趙 超，蘆雅琳，姚 春，李光華，劉志敏 (廣東省江門市新會區(qū)人民醫(yī)院，廣東 江門 529100)

隨著生活條件的改善，糖尿病越來越引起人們的重視，其已成為社區(qū)中的高患病率、快速增長、危害嚴重的慢性疾病之一，嚴重影響了患者的健康和生活質(zhì)量。筆者對社區(qū)糖尿病患者實施了低血糖護理指導干預，有效減少低血糖事件的發(fā)生，提高患者的生活質(zhì)量，現(xiàn)將研究結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:選擇2012年3月～2013年3月由我院內(nèi)分泌專科門診醫(yī)生確認的糖尿病患者100例。所有患者均符合1999年美國糖尿病學會(ADA)診斷標準，其中男58例，女42例，年齡38～76歲，平均(52.5±13.2)歲。治療過程中患者曾發(fā)生過低血糖，所有發(fā)生低血糖的患者經(jīng)過門診或住院及時處理均恢復至正常水平并保持血糖平穩(wěn)。本研究中所有患者均簽署知情同意書，并報院倫理委員會批準。

1.2 護理路徑:時段1:病例入選加入糖尿病之家。干預路徑:①詢問一般情況:包括患者年齡、性別、婚姻狀況、醫(yī)療費用、經(jīng)濟情況、病程、并發(fā)癥、血糖、體質(zhì)指數(shù)、飲食、運動、吸煙、飲酒及治療用藥情況等登記在冊。執(zhí)行者:當班護士。②初次評估(SF-36):評估前使用統(tǒng)一指導語，發(fā)放問卷調(diào)查表，解釋填寫內(nèi)容、方法及注意事項，不加任何暗示，由患者自行填寫后收回;不便書寫者，根據(jù)患者意見由家屬協(xié)助填寫。調(diào)查結(jié)果由專職糖尿病護師評價。執(zhí)行者:責任護士、護理組長。時段2:在糖尿病之家進行護理干預。干預路徑:①認知干預，1次/2周。包括糖尿病基礎知識、藥物作用機制、低血糖的原因、癥狀，低血糖易發(fā)生的時間段，低血糖的自救方法，預防低血糖的經(jīng)驗，階段行為改變模式的教育。執(zhí)行者:責任護士。②飲食干預:與營養(yǎng)師共同修訂飲食計劃、防治餐前低血糖、兩正餐之間加餐、防治夜間低血糖、睡前加餐、正確選擇加餐食物、食物交換法、食物升血糖指數(shù)。執(zhí)行者:責任護士。③血糖監(jiān)測:正確使用微量血糖計的方法、尿糖試紙的使用、監(jiān)測血糖的頻率、回院定期復查糖化血紅蛋白(HbA1c)、電話回訪，1次/周，了解患者有無低血糖再發(fā)生、知識技能的掌握及行為改變情況，及時給予相應指導。執(zhí)行者:責任護士、護理組長。時段3:3個月后。再次評估(SF-36):評估患者飲食計劃實施情況和患者心理、生理及社會關系適應能力、糖尿病知識掌握、自我管理能力的提高程度。執(zhí)行者:責任護士、護理組長。時段4:干預結(jié)束。按干預效果分流:生活質(zhì)量改善，達標，每月隨訪1次。改善不明顯，再次進入干預路徑，重新進行干預，予個體化的指導，及時調(diào)整干預路徑實施。執(zhí)行者:護士長、責任護士。

1.3 生活質(zhì)量調(diào)查:采用《醫(yī)學科研方法學》中的健康狀況調(diào)查問卷(SF-36)進行問卷調(diào)查:共36項問題，測量8項健康因子和1個健康變化自評(HT)。8項健康因子包括:生理功能(PF)、生理職能(RP)、軀體疼痛(BP)、總體健康(GH)、生命活力(VT)、社會功能(SF)、情感職能(RE)和精神健康(MH)。得分值越低，提示該維度損傷越嚴重。

