李國(guó)淼姜明敏張寧賀丹王佳帥趙娟

(1.沈陽(yáng)軍區(qū)興城療養(yǎng)院溫泉療養(yǎng)區(qū)療養(yǎng)八科，125105；2.遼寧省興城市人民醫(yī)院循環(huán)內(nèi)科，125105)

高血壓、高血脂均是心血管疾病的危險(xiǎn)因素，動(dòng)脈粥樣硬化及冠心病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)可因兩者的合并存在大大增加[1]。目前認(rèn)為，血管內(nèi)皮不僅是心血管系統(tǒng)的重要組成部分，而且具有其獨(dú)特的生理功能，其功能失調(diào)主要表現(xiàn)為內(nèi)皮粘附性增高以及內(nèi)皮依賴性舒張功能受損等，往往是動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)病的始動(dòng)環(huán)節(jié)，內(nèi)皮功能的恢復(fù)及改善有助于心血管系統(tǒng)疾病的預(yù)防及治療[2]。阿托伐他汀是心血管系統(tǒng)常用藥，不僅可以改善體內(nèi)脂類代謝紊亂，而且具有保護(hù)心肌、抗炎抗氧化等功能[3]。本研究采用阿托伐他汀對(duì)高血壓合并高血脂患者進(jìn)行治療，觀察其臨床療效以及對(duì)內(nèi)皮功能的改善情況，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2010-04—2012-04在本院療養(yǎng)的高血壓合并高血脂患者96例，患者高血壓均根據(jù)中國(guó)高血壓治療指南及分類標(biāo)準(zhǔn)(2005年)：收縮壓≥140 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，和/或舒張壓≥90 mmHg，在不同時(shí)間兩次以上測(cè)量均符合上述標(biāo)準(zhǔn)；血脂異常標(biāo)準(zhǔn)參考全國(guó)血脂異常防治對(duì)策專題制定標(biāo)準(zhǔn)(1997年)：三酰甘油(TG)＞1.70 mmol/L為三酰甘油血癥，膽固醇(TC)＞5.27 mmol/L為高膽固醇血癥。將患者隨機(jī)平均分為兩組，對(duì)照組與治療組，每組分別48例，對(duì)照組男性27例，女性21例，平均年齡(55.29±7.02)歲，高血壓1級(jí)25例，2級(jí)14例，3級(jí)9例；治療組男性28例，女性20例，平均年齡(57.31±6.44)歲，高血壓1級(jí)27例，2級(jí)12例，3級(jí)9例，兩組患者在平均年齡、性別組成與高血壓分級(jí)等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①診斷為繼發(fā)性高血壓。②伴發(fā)肝臟、腎臟等重要臟器功能障礙或糖尿病等嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病。③對(duì)他汀類藥物過(guò)敏。④研究前3個(gè)月內(nèi)曾服用過(guò)他汀類藥物。⑤因嚴(yán)重精神障礙等原因無(wú)法配合本次研究者。

1.2 治療方法 所有患者均給予控制飲食、改善生活習(xí)慣等一般治療，同時(shí)給予馬來(lái)酸左旋氨氯地平片(玄寧，石家莊歐意藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20030690)5 mg，口服，1次/d進(jìn)行治療；對(duì)于治療組患者，加用阿托伐他汀鈣(立普妥，美國(guó)輝瑞公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：J20070061)10 mg，口服，1次/d進(jìn)行治療，共持續(xù)治療2個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 血壓 采用校準(zhǔn)的袖帶水銀柱式血壓計(jì)每日測(cè)量患者血壓2次，記錄收縮壓(SBP)及舒張壓(DBP)。

1.3.2 血脂 在治療前及治療結(jié)束后于患者空腹?fàn)顟B(tài)下采集靜脈血，靜置、離心后分離血清，采用酶偶聯(lián)比色法對(duì)TG及TC進(jìn)行檢測(cè)，采用遮蔽法對(duì)高密度脂蛋白(HDL)及低密度脂蛋白 (LDL)進(jìn)行測(cè)定；采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)對(duì)血清內(nèi)皮素(ET)水平進(jìn)行檢測(cè)，所有檢測(cè)步驟均嚴(yán)格按照試劑盒說(shuō)明書進(jìn)行。

