李曉澤 (山西醫(yī)科大學(xué)教學(xué)醫(yī)院太原市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，山西 太原 030009)

短暫性腦缺血發(fā)作(transiant ischemic attack)是指由于局部腦血管或視網(wǎng)膜動(dòng)脈缺血引起的短暫性神經(jīng)功能障礙，臨床癥狀不超過(guò)1小時(shí)并且沒(méi)有急性梗死的證據(jù)。短暫性腦缺血發(fā)作是腦梗死的預(yù)警信號(hào)，反復(fù)發(fā)作可進(jìn)展為腦梗死，短暫性腦缺血發(fā)作一旦發(fā)作就要積極干預(yù)，阻止其進(jìn)展，從而降低腦梗死的發(fā)病率和致殘率。

1 資料與方法

1.1 一般資料:選取2011年4月～2013年1月在山西醫(yī)科大學(xué)附屬教學(xué)醫(yī)院太原市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院的TIA病例共69例，其中男38例，女31例，年齡45～83歲，平均(64±8)歲，隨機(jī)分為對(duì)照組34例，治療組35例，所有患者均符合1995年第四屆全國(guó)腦血管會(huì)議修訂的TIA診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］，經(jīng)頭CT或核磁檢查證實(shí)無(wú)腦出血、無(wú)占位及與本次缺血發(fā)作相符的責(zé)任梗死病灶。排除標(biāo)準(zhǔn):①近期手術(shù)、外傷或出血史;②合并嚴(yán)重的心肝腎功能不全;③凝血功能障礙，血小板減少;④有活動(dòng)性出血，牙齦出血、皮膚瘀斑等;⑤有腦出血史;(6)血壓高于180/110 mm Hg(1 mm Hg=0.133 3 kPa)。入選對(duì)象中，TIA每次發(fā)作持續(xù)時(shí)間小于10 min 20例，小于30 min 30例，大于1 h 6例;合并高血壓49例，糖尿病47例，高脂血癥60例。

1.2 治療方法:確診后按國(guó)家TIA臨床管理路徑進(jìn)行相關(guān)檢查，兩組均給予拜阿司匹林100 mg/d，奧扎格雷80 mg/d靜脈滴注，療程14 d;治療組給予氯吡格雷首次300 mg，以后75 mg/d，療程7 d。兩組的一般情況及危險(xiǎn)因素對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。具有可比性。

1.3 療效評(píng)價(jià)

1..1 近期療效評(píng)價(jià):觀察期限為從藥物治療開(kāi)始后2周，TIA無(wú)發(fā)作為痊愈，10 d內(nèi)有發(fā)作而以后無(wú)發(fā)作為有效，10 d后仍有發(fā)作為無(wú)效，發(fā)展為腦梗死為惡化。

1.3.2 不良反應(yīng):觀察皮膚黏膜、消化道、泌尿道、顱內(nèi)等部位的出血情況。復(fù)查凝血相。

2 結(jié)果

兩組治療效果比較:見(jiàn)表1。

表1 治療組及對(duì)照組的治療效果對(duì)比(例)

3 討論

短暫性腦缺血發(fā)作早期發(fā)生腦梗死的風(fēng)險(xiǎn)很高，7 d風(fēng)險(xiǎn)4% ～10%，90 d風(fēng)險(xiǎn)10% ～20%。短暫性腦缺血發(fā)作的發(fā)病機(jī)制還未確定，有以下幾種學(xué)說(shuō)［2］:①栓子栓塞學(xué)說(shuō)，認(rèn)為大動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的不穩(wěn)定性導(dǎo)致斑塊反復(fù)脫落，造成TIA頻繁發(fā)作，此類型最為常見(jiàn)。②低灌注學(xué)說(shuō)，當(dāng)血管狹窄達(dá)到一定程度影響到血流動(dòng)力學(xué)時(shí)，如果再過(guò)度降壓，導(dǎo)致狹窄處血流進(jìn)一步減少，引起TIA發(fā)作。③血管痙攣學(xué)說(shuō)，由于血管痙攣引起血流量減少，該血管所供應(yīng)的腦區(qū)發(fā)生缺血。④盜血學(xué)說(shuō)，臨床上最常見(jiàn)的是鎖骨下動(dòng)脈盜血，引起基底動(dòng)脈系統(tǒng)TIA發(fā)作。

