袁前超（河南省三門峽市中心醫(yī)院，河南科技大學附屬醫(yī)院胸外科，河南 三門峽 472000）

2011年1月～2013年1月食管癌手術中行頸部吻合的患者114例，排除術后病理切緣陽性者2例，對剩余112例進行回顧性分析。選擇圍手術期死亡率、術后吻合口瘺、吻合口狹窄、傷口出血、傷口感染及術后病死率作為指標，比較手工及機械吻合術后并發(fā)癥的發(fā)現(xiàn)情況，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：112例中，手工吻合46例，其中：男27例，女19例；年齡43～84歲，中位年齡65歲；病變長度2～6 cm，平均（4.16±1.00）cm。上段8例，中段26例，下段12例。機械吻合66例，其中：男34例，女32例；年齡52～78歲，中位年齡63歲；病變長度2～7 cm，平均（4.20±1.19）cm。上段13例，中段33例，下段20例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手術操作：所有手術均為同一手術組完成。手工吻合先行后壁胃漿膜層和食管后壁縫合3針，然后用3-0可吸收華麗康線連續(xù)或間斷全層縫合吻合口前后壁，邊距控制在5 mm左右，針距約3 mm，吻合口周圍包埋；機械吻合應用常州華森21 mm吻合器，在食管預定吻合部位做全層荷包縫合，然后將吻合器釘氈頭置入食管并收緊荷包縫線，從胃頂端另開口置入吻合器操作桿在胃側壁和食管完成吻合，如發(fā)現(xiàn)吻合口光滑平整，均不予包埋，否則吻合口加固2～3針，閉合置吻合器的胃壁開口。頸部常規(guī)留置引流條，僅行皮膚間斷縫合。

1.3 統(tǒng)計方式：術后病死率為術后1個月內死亡的患者；頸部傷口瘺術后以服用亞甲藍后頸部傷口藍染者計入；吻合口狹窄以胃鏡復查結果為準，以周徑小于8 mm者計入；傷口感染為發(fā)現(xiàn)傷口有明顯炎性反應，口服美蘭傷口無藍染。

1.4 統(tǒng)計學方法：使用SPSS 13.0對各項資料進行統(tǒng)計、分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

手工和機械吻合兩種術式術后并發(fā)癥情況見表1。

3 討論

由于食管癌多灶性起源及易沿黏膜下淋巴管轉移的特點，為提高手術的根治性和預防術后復發(fā)，對食管癌多主張全胸段食管癌切除食管胃頸部[1]。另外，如出現(xiàn)吻合口瘺，多不致引起胸內吻合口瘺時患者的嚴重反應，處理起來相對簡單。目前，隨著醫(yī)療技術的改進，頸部吻合出現(xiàn)兩種術式，傳統(tǒng)的手工吻合和機械吻合，目前尚未形成一致意見，臨床中采用哪種吻合方式取決于術者的認識及個人習慣。機械吻合有操作相對簡單、省時、吻合口瘺發(fā)生率低的優(yōu)點，正逐漸為大多數胸外科工作者所接受[2-3]。然而，對頸部吻合，由于解剖位置高，操作空間狹小等原因，其優(yōu)勢并沒有胸內吻合那樣明顯。

表1 手工和機械吻合兩種術式術后并發(fā)癥情況[例（%）]

本研究中機械吻合術后頸部瘺發(fā)生率高于手工吻合，雖然差異無統(tǒng)計學意義，至少其并沒有出現(xiàn)文獻報道中的優(yōu)勢[4]。機械吻合頸部瘺中，胃鏡復查發(fā)現(xiàn)，吻合口瘺3例，胃殘端瘺1例，胃壁局部壞死2例，為胃底頂端置吻合器處，折疊在吻合口下，拆開傷口后發(fā)現(xiàn)有灰白色壞死組織，患者咳嗽時有胃液溢出。由胃壁壞死所造成的頸部瘺其住院時間和愈合時間明顯長于吻合口瘺的時間，愈合時間均在2個月以上。早在1995年孫玉鄂通過對1605例食管外科的機械吻合中發(fā)現(xiàn)，機械吻合可有效地減少胸內吻合口瘺的發(fā)生率，但頸部吻合中吻合口瘺發(fā)生率仍偏高，同時也發(fā)現(xiàn)吻合口附近的胃壁壞死的現(xiàn)象[5]。出現(xiàn)上述結果的原因可能為：①頸部吻合需要游離的胃較長，末端血運差，相對于手工吻合，機械吻合需要更長的胃留作置吻合器用，長出約4～5 cm，進一步影響血運，可能增加吻合口張力，而文獻報道影響吻合口愈合主要原因即吻合口的張力和血運情況[6]。②和手工吻合比較，機械吻合的胃較手術吻合多一個傷口，即置吻合器開口，不但影響吻合口血運，而且多一個頸部瘺的發(fā)生的機會。③機械吻合時，最遠端的胃底在吻合后如留置過多則成盲袋狀，和主體胃成銳角，進一步影響血運，加上頸部空間小，縫合頸部傷口后因壓迫而加重這種銳角并形成折疊，導致胃壁壞死，導致頸部瘺的發(fā)生。④由于頸部食管殘端有限，如發(fā)生機械故障或食管肌肉層撕裂，再切除的余地小，多為修補后繼續(xù)吻合，造成發(fā)生術后吻合口瘺的隱患。

本研究結果發(fā)現(xiàn)機械吻合和手工吻合術后食管狹窄兩者之間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），國內外文獻報道不一[7-8]。造成此種差異的結果可能有以下原因：①國內外吻合方法不盡一致，所用吻合器、縫合線及吻合方法不一致[9]。②患者體質不一樣，部分患者可能為瘢痕體質，造成術后吻合口狹窄。③有人機械吻合后常規(guī)在吻合口周圍包埋，可能影響術后吻合口狹窄的發(fā)生。

手工吻合感染發(fā)生率比機械吻合高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），可能原因有：①手工吻合麻煩，操作時間長，增加傷口感染的機會。②手工吻合時針距及線距無機械吻合均勻，術后可能存在吻合口小瘺，造成的頸部感染。有3例被診斷為頸部感染患者，胃鏡復查雖未發(fā)現(xiàn)明顯吻合口瘺，但吻合口處有部分灰白色物附著或局部充血，不同于正常的吻合口光整等表現(xiàn)。但頸部感染相對容易處理，一般情況下2周左右多能愈合。

頸部吻合口出血，機械吻合3例，而手工吻合1例，考慮原因為：①小血管切割后回縮出血。②殘端小血管未被壓縮而出血。③吻合口血管損傷出血。無論哪種原因，由于機械吻合缺乏手工吻合時可直視吻合斷面，不能及時處理，是機械吻合口相對較手工吻合容易出現(xiàn)術后出血的原因。

總之，對頸部吻合，不能一味為追求省時、簡單而采用機械吻合，而應根據術中情況采用更合理的吻合方式，最大限度減少術后并發(fā)癥的發(fā)生，因此，機械吻合并不能完全代替手工吻合，手工吻合在某些情況下仍然是我們應選擇的術式，也是胸外科工作者應掌握的基本技能。

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