葛燕燕，王玉秀，倪洋林，宗 林 (中國人民解放軍第82醫(yī)院麻醉科，江蘇 淮安 223001)

胃竇腺癌是一種胃部癌癥，也是消化系統(tǒng)的惡性腫瘤。筆者旨在分析1例低齡患胃竇腺癌伴腹腔轉(zhuǎn)移的治療經(jīng)驗值并報告如下。

1 病歷摘要

患者男，22歲，未婚，農(nóng)民。因“腹痛腹脹伴嘔吐1周”入院。入院情況:患者入院前1周內(nèi)無明顯誘因出現(xiàn)腹脹腹痛，飯后加重伴嘔吐，有時吐宿食，吐后癥狀減輕。?？撇轶w:全身淺表淋巴結(jié)未觸及，腹平軟，上腹壓痛，無反跳痛，肝脾肋下未及，未觸及包塊，肝腎區(qū)無叩擊痛，腸鳴音正常，移動性濁音陰性。余未見異常。見圖1。

圖1 入院腹部CT

入院后查腹部CT示“胃竇部胃壁增厚，最厚處達(dá)1.9 cm，壁僵硬，其周圍脂肪間隙尚清晰。考慮診斷為胃竇部胃壁增厚，胃癌?建議進(jìn)一步檢查，腹部少量腹水，”。胃鏡示“賁門充血潮紅;胃底大量食物殘渣;胃體大量食物殘渣;胃角及胃竇變形狹小，見隆起性腫塊，質(zhì)地硬，予活檢4塊，大量食物殘渣視野不清。幽門看不清。見圖2?；顧z病理為腺癌，診斷為:①食管炎;②胃竇腺癌;③胃潴留。胃竇活檢示“腺癌。異形增生的上皮呈腺樣及條索狀排列，浸潤生長。免疫組化:CK7(-)，CK20(-)，Villin(++)，CA19-9(++)，P53(-)，C-erbB-2(+-++)，CEA(++)nm23(++)，Ki-67(80%+)，PCNA(80%+)，P-GP(++)，GSTπ(-)，TOPOⅡ(Ⅲ級)。于反麥?zhǔn)宵c處穿刺抽出約50 ml淡黃色腹水，腹水實驗室檢查、常規(guī)檢查提示為滲出液，送檢病理示“找到少許腺癌細(xì)胞”。患者診斷明確:青年性胃竇腺癌伴腹腔轉(zhuǎn)移、幽門梗阻、急性胃潴留。予以進(jìn)食、水，持續(xù)胃腸減壓，洗胃處理，同時給予充足的靜脈營養(yǎng)?；颊吒顾姓业较侔┘?xì)胞，失去手術(shù)機(jī)會，行腫瘤藥物療效檢驗報告示:奧沙利鉑針對患者療效好，紫杉醇及氟尿嘧啶對患者療效一般，卡陪他濱、順鉑對該患者療效差。根據(jù)藥物敏感選擇化療方案(紫杉醇200 mg靜脈滴注1 d，奧沙利鉑、靜脈滴注2 d，氟尿嘧啶30 ml第2～6天靜脈滴注，同時予以護(hù)胃、止吐、保肝、調(diào)節(jié)免疫等輔助治療，同時注意復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能?；颊呓?jīng)1個周期化療后，癥狀緩解，腫瘤得到控制。未再來院進(jìn)一步治療，后電話回訪，患者一般情況良好，生存至今。

圖2 入院時腹部胃鏡

2 討論

2.1 胃癌的概況:胃癌死亡率隨年齡增長呈對數(shù)線性遞增，顯示胃癌發(fā)病時一個積累過程。胃癌可發(fā)生于胃的任何部位，最多見于胃竇，其次為胃小彎及賁門，最后胃大彎及胃前壁，絕大多數(shù)為腺癌。最主要的擴(kuò)散方式為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，早期胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率可達(dá)10%，進(jìn)展期則可達(dá)70%左右［1］。其次是直接蔓延，血道轉(zhuǎn)移多發(fā)生在晚期，腫瘤侵及胃漿膜后，癌細(xì)胞可脫落種植于盆腔及腹腔，引起廣泛性腹膜轉(zhuǎn)移，并可出現(xiàn)腹水。

