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        食管癌手術(shù)頸部吻合中機(jī)械及手工兩種術(shù)式術(shù)后并發(fā)癥的對比分析

        2014-12-02 03:17:30袁前超河南省三門峽市中心醫(yī)院河南科技大學(xué)附屬醫(yī)院胸外科河南三門峽472000
        吉林醫(yī)學(xué) 2014年32期
        關(guān)鍵詞:吻合器術(shù)式手工

        袁前超(河南省三門峽市中心醫(yī)院,河南科技大學(xué)附屬醫(yī)院胸外科,河南 三門峽 472000)

        2011年1月~2013年1月食管癌手術(shù)中行頸部吻合的患者114例,排除術(shù)后病理切緣陽性者2例,對剩余112例進(jìn)行回顧性分析。選擇圍手術(shù)期死亡率、術(shù)后吻合口瘺、吻合口狹窄、傷口出血、傷口感染及術(shù)后病死率作為指標(biāo),比較手工及機(jī)械吻合術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)現(xiàn)情況,現(xiàn)報(bào)告如下。

        1 資料與方法

        1.1 一般資料:112例中,手工吻合46例,其中:男27例,女19例;年齡43~84歲,中位年齡65歲;病變長度2~6 cm,平均(4.16±1.00)cm。上段8例,中段26例,下段12例。機(jī)械吻合66例,其中:男34例,女32例;年齡52~78歲,中位年齡63歲;病變長度2~7 cm,平均(4.20±1.19)cm。上段13例,中段33例,下段20例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

        1.2 手術(shù)操作:所有手術(shù)均為同一手術(shù)組完成。手工吻合先行后壁胃漿膜層和食管后壁縫合3針,然后用3-0可吸收華麗康線連續(xù)或間斷全層縫合吻合口前后壁,邊距控制在5 mm左右,針距約3 mm,吻合口周圍包埋;機(jī)械吻合應(yīng)用常州華森21 mm吻合器,在食管預(yù)定吻合部位做全層荷包縫合,然后將吻合器釘氈頭置入食管并收緊荷包縫線,從胃頂端另開口置入吻合器操作桿在胃側(cè)壁和食管完成吻合,如發(fā)現(xiàn)吻合口光滑平整,均不予包埋,否則吻合口加固2~3針,閉合置吻合器的胃壁開口。頸部常規(guī)留置引流條,僅行皮膚間斷縫合。

        1.3 統(tǒng)計(jì)方式:術(shù)后病死率為術(shù)后1個(gè)月內(nèi)死亡的患者;頸部傷口瘺術(shù)后以服用亞甲藍(lán)后頸部傷口藍(lán)染者計(jì)入;吻合口狹窄以胃鏡復(fù)查結(jié)果為準(zhǔn),以周徑小于8 mm者計(jì)入;傷口感染為發(fā)現(xiàn)傷口有明顯炎性反應(yīng),口服美蘭傷口無藍(lán)染。

        1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:使用SPSS 13.0對各項(xiàng)資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、分析,以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

        2 結(jié)果

        手工和機(jī)械吻合兩種術(shù)式術(shù)后并發(fā)癥情況見表1。

        3 討論

        由于食管癌多灶性起源及易沿黏膜下淋巴管轉(zhuǎn)移的特點(diǎn),為提高手術(shù)的根治性和預(yù)防術(shù)后復(fù)發(fā),對食管癌多主張全胸段食管癌切除食管胃頸部[1]。另外,如出現(xiàn)吻合口瘺,多不致引起胸內(nèi)吻合口瘺時(shí)患者的嚴(yán)重反應(yīng),處理起來相對簡單。目前,隨著醫(yī)療技術(shù)的改進(jìn),頸部吻合出現(xiàn)兩種術(shù)式,傳統(tǒng)的手工吻合和機(jī)械吻合,目前尚未形成一致意見,臨床中采用哪種吻合方式取決于術(shù)者的認(rèn)識(shí)及個(gè)人習(xí)慣。機(jī)械吻合有操作相對簡單、省時(shí)、吻合口瘺發(fā)生率低的優(yōu)點(diǎn),正逐漸為大多數(shù)胸外科工作者所接受[2-3]。然而,對頸部吻合,由于解剖位置高,操作空間狹小等原因,其優(yōu)勢并沒有胸內(nèi)吻合那樣明顯。

        表1 手工和機(jī)械吻合兩種術(shù)式術(shù)后并發(fā)癥情況[例(%)]

