王躍珍 (江蘇省鹽城市大洋社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心鹽阜醫(yī)院，江蘇 鹽城 224000)

膽囊合并膽總管結(jié)石是臨床肝膽科常見病種之一，其發(fā)病的機制往往是膽囊結(jié)石的患者失治誤治導(dǎo)致膽總管結(jié)石［1］。隨著醫(yī)療科技的發(fā)展，微創(chuàng)技術(shù)應(yīng)用到各個臨床專業(yè)，腹腔鏡技術(shù)應(yīng)用于肝膽外科并引起人們的廣泛關(guān)注，腹腔鏡技術(shù)具有創(chuàng)傷小、痛苦小、康復(fù)快等眾多優(yōu)點，受到廣大臨床工作者及肝膽病患者的廣泛認可［2］。筆者應(yīng)用腹腔鏡治療膽囊并膽總管結(jié)石取得了顯著的臨床療效，本研究旨在探討腹腔鏡下纖維膽道鏡取石與直視下取石治療膽囊并膽總管結(jié)石的臨床療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:選取2010年5月～2013年5月期間我院收治的60例膽囊合并膽管結(jié)石患者作為研究對象。將上述研究對象按隨機數(shù)字表法分為觀察組與對照組，觀察組30例中男12例，女18例;年齡34～62歲，平均(45.94±5.46)歲;病程7個月～12年，平均(4.92±3.57)年。對照組30例，包括男11例，女19例;年齡33～61歲，平均(45.16±5.74)歲;病程9個月～14年，平均(5.13±3.74)年。兩組患者性別、年齡、病程相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法:兩組患者均采用腹腔鏡下膽總管切開取石T管引流并膽囊切除術(shù)，不同之處在于觀察組患者采用纖維膽道鏡探查膽管進行取石，而對照組患者采用腹腔鏡下直視取石。術(shù)前準(zhǔn)備同一般腹腔鏡膽囊切除手術(shù)，可不必安放胃管及導(dǎo)尿管，如估計手術(shù)時間長者可安放導(dǎo)尿管。常采用氣管內(nèi)插管，靜脈復(fù)合麻醉，腹壁松弛好，手術(shù)間隙寬，視野佳。手術(shù)步驟如下:

1.2.1 常規(guī)處理:先完成腹腔鏡膽囊切除術(shù)，切下膽囊后，調(diào)整患者體位為平臥右斜5°位，通過劍突下10 mm轉(zhuǎn)換器放入結(jié)石收集袋于肝下間隙(也有的先將膽囊管及膽囊動脈切斷后，先不切下膽囊，將膽囊向上牽引，最后再切除膽囊)，更好地顯露肝下間隙，將紗布條置于網(wǎng)膜孔，防止膽汁、滲液進入小網(wǎng)膜囊內(nèi)，必要時還可用于壓迫止血［3］。

1.2.2 尋找膽總管:無損傷抓鉗提起肝十二指腸韌帶漿膜層，用電極鉤電切解剖肝十二指腸韌帶漿膜層。根據(jù)解剖標(biāo)志辨認出膽總管，如根據(jù)膽囊管殘端的延續(xù)部分判斷，膽總管表面呈淺藍色，用鉗子觸之為有彈性的管道組織，他位于肝十二指腸韌帶右前部，手術(shù)中看見膽總管的形態(tài)也可以與膽道造影片比較。其左側(cè)可見搏動的肝總動脈，可用抓鉗夾持7號針頭穿刺膽總管，或在體外直接用長針經(jīng)皮穿刺膽總管見膽汁溢出即可證實［4］。

1.2.3 切開膽總管:膽總管切開部位可有以下選擇:一般可于膽總管與肝總管交界處切開，該處的膽管壁血管分布較少，出血少且易控制，切忌靠近十二指腸上緣切開，該處血管分布多，一旦損傷，出血多且不易止血。如果膽囊管口徑粗，并匯合于肝總管右前壁，則可選用膽囊管-膽總管弧形切開。該處膽管壁較厚，當(dāng)膽囊管切開后，只需切開膽總管的一小部分就可以使膽道鏡插入膽總管內(nèi)探查膽總管，探查結(jié)束后縫合也較容易，而且該處切口關(guān)閉后不易滲漏膽汁。用無損傷絕緣抓鉗鉗夾膽管壁的小血管電凝，或用電凝鉤輕微電凝膽總管前壁，注意控制通電量及時間，僅使小血管組織輕度變性為度，以減少切開膽管壁的滲血。膽管切開的方法可用微型左彎手術(shù)剪在膽管前壁剪一小口，再縱行擴大到適當(dāng)大小。也可以用細針形電極鉤擴大切口，電切時電極鉤接觸的組織宜少，通電時間短。切緣遇少量出血可以輕微電凝或紗布壓迫止血。一般切開1.0～1.5 cm。如果結(jié)石過大可適當(dāng)延長膽管切口。

