褚成平，蔡沃岐 (貴州省施秉縣人民醫(yī)院，貴州 施秉 556200)

成人股骨頭缺血壞死是一種常見(jiàn)的髖關(guān)節(jié)疾病，近年來(lái)發(fā)病率呈上升趨勢(shì)。早期發(fā)現(xiàn)、明確診斷，可以為臨床選擇最佳治療方案提供依據(jù)。本文收集我院2010年3月～2013年7月經(jīng)臨床或手術(shù)病理證實(shí)的、有完整平片和CT資料的25例成人股骨頭缺血性壞死病例，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料:成人股骨頭缺血性壞死25例患者中，男23例，女2例，年齡23～82歲，平均35.9歲。病史9個(gè)月～16年不等。本組患者均有不同程度的髖關(guān)節(jié)疼痛、功能受限和跛行，“4”字試驗(yàn)陽(yáng)性。

1.2 檢查方法:本組病例均行雙髖關(guān)節(jié)X線平片及CT掃描檢查，所用X線機(jī)為北京萬(wàn)東公司500 MAX光機(jī)，富士CR處理系統(tǒng)。投照過(guò)程中，患者取仰臥位，并將雙足尖內(nèi)旋，以充分將股骨頭和股骨頸暴露。CT機(jī)為東軟飛利浦雙排螺旋CT，從髖臼至股骨頸基底部行橫軸位連續(xù)性掃描，層厚選擇2.5 mm，矩陣512×512。

2 結(jié)果

2.1 病變部位:25例中，右側(cè)股骨頭壞死7例，左側(cè)骨頭壞死5例，雙側(cè)股骨頭壞死13例(占52%)，共累及股骨頭38個(gè)。為了觀察股骨頭缺血壞死的程度，參照ARCO分期法:根據(jù)X線平片CT診斷標(biāo)準(zhǔn)分為0～Ⅳ期，符合0期0例;Ⅰ期9例，X線表現(xiàn)正常或僅有輕微變化，有輕度局限性骨質(zhì)疏松;Ⅱ期6例，表現(xiàn)為股骨頭骨小梁紊亂、骨硬化或囊性變;Ⅲ期7例，以死骨為特征，軟骨下骨折呈新月征，股骨頭節(jié)段性變扁，塌陷;Ⅳ期3例，在股骨頭變形基礎(chǔ)上合并有關(guān)節(jié)退行性變。

2.2 平片及CT檢查結(jié)果:見(jiàn)表1。

表1 平片及CT檢查結(jié)果(例)

3 討論

3.1 成人股骨頭缺血壞死好發(fā)于30～60歲男性，50% ～80%最終雙側(cè)受累［1］。本組25例中有13例雙側(cè)股骨頭受累(占52%)與文獻(xiàn)報(bào)道相符合。股骨頭缺血壞死病因較多，常見(jiàn)原因有創(chuàng)傷、皮質(zhì)激素治療和乙醇中毒。主要癥狀和體征為髖部疼痛、壓痛、活動(dòng)受限、跛行及“4”字試驗(yàn)陽(yáng)性。晚期，關(guān)節(jié)活動(dòng)受限加重，同時(shí)還有肢體短縮、肌肉萎縮和屈曲、內(nèi)收畸形。病理上自壞死中心部位到正?；钚怨琴|(zhì)區(qū)域可分為四個(gè)帶:細(xì)胞壞死帶、缺血損傷帶、充血反應(yīng)修復(fù)帶及正常組織。早期改變?yōu)槿毖碌墓莾?nèi)細(xì)胞壞死崩解，骨細(xì)胞所在的骨陷窩空虛，隨病程進(jìn)展，周圍正常骨內(nèi)肉芽組織增生，并沿骨小梁間隙向死骨浸潤(rùn)。一方面可于壞死骨小梁表面形成新骨，另一方面又可將壞死骨組織部分吸收。壞死骨因應(yīng)力作用可發(fā)生骨折和塌陷，骨壞死區(qū)鄰近骨改變輕微，多因軟骨下骨質(zhì)的塌陷而發(fā)生皺縮和裂縫，偶可出現(xiàn)繼發(fā)性斑塊狀壞死，見(jiàn)圖1。病變鄰近關(guān)節(jié)，可有滑膜增厚，關(guān)節(jié)腔積液。晚期，侵入壞死區(qū)的肉芽組織，可化生成骨并重建成正常骨結(jié)構(gòu)，亦可形成瘢痕組織，關(guān)節(jié)發(fā)生退行性改變。