1.3.3 血管內(nèi)皮功能 彩色多普勒血管內(nèi)皮功能測(cè)定，囑患者取仰臥位，掌心向上，選擇肘上約10 cm處為測(cè)量位點(diǎn)，采用SIEMENS Acuson×300 PE彩色多普勒超聲診斷系統(tǒng)(SIEMENS公司，德國(guó))及7 MHz線陣探頭，取縱切面顯示動(dòng)脈前后壁內(nèi)膜，調(diào)整至對(duì)管腔分界能夠滿意識(shí)別為止。受試者休息10 min，在靜息狀態(tài)下測(cè)得其肱動(dòng)脈內(nèi)徑D0；將位于肱動(dòng)脈遠(yuǎn)端的血壓計(jì)袖帶充氣加壓至300 mmHg，持續(xù)4 min開始減壓，90 s時(shí)測(cè)定的肱動(dòng)脈內(nèi)徑為D1；囑患者休息10 min，給予硝酸甘油0.5 mg舌下含服，5 min時(shí)測(cè)定的肱動(dòng)脈內(nèi)徑為D2。設(shè)D0為基礎(chǔ)值，(D1－D0)/D1為反應(yīng)性充血值，(D2－D0)/D1為血管舒張值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 本次研究所得數(shù)據(jù)均錄入SPSS 20.0軟件中進(jìn)行分析處理，計(jì)量資料采用(均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差)表示，差異采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用百分比表示，差異采用卡方檢驗(yàn)，均以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療后患者血壓變化 治療2個(gè)月后，所有患者SBP及DBP均顯著降低，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；與對(duì)照組相比，治療組患者SBP及DBP下降幅度更為顯著(P＜0.05，表1)。

2.2 治療后患者血脂變化 治療2個(gè)月后，治療組患者TC、TG及LDL水平均顯著降低(P＜0.05)，而對(duì)照組治療前后變化不明顯(P＞0.05)，且治療組較對(duì)照組降低更為明顯(P＜0.05)；患者治療前后及治療組與對(duì)照組間HDL水平則無(wú)顯著差異(P＞0.05，表2)。

2.3 治療前后患者內(nèi)皮功能變化 兩組與治療前相比內(nèi)皮素水平降低明顯，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。治療組與對(duì)照組相比，基礎(chǔ)值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；治療組反應(yīng)性充血值較治療前及對(duì)照組均顯著降低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；舌下含服硝酸甘油后，治療組血管舒張值較對(duì)照組及治療前均無(wú)顯著變化(P＞0.05，表3)。

表1 患者治療前后血壓變化情況

表2 患者治療前后血脂變化情況

表3 患者治療前后血管內(nèi)皮功能變化情況

3 討論

原發(fā)性高血壓是心血管系統(tǒng)常見病，雖廣泛研究，但是病因尚未明確，可能與遺傳、肥胖、年齡及精神因素等有關(guān)，在這些因素的作用下，大腦皮質(zhì)下中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能異常，導(dǎo)致交感與副交感神經(jīng)失平衡，交感神經(jīng)末梢釋放過(guò)多的兒茶酚胺，導(dǎo)致小血管收縮，誘發(fā)高血壓[4-5]。高血壓患者，往往同時(shí)存在多種代謝紊亂，常見合并體內(nèi)脂代謝異常，以TC、TG以及LDL等水平升高最為常見。高血壓合并血脂異常的患者屬于心血管系統(tǒng)疾病的高危以及極高危者，可通過(guò)血管內(nèi)皮的受損而發(fā)病[5]。血液中水平升高的膽固醇等可干擾血管內(nèi)皮對(duì)一氧化氮的合成作用，從而影響內(nèi)皮依賴性的血管舒張功能，血液中升高的TG則可導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化的保護(hù)因子HDL水平降低，促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)展[6]。