1.2.4 取出結(jié)石:對照組采用腹腔鏡下直視取石:當(dāng)膽管切開后先吸出膽汁，如膽管內(nèi)結(jié)石多，往往在膽管切口處可發(fā)現(xiàn)結(jié)石，用左手持鉗子牽開膽管切口，直接用右手所持鉗子夾出結(jié)石，放于結(jié)石收集袋內(nèi)。可以用鉗子由下向上輕輕擠壓膽管外面，并向切口部推擠，可使膽管下端結(jié)石靠近膽管切口，用鉗子夾出。如結(jié)石過大用鉗子不能取出時，可用鏟形電極伸入膽管內(nèi)撬出。位于肝內(nèi)一級膽管結(jié)石，也可以牽開膽管切口，看見肝內(nèi)膽管開口后，伸入尖抓鉗，擴張膽管口，發(fā)現(xiàn)結(jié)石后用鉗子鉗夾結(jié)石取出。如左肝管開口處狹窄，可用彎剪剪開狹窄部取石，取石后將“T”形管橫臂直接放入左肝管內(nèi)支撐［5］。觀察組采用纖維膽道鏡探查膽管進行取石:膽道鏡經(jīng)套管轉(zhuǎn)換器孔插入腹腔，助手用尖抓鉗提起膽管切口，并將肝臟向前上方推開，術(shù)者以無損傷抓鉗幫助膽道鏡頭端將其置入膽總管切口，再往前推進并對膽道進行探查［6］。先探查膽總管下端，注意膽道炎癥程度以及乳頭開口是否通暢，有無開閉運動。如果發(fā)現(xiàn)了結(jié)石用取石網(wǎng)插過結(jié)石遠端，張開取石網(wǎng)，抖動網(wǎng)籃使結(jié)石進入取石網(wǎng)內(nèi)，再慢慢收緊取石網(wǎng)，連同膽道鏡頭端輕輕退出膽道，將結(jié)石取出膽管，放入結(jié)石收集袋，反復(fù)以上步驟直至取盡結(jié)石為止。當(dāng)判定結(jié)石已取盡，也要將膽道上下端多次反復(fù)檢查，以免遺漏結(jié)石，肝內(nèi)膽管各分支也要檢查，并了解有無結(jié)石、狹窄及炎癥程度。在探查過程中，助手隨時吸引腹腔內(nèi)肝下間隙存留的液體及膽汁，以免液體流入右髂窩內(nèi)甚至彌漫腹腔。

1.3 觀察指標(biāo):觀察對比指標(biāo)包括:①手術(shù)情況:包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時間、術(shù)后切口感染等并發(fā)癥的發(fā)生情況、住院時間等。②手術(shù)效果:包括術(shù)后膽總管通暢度、結(jié)石殘留率、結(jié)石復(fù)發(fā)率等。

1.4 療效評價標(biāo)準(zhǔn):隨訪時間 7個月 ～38個月，平均(22.34±10.31)個月，所有患者無一例失訪。術(shù)后定期行B超檢查，監(jiān)測膽總管通常情況、結(jié)石的殘留和復(fù)發(fā)情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法:采用SPSS 16.0統(tǒng)計學(xué)軟件對所獲數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)處理。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間對比采用t檢驗，所有計數(shù)資料均以百分數(shù)表示，組間對比采用χ2檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)情況比較:兩組患者的手術(shù)時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時間、總住院時間雖短于對照組，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。見表1。

2.2 兩組治療有效率比較:觀察組術(shù)后膽總管通暢率、結(jié)石殘留率、結(jié)石復(fù)發(fā)率均顯著優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。詳見表2。

2.3 并發(fā)癥情況:觀察組術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率為6.67%，顯著低于對照組23.00%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，詳見表3。

