段金娥 (河南省濟源市中心血站，河南 濟源 459003)

2000年衛(wèi)生部制訂的《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》(以下稱《規(guī)范》)之附件三、四“內(nèi)科、手術(shù)及創(chuàng)傷輸血指南”中［1］，對RBC、FFP等血液成分的合理應(yīng)用進行了規(guī)定。筆者依據(jù)《規(guī)范》指南對我市2012年24家醫(yī)療機構(gòu)產(chǎn)科RBC和FFP輸血病例調(diào)查分析，探討其輸血的合理性?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:24家醫(yī)療機構(gòu)(三級醫(yī)院1家，二級醫(yī)院7家，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院16家)，產(chǎn)科輸血病例182例，排除合并內(nèi)科、外科疾病輸血者8例(合并血小板輸注病例2例，冷沉淀輸注病例1例)，共調(diào)查174例。RBC輸血167例，F(xiàn)FP輸血7例。按非手術(shù)(正常妊娠、病理妊娠、順產(chǎn)產(chǎn)后出血)和手術(shù)(剖宮產(chǎn))分類。同一患者在手術(shù)和非手術(shù)情況下均有輸血時按手術(shù)類統(tǒng)計。孕產(chǎn)婦平均年齡20～41歲。

1.2 方法:統(tǒng)計非手術(shù)患者輸血合理性時，參考《規(guī)范》內(nèi)科輸血指南。按輸血前檢測Hb在＜60 g/L、60～100 g/L、＞100 g/L的范圍內(nèi)輸血例數(shù);手術(shù)患者參考外科輸血指南，按輸血前檢測Hb＜70 g/L、70～100 g/L、＞100 g/L范圍內(nèi)輸血例數(shù)。統(tǒng)計RBC和FFP輸血量、輸注目的，評價其輸血合理性。

1.3 妊娠期貧血的診斷標準:Hb＜100 g/L，RBC＜3.5×1012/L，或血細胞比容＜0.3。輕度Hb 81～100 g/L，中度Hb 61 ～80 g/L，重度 Hb 31 ～60 g/L，極重度 Hb≤30g/L［2］。

1.4 資料分析:200 ml、400 ml全血分離的RBC為1 U、2 U，同時分離的FFP為1 U、2 U。

2 結(jié)果

輸注RBC 167例，占95.98%，F(xiàn)FP 7例，占4.02%。輸注RBC目的，糾正貧血151例，占90.42%，提高血液攜氧能力16例，占9.58%;輸注FFP妊娠期1例補充營養(yǎng)，產(chǎn)后出血和手術(shù)6例擴充血容量。RBC輸注355 U，非手術(shù)病例輸注52 U，手術(shù)病例輸注303 U。FFP輸注11 U。

表1 輸血前檢測例數(shù)(Hb，g/L)