氨氯地平屬于鈣離子通道拮抗劑(CCB)，可通過(guò)降低進(jìn)入平滑肌細(xì)胞的鈣離子內(nèi)流而降低血管平滑肌張力，擴(kuò)張血管，降低外周血管阻力從而達(dá)到降低血壓的目的[7]。本研究發(fā)現(xiàn)，使用左旋氨氯地平治療原發(fā)性高血壓患者后，患者SBP及DBP均較治療前顯著降低，與既往研究結(jié)果類似。

阿托伐他汀近年來(lái)在臨床上的應(yīng)用愈發(fā)廣泛，是一種新型3-羥基-3-甲基戊二酰輔酶A(HMC-CoA)還原酶選擇性競(jìng)爭(zhēng)抑制劑，具有較強(qiáng)的降低LDL的藥效，對(duì)降低TC、TG亦有一定的作用[8]。研究發(fā)現(xiàn)，阿托伐他汀不僅可以降低血脂，而且可以通過(guò)直接或間接的作用對(duì)血管內(nèi)皮產(chǎn)生影響。阿托伐他汀可通過(guò)直接激活一氧化氮合酶、上調(diào)一氧化氮合酶mRNA以及提高一氧化氮合酶基因轉(zhuǎn)錄活性等機(jī)制，使內(nèi)皮細(xì)胞一氧化氮合成量增高，釋放后使血管產(chǎn)生擴(kuò)張效應(yīng)。研究還發(fā)現(xiàn)，阿托伐他汀通過(guò)抑制mRNA的表達(dá)，能夠明顯降低主動(dòng)脈內(nèi)皮細(xì)胞對(duì)內(nèi)皮素(ET)及其前體物質(zhì)pro-ET的合成量[9]。此外，阿托伐他汀還能夠通過(guò)抑制血管平滑肌細(xì)胞(SMC)DNA的合成而對(duì)SMC的遷移及增殖產(chǎn)生抑制作用，從而降低動(dòng)脈粥樣斑塊形成的概率，最后，阿托伐他汀在體內(nèi)還可促進(jìn)已經(jīng)形成的動(dòng)脈粥樣斑塊的穩(wěn)定性，同時(shí)通過(guò)降低C-反應(yīng)蛋白等水平、減少斑塊內(nèi)膜中的巨噬細(xì)胞等機(jī)制發(fā)揮其抗炎活性。本研究發(fā)現(xiàn)，合用阿托伐他汀后，不僅表現(xiàn)出降低TC、TG以及LDL等調(diào)脂活性，而且治療后患者SBP及DBP降低較對(duì)照組更為明顯，同時(shí)患者血清中ET水平顯著降低，說(shuō)明阿托伐他汀可顯著改善血管的舒張功能，使血壓降低更加明顯。

本研究采用無(wú)創(chuàng)性多普勒超聲技術(shù)檢測(cè)不同狀態(tài)肱動(dòng)脈血管內(nèi)徑的變化，以反映血管內(nèi)皮的功能。原理在于當(dāng)血管發(fā)生反應(yīng)性充血時(shí)，血液通過(guò)時(shí)增高的剪切應(yīng)力可刺激內(nèi)皮細(xì)胞釋放一氧化氮以擴(kuò)張血管，導(dǎo)致血管管徑增加，反映了內(nèi)皮依賴性舒張功能，舌下含服硝酸甘油導(dǎo)致的血管管徑增加，反映了非內(nèi)皮依賴性舒張功能[10-11]。本研究發(fā)現(xiàn)，在使用阿托伐他汀治療后，反映內(nèi)皮依賴性舒張功能的反應(yīng)性充血值顯著降低，說(shuō)明阿托伐他汀對(duì)內(nèi)皮依賴性舒張功能有明顯的改善作用。

綜上所述，阿托伐他汀不但可以協(xié)同CCB等降血壓藥物產(chǎn)生良好的臨床療效，而且可降低血脂，改善高血壓合并高血脂患者血管內(nèi)皮功能，用于具有該危險(xiǎn)因素患者的臨床治療具有重要的意義。

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