3.2 成人股骨頭缺血壞死的分期及各期X線和CT表現(xiàn):1997年Sekiya根據(jù)關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)面的情況將成人股骨頭缺血壞死分為6期:I期:關(guān)節(jié)面正常;Ⅱ期:關(guān)節(jié)面裂隙，但沒(méi)有可壓縮碎片;Ⅲ期:有可壓縮碎片，但股骨頭形態(tài)正常;Ⅳ期:有壓縮碎片，但股骨頭塌陷;Ⅴ期:關(guān)節(jié)表面分層，松質(zhì)骨外露;Ⅵ期:髖臼關(guān)節(jié)面出現(xiàn)退變。該分期可以根據(jù)關(guān)節(jié)軟骨表面情況決定進(jìn)一步治療方案，若關(guān)節(jié)面完整，可做關(guān)節(jié)清理，髓芯減壓等保留股骨頭手術(shù)，若關(guān)節(jié)面分層則可行關(guān)節(jié)置換術(shù)［2］。X線平片及CT表現(xiàn)參照國(guó)際骨循環(huán)學(xué)會(huì)ARCO分期法將成人股骨頭缺血壞死分為5期:0期:X線及CT表現(xiàn)均正常;Ⅰ期:X線表現(xiàn)為股骨頭內(nèi)放射透光區(qū)和(或)硬化;CT表現(xiàn)為骨小梁呈星芒結(jié)構(gòu)增粗，扭曲變形及斑片狀高密度硬化區(qū)及囊狀透光區(qū);Ⅱ期，X線表現(xiàn)為帶狀透亮區(qū)或硬化，CT表現(xiàn)為斑片狀骨硬化及囊狀透光區(qū)，骨小梁星芒結(jié)構(gòu)消失;Ⅲ期:X線表現(xiàn)為軟骨下骨組織塌陷;CT表現(xiàn)為Ⅲ期基礎(chǔ)上出現(xiàn)“新月征”及輕度骨碎裂和關(guān)節(jié)塌陷;Ⅳ期:X線表現(xiàn)為整個(gè)髖關(guān)節(jié)受累及伴有關(guān)節(jié)間隙變窄和繼發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎等;CT表現(xiàn)為明顯骨碎裂及關(guān)節(jié)面塌陷致股骨頭失去完整性，合并股骨頭肥大畸形，髖臼緣增生及關(guān)節(jié)間隙狹窄［3］。IIIa、IIIb期是診斷和治療股骨頭缺血性壞死的關(guān)鍵期，病變一旦進(jìn)入明顯的碎裂塌陷期(IIIc期)，則會(huì)發(fā)生不可逆轉(zhuǎn)的病理變化，即向關(guān)節(jié)畸形期(IV期)迅速發(fā)展，且不再向低級(jí)轉(zhuǎn)歸。將股骨頭外形完整的Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期病變及0、Ⅰ、Ⅱ期X線和CT表現(xiàn)作為早期成人股骨頭缺血性壞死的診斷依據(jù)，Ⅳ、Ⅴ期病變及Ⅲ期X線和CT表現(xiàn)作為中期診斷依據(jù)，Ⅳ期病變X線和CT表現(xiàn)作為晚期診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］。本組25例中有15例股骨頭完整診斷為早期病變;7例股骨頭塌陷，關(guān)節(jié)間隙無(wú)變窄為中期病變;3例股骨頭明顯塌陷合并退行性骨關(guān)節(jié)病及關(guān)節(jié)間隙狹窄為晚期病變。

圖1 病理

圖2 平片

圖3 -4 CT

3.3 不同的影像學(xué)檢查方法對(duì)股骨頭缺血性壞死的診斷存在差異，股骨頭出現(xiàn)斑片狀密度增高區(qū)伴周邊不規(guī)則走行硬化邊、新月征及股骨頭塌陷而髖關(guān)節(jié)間隙正常是股骨頭缺血壞死的典型X線征象，可以做出明確診斷，但此時(shí)病變已經(jīng)處于中晚期，CT可顯示病變的部位、形態(tài)、范圍及骨表面輕微塌陷，對(duì)X線診斷困難病例，早期診斷及病變準(zhǔn)確分期有一定的幫助［5］。從表1中可以看出，CT對(duì)成人股骨頭缺血壞死的診斷率高于平片，CT可以對(duì)病變作出更細(xì)致的判斷，尤其對(duì)骨小梁細(xì)小斷裂骨關(guān)節(jié)面塌陷及確定病灶部位、形態(tài)、范圍和結(jié)構(gòu)等方面有獨(dú)到的優(yōu)勢(shì)，見(jiàn)圖3、4。但在顯示股骨頭全貌、骨關(guān)節(jié)面、髖關(guān)節(jié)間隙改變方面不及平片，見(jiàn)圖2。本組中有2例股骨頭缺血性壞死IIIa期病變患者的X線及CT表現(xiàn)屬II期改變，結(jié)合兩者影像表現(xiàn)綜合分析，為診斷和選擇治療提供了可靠的依據(jù)。

綜上所述，在診斷早期股骨頭缺血性壞死方面，CT具有較高的敏感性和特異性，X線診斷價(jià)值受限，但在顯示股骨頭全貌、骨關(guān)節(jié)面、髖關(guān)節(jié)間隙改變方面優(yōu)于CT，當(dāng)臨床癥狀明顯而X線平片無(wú)改變時(shí)應(yīng)進(jìn)行CT檢查，進(jìn)一步的協(xié)調(diào)和充分發(fā)揮兩種影像檢查方法的優(yōu)勢(shì)及互補(bǔ)，以便盡早發(fā)現(xiàn)病變，同時(shí)評(píng)價(jià)病變程度及分期，有利于選擇合適的治療方案。

［1］ 白人駒.醫(yī)學(xué)影像診斷學(xué)［M］.第2版，北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:682-685.

［2］ 胥少汀.實(shí)用外科學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:1821-1830.

［3］ (德)JURDEN FREYSCHMIDT等主編，徐文堅(jiān) 劉吉華肖德貴主譯，骨放射學(xué).正常與早期病理表現(xiàn)的界定［R］.第5版.濟(jì)南:山東科學(xué)技術(shù)出版社，2005:850-853.

［4］ 吳恩惠.醫(yī)學(xué)影像診斷學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2001:330-332.

［5］ 季榮文.成人股骨頭缺血性壞死DR與CT表現(xiàn)及對(duì)比分析［J］. 吉林醫(yī)學(xué)，2012，33(7):1433.