由于TIA發(fā)病以栓子栓塞學(xué)說(shuō)最為常見(jiàn)，所以一旦確診TIA，排除心房顫動(dòng)時(shí)，應(yīng)立即啟動(dòng)抗血小板聚集藥物治療。臨床實(shí)踐中我們發(fā)現(xiàn)好多患者單用阿司匹林治療短暫性腦缺血發(fā)作的效果并不理想，阿司匹林與其他藥物合用是常用的方法。

阿司匹林主要是抑制血小板的釋放反應(yīng)和聚集反應(yīng)，從而起到改善微循環(huán)抗血栓形成作用。

奧扎格雷是血栓烷A2(TXA2)合成酶抑制劑，可抑制TXA2產(chǎn)生，促進(jìn)PGI2生成，抑制血小板聚集，擴(kuò)張血管，有人稱它為“靜脈用的阿司匹林”。

與阿司匹林相比，氯吡格雷在預(yù)防血管性事件發(fā)生方面優(yōu)于阿司匹林。在高?；颊咧衅湫Ч用黠@［3］。氯吡格雷選擇性地抑制二磷酸腺苷與它的血小板受體結(jié)合及繼發(fā)的二磷酸腺苷介導(dǎo)的血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa復(fù)合物的活化［4］，從而抑制血小板的聚集，因可以作用于血小板聚集的多個(gè)環(huán)節(jié)，更大程度的抑制血小板聚集，減輕血管內(nèi)皮損傷，顯著降低缺血發(fā)作的發(fā)生。氯吡格雷75 mg/d，連續(xù)5 d才能夠達(dá)到穩(wěn)定的血藥濃度，所以給以負(fù)荷量氯吡格雷300 mg首次頓服以清除大量微栓子，減少腦梗死的發(fā)生［5-6］。

本研究中加用氯吡格雷治療組近期療效與對(duì)照組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，發(fā)病1周內(nèi)給予氯吡格雷與阿司匹林聯(lián)合治療，能更好地控制短暫性腦缺血發(fā)作，且安全性高，值得推廣。這與以前的研究結(jié)果一致［5］。本研究病例數(shù)較少，尚需進(jìn)一步大樣本觀察以總結(jié)更多臨床經(jīng)驗(yàn)。還應(yīng)加強(qiáng)遠(yuǎn)期療效觀察，隨訪出院后1月及3月再發(fā)卒中及TIA的情況，以及能否降低發(fā)生致殘性腦卒中的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)。

［1］ 中華神經(jīng)科學(xué)會(huì).各類腦血管病疾病診斷要點(diǎn)［J］.中華神經(jīng)科雜志，1996，29(6):379

［2］ 短暫性腦缺血發(fā)作中國(guó)專家共識(shí)組.短暫性腦缺血發(fā)作的中國(guó)專家共識(shí)更新版(2011年)［J］.中華內(nèi)科雜志，2011，50(6):530.

［3］ 中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組缺血性腦卒中二級(jí)預(yù)防指南撰寫(xiě)組.中國(guó)缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級(jí)預(yù)防指南 2010［J］.中華神經(jīng)科雜志，2010，43(2):154.

［4］ 劉 揚(yáng)，趙 莉.奧扎格雷與氯吡格雷聯(lián)合治療進(jìn)展性卒中38例臨床觀察［J］.吉林醫(yī)學(xué)，2008，29(19):1649.

［5］ Geraghty OC，Paul NL，Chandratheva A，et al.Low risk of rebound events after a short course of clopidogrel in acute TIA or minor stroke［J］.Neurology，2010，74(23);1891.

［6］ Wong KS，Chen C，F(xiàn)u J，et al.Clopidogrel plus aspirin versus aspirin alone for reducing embolisation in patients with acute symptomatic cerebral or carotid artery stenosis(CLAIR study):a randomised，open label，blinded-endpoint trial［J］.Lancet Neurol，2010，9(5):489.