所有問卷調(diào)查員均經(jīng)統(tǒng)一培訓，并一對一指導填寫，由被調(diào)查者自行完成自評，對閱讀及答寫困難的患者，調(diào)查員可協(xié)助患者進行自評。

1.4 統(tǒng)計學方法:所有數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件包進行統(tǒng)計分析，計量資料用均數(shù)±標準差(±s)表示，符合正態(tài)及方差齊性者組內(nèi)治療前后比較采用配對t檢驗，計數(shù)資料的結(jié)果采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 糖尿病患者低血糖護理干預路徑前后生活質(zhì)量比較:所有觀察對象通過1～3個循環(huán)均能完成護理干預，達到目標，完成率100%。糖尿病患者在社區(qū)通過低血糖護理的指導干預后，生理功能、生理職能、軀體疼痛、總體健康、生命活力、社會功能、情感職能、精神健康和總體生活質(zhì)量均比干預前得到顯著改善，干預前后對比差異均具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05或P＜0.01)。詳見表1。

表1 糖尿病患者低血糖護理干預路徑前后生活質(zhì)量比較(±s)

表1 糖尿病患者低血糖護理干預路徑前后生活質(zhì)量比較(±s)

注:PF:生理功能;RP:生理職能;BP:軀體疼痛;GH:總體健康;VT:生命活力;SF:社會功能;RE:情感職能;MH:精神健康

相關指標 干預前(n=100)干預后(n=100) t值 P值50.81±22. 5867.07±21. 793.683 ＜0.01 PF 65.32±21. 2574.02±22. 782.056 ＜0.05 RP 42.07±28. 0951.13±26. 552.802 ＜0.01 BP 47.12±20. 5256.43±21. 353.041 ＜0.01 GH 50.53±18. 5657.74±19. 172.632 ＜0.01 VT 54.92±19. 3364.71±20. 873.402 ＜0.01 SF 56.13±20. 6070.13±22. 546.102 ＜0.01 RE 34.63±17. 0860.81±23. 667.633 ＜0.01 MH 54.83±20. 1462.15±22. 032.126 ＜0.05生活質(zhì)量總分

2.2 糖尿病患者低血糖護理干預前后糖尿病知識評分、血糖水平、體質(zhì)指數(shù)比較:糖尿病患者在社區(qū)通過低血糖護理的指導干預后糖尿病的基本知識、危害性認識、治療知識、檢查處理知識、并發(fā)癥預防知識、知識總評分明顯得到提高，與干預前比較差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)。護理干預后糖化血紅蛋白水平和體質(zhì)指數(shù)均較干預前顯著降低，差異具有有統(tǒng)計學意義(P＜0.05或P＜0.01)。詳見表2。

2.3 糖尿病患者低血糖護理干預前后臨床治療效果比較:經(jīng)過低血糖護理干預后糖尿病患者的飲食治療執(zhí)行率明顯提高，正確服用降糖藥和堅持血糖監(jiān)測的比率明顯增高和低血糖再發(fā)率顯著降低，干預前后比較差異均具有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)。詳見表3。

表2 糖尿病患者低血糖護理干預前后糖尿病知識評分、血糖、體質(zhì)指數(shù)比較(±s)

表2 糖尿病患者低血糖護理干預前后糖尿病知識評分、血糖、體質(zhì)指數(shù)比較(±s)

相關指標 干預前(n=100)干預后(n=100)t值 P值基本知識(分)5.02±2. 757.72±2. 387.448 ＜0.01危害性認識(分) 4.07±2. 806.13±2. 555.440 ＜0.01治療知識(分) 4.12±2. 526.43±2. 356.705 ＜0.01檢查、處理知識(分) 3.38±1. 567.40±1. 7617.093 ＜0.01并發(fā)癥預防知識(分) 4.92±2. 356.71±2. 804.897 ＜0.01知識總評分(分) 4.30±2. 066.88±2. 348.274 ＜0.01糖化血紅蛋白(mmol/L)9.63±3. 087.81±3. 663.8047 ＜0.01體質(zhì)指數(shù)(kg/m2)25.52±4. 4724.17±5. 032.006 ＜0.05

