袁前超（河南省三門峽市中心醫(yī)院，河南科技大學(xué)附屬醫(yī)院胸外科，河南 三門峽 472000）

2011年1月～2013年1月食管癌手術(shù)中行頸部吻合的患者114例，排除術(shù)后病理切緣陽性者2例，對剩余112例進(jìn)行回顧性分析。選擇圍手術(shù)期死亡率、術(shù)后吻合口瘺、吻合口狹窄、傷口出血、傷口感染及術(shù)后病死率作為指標(biāo)，比較手工及機(jī)械吻合術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)現(xiàn)情況，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：112例中，手工吻合46例，其中：男27例，女19例；年齡43～84歲，中位年齡65歲；病變長度2～6 cm，平均（4.16±1.00）cm。上段8例，中段26例，下段12例。機(jī)械吻合66例，其中：男34例，女32例；年齡52～78歲，中位年齡63歲；病變長度2～7 cm，平均（4.20±1.19）cm。上段13例，中段33例，下段20例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手術(shù)操作：所有手術(shù)均為同一手術(shù)組完成。手工吻合先行后壁胃漿膜層和食管后壁縫合3針，然后用3-0可吸收華麗康線連續(xù)或間斷全層縫合吻合口前后壁，邊距控制在5 mm左右，針距約3 mm，吻合口周圍包埋；機(jī)械吻合應(yīng)用常州華森21 mm吻合器，在食管預(yù)定吻合部位做全層荷包縫合，然后將吻合器釘氈頭置入食管并收緊荷包縫線，從胃頂端另開口置入吻合器操作桿在胃側(cè)壁和食管完成吻合，如發(fā)現(xiàn)吻合口光滑平整，均不予包埋，否則吻合口加固2～3針，閉合置吻合器的胃壁開口。頸部常規(guī)留置引流條，僅行皮膚間斷縫合。

1.3 統(tǒng)計(jì)方式：術(shù)后病死率為術(shù)后1個(gè)月內(nèi)死亡的患者；頸部傷口瘺術(shù)后以服用亞甲藍(lán)后頸部傷口藍(lán)染者計(jì)入；吻合口狹窄以胃鏡復(fù)查結(jié)果為準(zhǔn)，以周徑小于8 mm者計(jì)入；傷口感染為發(fā)現(xiàn)傷口有明顯炎性反應(yīng)，口服美蘭傷口無藍(lán)染。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：使用SPSS 13.0對各項(xiàng)資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

手工和機(jī)械吻合兩種術(shù)式術(shù)后并發(fā)癥情況見表1。

3 討論

由于食管癌多灶性起源及易沿黏膜下淋巴管轉(zhuǎn)移的特點(diǎn)，為提高手術(shù)的根治性和預(yù)防術(shù)后復(fù)發(fā)，對食管癌多主張全胸段食管癌切除食管胃頸部[1]。另外，如出現(xiàn)吻合口瘺，多不致引起胸內(nèi)吻合口瘺時(shí)患者的嚴(yán)重反應(yīng)，處理起來相對簡單。目前，隨著醫(yī)療技術(shù)的改進(jìn)，頸部吻合出現(xiàn)兩種術(shù)式，傳統(tǒng)的手工吻合和機(jī)械吻合，目前尚未形成一致意見，臨床中采用哪種吻合方式取決于術(shù)者的認(rèn)識(shí)及個(gè)人習(xí)慣。機(jī)械吻合有操作相對簡單、省時(shí)、吻合口瘺發(fā)生率低的優(yōu)點(diǎn)，正逐漸為大多數(shù)胸外科工作者所接受[2-3]。然而，對頸部吻合，由于解剖位置高，操作空間狹小等原因，其優(yōu)勢并沒有胸內(nèi)吻合那樣明顯。

表1 手工和機(jī)械吻合兩種術(shù)式術(shù)后并發(fā)癥情況[例（%）]