3 討論

隨著社會經(jīng)濟和科學技術(shù)的不斷發(fā)展，對輸血安全和合理用血的要求越來越高［3］。筆者依據(jù)《規(guī)范》指南對我市產(chǎn)科輸血病例進行調(diào)查分析認為，制訂一個統(tǒng)一的輸血標準用于所有的患者，并不合理。由于妊娠期機體的病理-生理變化較為復(fù)雜，產(chǎn)科輸血有其特殊性。應(yīng)根據(jù)孕產(chǎn)婦的年齡、妊娠月份、貧血程度、有無代謝率增高、分娩的時機和方式、出血的原因等因素綜合考慮，患者有無缺氧現(xiàn)象應(yīng)為是否需要輸血的關(guān)鍵的因素。筆者將調(diào)查的167例RBC輸血病例，分為手術(shù)組和非手術(shù)組，分別為128例和39例，占76.65%和23.35%，可見，手術(shù)輸血病例明顯高于非手術(shù)類。順產(chǎn)產(chǎn)后出血在非手術(shù)輸血病例中占58.97%，高于病理妊娠的30.77%和正常妊娠的10.26%。非手術(shù)組輸血者，輸血前Hb檢測值60～100 g/L占本組的20.51%;手術(shù)病例輸血者，Hb 70～100 g/L者占該組的21.87%。依據(jù)指南以上情況可根據(jù)臨床需要輸血。通過閱讀病歷了解均無缺氧現(xiàn)象描述，存在輸血指征過寬，手術(shù)組輸血指征過寬現(xiàn)象略高于非手術(shù)組。個別病例Hb 100 g/L以上輸血，為明顯的不合理輸血現(xiàn)象。針對孕婦的具體情況制訂合理的輸血策略非常重要。正常妊娠早、中期，輕中度缺鐵性貧血者較為多見，無明顯癥狀者，應(yīng)積極尋找病因，增加營養(yǎng)、補充鐵劑和對癥處理即可糾正。一般不需要輸血。根據(jù)妊娠貧血的診斷標準，Hb 61～80 g/L屬于中度貧血，不必急于輸血。Hb＜60 g/L，伴有明顯貧血癥狀者或接近預(yù)產(chǎn)期，或短期內(nèi)需剖宮產(chǎn)者應(yīng)少量、多次輸RBC。避免輸全血，以免加重心臟負擔。Hb維持到什么程度，應(yīng)根據(jù)臨床情況而定。妊娠期輸血較為復(fù)雜，容易發(fā)生輸血反應(yīng)，輸血要權(quán)衡利弊，特別慎重。病理妊娠分娩時產(chǎn)后出血的幾率較大，要做好輸血和剖宮產(chǎn)的準備。產(chǎn)后出血指胎兒娩出后24小時內(nèi)失血超過500 ml［4］。產(chǎn)后出血患者，重點進行病因治療，需要輸血時，根據(jù)患者出血的程度和患者的具體情況進行。剖宮產(chǎn)是宮縮乏力、產(chǎn)后出血的危險因素，約67%的產(chǎn)科出血見于剖宮產(chǎn)患者［5］。失血量較多，短時間內(nèi)因細胞外液的再分配，檢測血象可能不出現(xiàn)Hb下降的情況。出血多較迅速，出現(xiàn)休克癥狀者，應(yīng)根據(jù)癥狀來判斷出血量的多少，及時適宜地恢復(fù)急性失血者的循環(huán)血容量和組織供氧至關(guān)重要，擴容治療后患者出現(xiàn)明顯貧血和缺氧征象時，應(yīng)輸RBC制品。使患者的Hb維持在70～100 g/L即可。循環(huán)血容量恢復(fù)后，血液的黏滯度下降，血流速度更快，RBC能給組織提供更多的氧，患者在較低的Hb濃度下缺氧癥狀能得到有意義的改善。根據(jù)患者輸血前及輸血24小時后Hb或血細胞比容檢測值，及時調(diào)整輸血劑量。產(chǎn)科患者應(yīng)在分娩前鑒定ABO血型及Rh血型，以免在搶救過程中延誤時機。RBC輸注的作用主要在于提高血液攜氧能力。Hb水平不是決定輸注RBC的唯一指征，對于“指南”界定的Hb范圍輸血決策，產(chǎn)科輸血有較大的靈活性，Hb維持在什么水平，應(yīng)根據(jù)孕產(chǎn)婦的具體情況而定。妊娠早期、中期患者沒有缺氧癥狀者不要急于輸紅細胞。產(chǎn)后出血、剖宮產(chǎn)患者應(yīng)在采取積極的止血方式、減少出血的基礎(chǔ)上迅速補充血容量。產(chǎn)科輸血選擇RBC制品時，宜選擇去除白細胞成分的RBC制品，減少輸血反應(yīng)發(fā)生率。妊娠期不宜輸FFP補充營養(yǎng)，輸血漿可反饋性抑制內(nèi)蛋白質(zhì)的合成，加速期分解，使循環(huán)超負荷，對孕產(chǎn)婦尤為不利。有傳播疾病的危險，又可引起過敏反應(yīng)等。產(chǎn)科出血一般情況下不宜輸FFP擴充血容量或在大量出血時與RBC搭配使用，可增加輸血的風險。除非合并凝血功能障礙者才考慮使用。大量輸血后稀釋性血小板減少臨床有明顯出血癥狀者，可選用血小板輸注。

［1］ 衛(wèi)生部.臨床輸血技術(shù)規(guī)范［S］.2000-6-2.

［2］ 樂 杰.婦產(chǎn)科學［M］.第7版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2010:154.

［3］ 郭永建，王洪燕.持續(xù)開展臨床審核是改進臨床輸血質(zhì)量的關(guān)鍵［J］.中國輸血雜志，2010，23(4):326.

［4］ 樂 杰.婦產(chǎn)科學［M］.第7版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2010:205.

［5］ 田兆嵩.臨床輸血進展［M］.成都:四川科學技術(shù)出版社，2010:171.