        本研究中機(jī)械吻合術(shù)后頸部瘺發(fā)生率高于手工吻合,雖然差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,至少其并沒有出現(xiàn)文獻(xiàn)報(bào)道中的優(yōu)勢[4]。機(jī)械吻合頸部瘺中,胃鏡復(fù)查發(fā)現(xiàn),吻合口瘺3例,胃殘端瘺1例,胃壁局部壞死2例,為胃底頂端置吻合器處,折疊在吻合口下,拆開傷口后發(fā)現(xiàn)有灰白色壞死組織,患者咳嗽時(shí)有胃液溢出。由胃壁壞死所造成的頸部瘺其住院時(shí)間和愈合時(shí)間明顯長于吻合口瘺的時(shí)間,愈合時(shí)間均在2個(gè)月以上。早在1995年孫玉鄂通過對1605例食管外科的機(jī)械吻合中發(fā)現(xiàn),機(jī)械吻合可有效地減少胸內(nèi)吻合口瘺的發(fā)生率,但頸部吻合中吻合口瘺發(fā)生率仍偏高,同時(shí)也發(fā)現(xiàn)吻合口附近的胃壁壞死的現(xiàn)象[5]。出現(xiàn)上述結(jié)果的原因可能為:①頸部吻合需要游離的胃較長,末端血運(yùn)差,相對于手工吻合,機(jī)械吻合需要更長的胃留作置吻合器用,長出約4~5 cm,進(jìn)一步影響血運(yùn),可能增加吻合口張力,而文獻(xiàn)報(bào)道影響吻合口愈合主要原因即吻合口的張力和血運(yùn)情況[6]。②和手工吻合比較,機(jī)械吻合的胃較手術(shù)吻合多一個(gè)傷口,即置吻合器開口,不但影響吻合口血運(yùn),而且多一個(gè)頸部瘺的發(fā)生的機(jī)會(huì)。③機(jī)械吻合時(shí),最遠(yuǎn)端的胃底在吻合后如留置過多則成盲袋狀,和主體胃成銳角,進(jìn)一步影響血運(yùn),加上頸部空間小,縫合頸部傷口后因壓迫而加重這種銳角并形成折疊,導(dǎo)致胃壁壞死,導(dǎo)致頸部瘺的發(fā)生。④由于頸部食管殘端有限,如發(fā)生機(jī)械故障或食管肌肉層撕裂,再切除的余地小,多為修補(bǔ)后繼續(xù)吻合,造成發(fā)生術(shù)后吻合口瘺的隱患。

        本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)機(jī)械吻合和手工吻合術(shù)后食管狹窄兩者之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),國內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道不一[7-8]。造成此種差異的結(jié)果可能有以下原因:①國內(nèi)外吻合方法不盡一致,所用吻合器、縫合線及吻合方法不一致[9]。②患者體質(zhì)不一樣,部分患者可能為瘢痕體質(zhì),造成術(shù)后吻合口狹窄。③有人機(jī)械吻合后常規(guī)在吻合口周圍包埋,可能影響術(shù)后吻合口狹窄的發(fā)生。

        手工吻合感染發(fā)生率比機(jī)械吻合高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),可能原因有:①手工吻合麻煩,操作時(shí)間長,增加傷口感染的機(jī)會(huì)。②手工吻合時(shí)針距及線距無機(jī)械吻合均勻,術(shù)后可能存在吻合口小瘺,造成的頸部感染。有3例被診斷為頸部感染患者,胃鏡復(fù)查雖未發(fā)現(xiàn)明顯吻合口瘺,但吻合口處有部分灰白色物附著或局部充血,不同于正常的吻合口光整等表現(xiàn)。但頸部感染相對容易處理,一般情況下2周左右多能愈合。

        頸部吻合口出血,機(jī)械吻合3例,而手工吻合1例,考慮原因?yàn)椋孩傩⊙芮懈詈蠡乜s出血。②殘端小血管未被壓縮而出血。③吻合口血管損傷出血。無論哪種原因,由于機(jī)械吻合缺乏手工吻合時(shí)可直視吻合斷面,不能及時(shí)處理,是機(jī)械吻合口相對較手工吻合容易出現(xiàn)術(shù)后出血的原因。

        總之,對頸部吻合,不能一味為追求省時(shí)、簡單而采用機(jī)械吻合,而應(yīng)根據(jù)術(shù)中情況采用更合理的吻合方式,最大限度減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生,因此,機(jī)械吻合并不能完全代替手工吻合,手工吻合在某些情況下仍然是我們應(yīng)選擇的術(shù)式,也是胸外科工作者應(yīng)掌握的基本技能。

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