表1 兩組手術(shù)一般情況對比表(±s)

表1 兩組手術(shù)一般情況對比表(±s)

手術(shù)時間 術(shù)中出血量 排氣時間組別 例數(shù) (min)(h)(ml)住院時間觀察組 30 116.39±21.7659.34±28.67 19.23±3.67 9.29±2.43對照組 30 118.87±20.6663.52±30.8723.56±10.8610.87±5.14 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

表2 兩組治療效果比較［例(%)］

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥情況(例)

3 討論

膽囊合并膽總管結(jié)石為肝膽外科常見病，常合并膽管感染、膽管狹窄，膽管梗阻等［7］。膽囊合并膽總管結(jié)石臨床治療以手術(shù)為主，既往多行剖腹手術(shù)膽管切開取石并膽囊切除T管引流治療，臨床療效肯定，已經(jīng)為廣大的醫(yī)患所接受［8］。近年來腹腔鏡技術(shù)開始應(yīng)用于治療膽囊合并膽總管結(jié)石，臨床療效得到人們的關(guān)注［9］。

腹腔鏡膽總管切開取石手術(shù)適應(yīng)證為經(jīng)術(shù)前或手術(shù)中膽道造影明確膽管有結(jié)石者;原發(fā)性肝內(nèi)外膽管結(jié)石，無膽管狹窄，不需做內(nèi)引流或肝切除，而且膽道鏡能取出結(jié)石者;膽管結(jié)石伴黃疸或急性膽管炎者;膽管結(jié)石病曾有腹上區(qū)手術(shù)史，手術(shù)切口不影響腹腔鏡手術(shù)套管針放入者;腹腔鏡膽囊切除術(shù)后發(fā)現(xiàn)膽道殘余結(jié)石，且又不適合行EST或EST失敗者;腹腔鏡膽總管探查術(shù)后再生結(jié)石者;開腹膽囊切除術(shù)或膽囊造瘺手術(shù)后膽管殘余結(jié)石，估計切口及腹腔粘連不影響腹腔鏡放入探查者［10］。手術(shù)禁忌證為肝內(nèi)膽管結(jié)石伴肝門膽管狹窄，膽道鏡取石有困難者;肝內(nèi)膽管結(jié)石需做肝切除手術(shù)或膽管整形者;多次腹腔或膽道手術(shù)，腹腔內(nèi)廣泛致密粘連者;不能排除膽管癌者［11］。有學(xué)者曾報道早期的腹腔鏡手術(shù)因器械和技術(shù)落后手術(shù)的并發(fā)癥和復(fù)發(fā)率較高，但是隨著腔鏡器械和技術(shù)的成熟，腹腔鏡手術(shù)的安全性和有效率已經(jīng)完全和開腹手術(shù)媲美甚至超越了開腹手術(shù)［12］。但是腹腔鏡術(shù)中取石方法存在爭議，大體分為直視下取石與聯(lián)合纖維膽道鏡取石法。

本臨床研究著眼于腹腔鏡不同取石方法的對比，經(jīng)過對比發(fā)現(xiàn)，兩組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時間、總住院時間無顯著性差異(P＞0.05)，因此不同取石方法對患者的手術(shù)過程及住院過程無顯著的影響。觀察組術(shù)后膽總管通暢率、結(jié)石殘留率、結(jié)石復(fù)發(fā)率均顯著優(yōu)于對照組，由此可見，纖維膽道鏡探查膽管進行取石比腹腔鏡下直視取石的臨床效果更好，而且，觀察組術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率為6.67%，顯著低于對照組23.00%，說明腹腔鏡配合纖維膽道鏡具有手術(shù)效果好，并發(fā)癥少的優(yōu)勢。

綜上所述，作者腹腔鏡手術(shù)中纖維膽道鏡探查膽管進行取石治療膽囊和膽總管結(jié)石，安全性高、臨床療效顯著且創(chuàng)傷小、痛苦小。但是腹腔鏡手術(shù)中纖維膽道鏡探查膽管進行取石對術(shù)者技術(shù)要求高，開展腹腔鏡手術(shù)必須熟悉局部解剖結(jié)構(gòu)，并具備相當(dāng)數(shù)量腹腔鏡手術(shù)治療的經(jīng)驗。

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