2.2 胃癌的診斷:①胃鏡:優(yōu)點是范圍大，圖像直觀，可行活組織病理檢查。為避免漏診，不要集中于一點取材或取材過少，應(yīng)在病灶周圍鉗取4～6塊活組織送檢。缺點是操作實施中患者痛苦較大;②消化道鋇餐造影:優(yōu)點是對胃的形態(tài)、黏膜變化、蠕動情況及排空時間的動態(tài)觀察確立診斷，痛苦較少。不足是不能取活檢組織學(xué)檢查，且不如胃鏡直觀，對胃癌早期的診斷較為困難;③CT:可顯示胃癌累及胃壁向腔內(nèi)外生長的范圍、與鄰近器官的解剖關(guān)系以及周圍臟器的浸潤情況，還可判定胃癌是否有肝膽胰及腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的狀況［2］;④超聲內(nèi)鏡:不僅能辨別胃癌的浸潤深度，還能發(fā)現(xiàn)胃周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，不足是價格昂貴。

2.3 胃癌的治療:目前治療方法最有效的是外科手術(shù)切除，合理的現(xiàn)代胃癌外科治療的總原則是“縮小手術(shù)與擴(kuò)大切除并存，提高生存與保存良好生活質(zhì)量并存”。胃癌對化療具有低至中度的敏感性，對放射線敏感性較低。目前，免疫治療在胃癌綜合治療中的地位越來越受到重視。①本例患者，男，22歲，屬胃癌低發(fā)年齡(胃癌在20～25歲的發(fā)病率為男性0.42/10萬［3］)，入院即引起醫(yī)生組的高度重視。②診斷:首先選擇行胃鏡檢查，發(fā)現(xiàn)胃竇部病灶、幽門處梗阻及胃內(nèi)大量潴留，多點取4塊足量活組織，病理明確為胃竇浸潤性腺癌。后選擇腹部CT檢查，未發(fā)現(xiàn)鄰近臟器的轉(zhuǎn)移，卻發(fā)現(xiàn)了腹水，行穿刺活檢后證實有腺癌細(xì)胞。③治療:患者出現(xiàn)腹腔轉(zhuǎn)移屬于進(jìn)展期胃癌低齡組，淋巴結(jié)完全清掃難度大;同時幽門梗阻引起胃腸道黏膜水腫，對術(shù)后恢復(fù)影響較大，若選擇股息切除，吻合口瘺發(fā)生的風(fēng)險大?？傮w而言，手術(shù)治療代價大，效果差。結(jié)合患者的病例特點及經(jīng)濟(jì)情況，放棄手術(shù)治療。首先給予進(jìn)食水、持續(xù)胃腸減壓、洗胃已減輕胃潴留、患者幽門梗阻引起的嘔吐，同時輔以靜脈營養(yǎng)支持，避免電解質(zhì)紊亂。待患者一般情況好轉(zhuǎn)后，選擇進(jìn)一步治療方案，本例患者選擇行敏感方案化療不失為一種合理的治療方法。胃癌對放射治療效果較差，遂不考慮放射治療。當(dāng)然，化療后的免疫調(diào)節(jié)作用也不可忽略。④人文關(guān)懷:考慮到患者年齡小，心理承受能力有限，整體診療過程中，在高度重視患者病理病機(jī)變化的同時，尤其要加強(qiáng)與患者及家屬的溝通，讓其了解此病的可治性，提高患者對診療過程和治療效果的信心，從心理層面提高治療效果。

［1］ 萬德森.臨床腫瘤學(xué)［M］.第2版.北京:科學(xué)出版社，2006:50-112.

［2］ 韓積義，崔自介.腹部外科診斷和鑒別診斷學(xué)［M］.第2版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2001:60-98.

［3］ 赫希山，王士杰，李 勇.胃癌［M］.北京:科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，2012:2.