本研究中機(jī)械吻合術(shù)后頸部瘺發(fā)生率高于手工吻合，雖然差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，至少其并沒有出現(xiàn)文獻(xiàn)報(bào)道中的優(yōu)勢[4]。機(jī)械吻合頸部瘺中，胃鏡復(fù)查發(fā)現(xiàn)，吻合口瘺3例，胃殘端瘺1例，胃壁局部壞死2例，為胃底頂端置吻合器處，折疊在吻合口下，拆開傷口后發(fā)現(xiàn)有灰白色壞死組織，患者咳嗽時(shí)有胃液溢出。由胃壁壞死所造成的頸部瘺其住院時(shí)間和愈合時(shí)間明顯長于吻合口瘺的時(shí)間，愈合時(shí)間均在2個(gè)月以上。早在1995年孫玉鄂通過對1605例食管外科的機(jī)械吻合中發(fā)現(xiàn)，機(jī)械吻合可有效地減少胸內(nèi)吻合口瘺的發(fā)生率，但頸部吻合中吻合口瘺發(fā)生率仍偏高，同時(shí)也發(fā)現(xiàn)吻合口附近的胃壁壞死的現(xiàn)象[5]。出現(xiàn)上述結(jié)果的原因可能為：①頸部吻合需要游離的胃較長，末端血運(yùn)差，相對于手工吻合，機(jī)械吻合需要更長的胃留作置吻合器用，長出約4～5 cm，進(jìn)一步影響血運(yùn)，可能增加吻合口張力，而文獻(xiàn)報(bào)道影響吻合口愈合主要原因即吻合口的張力和血運(yùn)情況[6]。②和手工吻合比較，機(jī)械吻合的胃較手術(shù)吻合多一個(gè)傷口，即置吻合器開口，不但影響吻合口血運(yùn)，而且多一個(gè)頸部瘺的發(fā)生的機(jī)會(huì)。③機(jī)械吻合時(shí)，最遠(yuǎn)端的胃底在吻合后如留置過多則成盲袋狀，和主體胃成銳角，進(jìn)一步影響血運(yùn)，加上頸部空間小，縫合頸部傷口后因壓迫而加重這種銳角并形成折疊，導(dǎo)致胃壁壞死，導(dǎo)致頸部瘺的發(fā)生。④由于頸部食管殘端有限，如發(fā)生機(jī)械故障或食管肌肉層撕裂，再切除的余地小，多為修補(bǔ)后繼續(xù)吻合，造成發(fā)生術(shù)后吻合口瘺的隱患。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)機(jī)械吻合和手工吻合術(shù)后食管狹窄兩者之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），國內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道不一[7-8]。造成此種差異的結(jié)果可能有以下原因：①國內(nèi)外吻合方法不盡一致，所用吻合器、縫合線及吻合方法不一致[9]。②患者體質(zhì)不一樣，部分患者可能為瘢痕體質(zhì)，造成術(shù)后吻合口狹窄。③有人機(jī)械吻合后常規(guī)在吻合口周圍包埋，可能影響術(shù)后吻合口狹窄的發(fā)生。

手工吻合感染發(fā)生率比機(jī)械吻合高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），可能原因有：①手工吻合麻煩，操作時(shí)間長，增加傷口感染的機(jī)會(huì)。②手工吻合時(shí)針距及線距無機(jī)械吻合均勻，術(shù)后可能存在吻合口小瘺，造成的頸部感染。有3例被診斷為頸部感染患者，胃鏡復(fù)查雖未發(fā)現(xiàn)明顯吻合口瘺，但吻合口處有部分灰白色物附著或局部充血，不同于正常的吻合口光整等表現(xiàn)。但頸部感染相對容易處理，一般情況下2周左右多能愈合。

頸部吻合口出血，機(jī)械吻合3例，而手工吻合1例，考慮原因?yàn)椋孩傩⊙芮懈詈蠡乜s出血。②殘端小血管未被壓縮而出血。③吻合口血管損傷出血。無論哪種原因，由于機(jī)械吻合缺乏手工吻合時(shí)可直視吻合斷面，不能及時(shí)處理，是機(jī)械吻合口相對較手工吻合容易出現(xiàn)術(shù)后出血的原因。

總之，對頸部吻合，不能一味為追求省時(shí)、簡單而采用機(jī)械吻合，而應(yīng)根據(jù)術(shù)中情況采用更合理的吻合方式，最大限度減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，因此，機(jī)械吻合并不能完全代替手工吻合，手工吻合在某些情況下仍然是我們應(yīng)選擇的術(shù)式，也是胸外科工作者應(yīng)掌握的基本技能。

[1] 邵令方.食管癌外科治療需要商榷的幾個(gè)問題[J].中華胃腸外科雜志,2001,4(3)：143.

[2] 張志庸,李單青,崔玉尚,等.食管、賁門癌切除器械吻合術(shù)519例[J].中華胸心血管外科臨床雜志,2001,8(3)：197.

[3] 閆 明,陳宇航,劉先本,等.管狀吻合器在食管癌頸部吻合中的改進(jìn)劑應(yīng)用體會(huì)[J].癌癥,2009,28(7)：768.

[4] 張彥峰.管狀吻合與手工吻合在食管癌手術(shù)中的應(yīng)用對比[J].吉林醫(yī)學(xué),2013,34(23)：4675.

[5] 孫玉鶚,于長海,戴為民.機(jī)械吻合在食管外科中的應(yīng)用[J].中華胸心血管外科雜志,1996,12(1)：20.

[6] 鄭海波,李學(xué)明,吳智勇.食管賁門癌術(shù)后胸內(nèi)吻合口瘺40例分析[J].癌癥,1999,18(1)：50.

[7] Gagner M.Experence of 15 years using the 25-mm flexed end to end anastomosis anvil for safe transoral passage during intracorporeal circular-stapling gastrojejunostomy,esophagogas trostomy,and esophagojejunostomy[J].Surg Endosc,2011,25(4)：1339.

[8] 黃 韜,洪文娟,張 璟,等.半機(jī)械吻合與手工吻合對食管癌術(shù)后頸部吻合口狹窄的影響[J].中國癌癥雜志,2012,22(12)：921.

[9] 劉 陽,孫玉鄂,周乃康.兩種國產(chǎn)吻合器在食管、賁門癌手術(shù)中的應(yīng)用[J].中華胸心血管外科臨床雜志,2000,11(3)：209.