定為再通。

2 結(jié)果

2.1 溶栓后的臨床血管再通情況

具體見表1。

表1 25例患者溶栓結(jié)果Tab 1 The thrombolytic result of 25 cases of patients

發(fā)病2 h內(nèi)溶栓再通率100%（15/15），2 ～ 6 h內(nèi)再通率88.9%（8/9），6 ～ 12 h內(nèi)再通率0（0/1）。溶栓未成功者：1例為男性，48歲，體質(zhì)量72 kg，既往有高脂血癥，廣泛前壁心梗，發(fā)病11 h，仍有胸痛，ST段持續(xù)抬高；1例為女性，56歲，體質(zhì)量56 kg，既往有高血壓病，廣泛前壁心梗，發(fā)病6 h，仍胸痛，心電圖出現(xiàn)Q波。

2.2 不良反應

12例發(fā)生心律失常，4例為一過性房性早搏，7例為頻發(fā)室性早搏，未用藥物癥狀自行消失，1例為陣發(fā)性室性心動過速，給予利多卡因50 mg靜推后糾正，無嚴重心律失常。牙齦出血4例，未特殊治療，癥狀自行消失；咯血1例，停用阿司匹林、低分子肝素鈣，3 d后咯血癥狀消失；無腦出血及重要臟器出血。無死亡病例。

3 討論

AMI的治療原則是盡快恢復心肌的血液灌注，預防和控制并發(fā)癥，改善預后[4]。主要方法為急診PCI和藥物溶栓。指南指出不具備急診PCI條件且不能在90 min內(nèi)完成轉(zhuǎn)運醫(yī)院的患者，應立刻給予溶栓治療[3]。臨床常用的溶栓藥物為尿激酶和阿替普酶，瑞替普酶占一少部分。研究[3]顯示，尿激酶90 min冠狀動脈造影證實血管開通率為72.6%，學者展開了對阿替普酶90 min 50 mg的給藥方法（8 mg靜脈推注，隨后42 mg靜脈滴注）與尿激酶（150萬單位）30 min給藥直接對照的小樣本研究，結(jié)果顯示阿替普酶組的再通率明顯較高，但其TIMI（thrombolysis in myocardial infarction）血流達到Ⅲ級的比例僅有48%。彭麗華[5]報道瑞替普酶治療ST段抬高型心肌梗死療效與安全性優(yōu)于尿激酶（2 h的血管再通率分別為86.96%和73.8%）；楊紅梅等[6]報道瑞替普酶治療AMI血管再通率高于阿替普酶（2 h的血管再通率分別為86.7%和72.6%），且再通時間較阿替普酶提前30 min，90 min冠脈造影顯示梗死相關血管再通的比例分別為87.50%和69.05%，不良事件發(fā)生率無差異。瑞替普酶作為第三代溶栓藥物，具有較強的纖維蛋白選擇性溶栓作用，半衰期長（11 ～ 16 min）等特點，可間隔30 min兩次靜脈注射給藥，價格為阿替普酶的一半。

本實驗組患者的血管總再通率為92%，溶栓時間越早，血管再通率越高；2例溶栓未成功。本組無嚴重出血現(xiàn)象，1例肺出血者在停用抗凝及阿司匹林后，出血癥狀消失，未使用魚精蛋白、輸血等治療，無死亡病例。瑞替普酶治療AMI血管再通率高、不良反應少，在不具備介入治療條件的基層醫(yī)院值得臨床推廣。