表3 糖尿病患者低血糖護理干預前后臨床治療效果比較［例(%)］

3 討論

低血糖的潛在危險對糖尿病患者健康的影響巨大，一次嚴重的醫(yī)源性低血糖或由此誘發(fā)的心血管事件可能會抵消一生維持血糖在正常范圍所帶來的益處。低血糖可引起交感神經(jīng)興奮，使心率加快、脈壓增加，引起靜息期心肌缺血甚至發(fā)生心絞痛、心肌梗死等急性心血管事件［1-2］。低血糖可出現(xiàn)多種異位心律包括室速及房顫，甚至誘發(fā)猝死。長期反復的嚴重低血糖發(fā)作時，可導致慢性認知功能損害，引起性格變異和精神改變。低血糖發(fā)生后，糖尿病患者的生活質(zhì)量進一步降低［3］。因此，盡可能減少低血糖事件的發(fā)生非常重要。

多數(shù)患者在經(jīng)歷了住院期間的短期糖尿病知識宣教及護理干預后，對糖尿病的管理僅具備一個初步的了解，仍然存在很多誤區(qū)和盲區(qū)，護理路徑的引入對社區(qū)糖尿病等慢病治療具有引領作用［4］。筆者在調(diào)查中了解到糖尿病患者引起低血糖最主要的原因是使用降糖藥，其他常見原因有漏餐或延遲進餐、進餐量過少、劇烈運動而沒有及時補充碳水化合物以及喝酒等。因此，加強社區(qū)護理干預，提高患者對降糖藥的認知程度，改變不良的生活習慣，才能維持血糖的平穩(wěn)，降低惡性低血糖事件的發(fā)生，最終提高患者的生活質(zhì)量。

本研究中我院針對社區(qū)患者的糖尿病之家成立低血糖防治護理管理小組，由護士長任組長，制訂低血糖發(fā)生后護理干預路徑，對全組護理人員進行相關知識及干預路徑的培訓，對發(fā)生低血糖患者按路徑實施干預。小組成員對發(fā)生低血糖的患者進行評價，1次/2周，并補充完善。對患者給予個體化的指導，1次/周，并評價患者相關知識技能掌握情況及行為改變程度，電話回訪或隨訪1次/周，3個月后進行生活質(zhì)量調(diào)查并再次評估。

本組資料結(jié)果表明，低血糖護理干預路徑既能有效增進糖尿病患者的自我管理意識，降低低血糖事件的發(fā)生，提高生活質(zhì)量，又整合了醫(yī)院和社區(qū)的醫(yī)療資源，在護理程序的基礎上，簡化合并不必要的重復內(nèi)容，形成流程化、標準化的護理方案，實現(xiàn)了護理干預的個體化、網(wǎng)絡化和多元化。本地區(qū)的社區(qū)護理剛剛起步，廣大居民對社區(qū)護理仍缺乏認識和信任，護理工作者應抓住機遇，不斷探索和積累社區(qū)護理的經(jīng)驗，以便更好地推動社區(qū)護理的發(fā)展，滿足人們的健康需求。

［1］ Frier BM，Schemthaner G，Heller SR.Hypoglycemia and cardiovascular risks［J］.Diabetes Care，2011，34(Suppl 2):132.

［2］ Graveling AJ，F(xiàn)rier BM.Does hypoglycemia cause cardiovascular events［J］.Br J Diabetes Vasc Dis，2010，10(1):5.

［3］ 胡艷飛，胡桂芬，張亞當，等.低血糖對糖尿病患者生活質(zhì)量的影響及護理干預［J］.解放軍護理雜志，2010，27(8):569.

［4］ 王亞平，王志忠，李國強，等.關于糖尿病社區(qū)干預路徑的研究［J］.中國預防醫(yī)學雜志，2010，15(11):1132.