劉文華，蔡 超 (山東省威海市文登中心醫(yī)院，山東 威海 264400)

慢性乙型肝炎是目前常見且病程長易復(fù)發(fā)的傳染病，以往對慢性乙型肝炎的治療大多限于保肝降酶，患者的復(fù)發(fā)及癌變的機會相對較多。而干擾素具有抗病毒、調(diào)節(jié)免疫減輕肝臟炎性反應(yīng)及纖維化、抑制腫瘤增殖等功能。是慢性乙型肝炎抗病毒治療的首選藥物［1-2］。但抗病毒治療療程長，費用高，且服藥過程中可能出現(xiàn)病情反復(fù)、病毒發(fā)生變異等問題，這些因素都可以影響患者治療的依從性，進而影響治療效果［3］。如何正確的指導(dǎo)患者按時用藥，提高治療效果。筆者通過對干擾素治療的乙肝患者進行健康指導(dǎo)，探討有效干預(yù)對其治療效果的影響。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:選擇2005年1月～2007年6月注射干擾素、接受系統(tǒng)化健康指導(dǎo)并完成隨訪的46例乙肝患者作為干預(yù)組，其中男25例，女21例，平均40.6歲。選擇同期隨訪資料、年齡、性別、病情及病程等方面與干預(yù)組相符的44例患者作為對照組。按病毒性肝炎的診斷標準，所有病例均符合乙肝的診斷，而且根據(jù)干擾素臨床用藥指導(dǎo)意見，均符合用藥條件。

1.2 給藥方法:IFN500萬U肌內(nèi)注射，1次/d，半個月后改為隔日一次，療程6個月～1年，同時輔以保肝藥物治療。比較兩組在同藥物、同療程、同劑量治療下，健康指導(dǎo)對用藥的依從性所起的作用。

1.3 療效判定標準:顯效:患者能夠堅持治療，且療程結(jié)束時HBV-DNA陰轉(zhuǎn)，ALT正常;無效:患者未能堅持用藥到規(guī)定療程半途而廢，HBV-DNA及ALT均不正常。

1.4 健康指導(dǎo)

1.4.1 心理咨詢及指導(dǎo):多數(shù)患者由于病情的反復(fù)發(fā)作，擔心疾病會向重型肝炎或肝硬化轉(zhuǎn)化，另外社會對本病的偏見，或因經(jīng)濟原因給家庭帶來沉重的負擔，患者的負疚感加重，表現(xiàn)情緒低落、緊張不安、對治療失去信心。醫(yī)務(wù)人員對于患者而言有權(quán)威感和信任感，合理運用溝通技巧，采用同情、支持、理解、疏導(dǎo)、啟發(fā)等方法，利用一些治療效果好的病例，講解治療過程、轉(zhuǎn)歸、注意事項及積極配合治療的方法，積極開展健康教育，使患者對疾病有正確的認識，改善不良心態(tài);向患者講解乙肝的傳播途徑主要是通過血液傳染，日常的生活接觸傳染性很小，教授患者一些消毒知識，并做好其家屬的思想工作，充分發(fā)揮家庭的支持作用。告知患者合理的休息飲食對疾病恢復(fù)的重要性，指導(dǎo)患者進食富含蛋白質(zhì)、維生素，適量脂肪和碳水化合物的食物，戒除煙酒，改變不良的生活方式。

1.4.2 建立良好的護患關(guān)系，提高患者對醫(yī)護人員的信任度:評估患者的個人不良情緒和負性心理，給予針對性的指導(dǎo)，提高治療的依從性。可以為患者建立病歷檔案，將患者的信息進行收集，對于出院的患者告知聯(lián)系方式、可以繼續(xù)注射的門診、注意事項、復(fù)診時間等，取得患者的信任。并做好與患者家屬的溝通工作，取得家屬的支持，一些檢查及復(fù)診問題可以向家屬交代，以便家屬能及時督促患者，并保證對患者的經(jīng)濟支持?？梢宰尰颊邔⒆陨淼母惺芗皩嶒炇覚z查結(jié)果及時與護理人員聯(lián)系，以為其提供相應(yīng)的指導(dǎo)，使患者能堅持到整個療程的結(jié)束，避免半途而廢。

1.4.3 讓患者認識到治療的重要性:由于干擾素治療的時間長，因此要讓患者有足夠的心理準備，可以向患者講解干擾素治療的重要性、適應(yīng)證、一些治療效果顯著的病歷及治療過程中出現(xiàn)的不良反應(yīng)，告知患者在治療過程中需要做的相關(guān)檢查，如血常規(guī)、肝功、自身抗體、HBV-DNA等，并告知患者所有的不良反應(yīng)都是可逆轉(zhuǎn)的，消除患者的顧慮。

1.4.4 告知患者相關(guān)的藥學(xué)方面的知識:IFN大多在第一次注射就會出現(xiàn)流感樣癥狀，表現(xiàn)為寒戰(zhàn)、發(fā)熱(體溫一般在38～40℃)、頭痛、周身肌肉酸痛等。所有的干預(yù)組病例均在第一次注射3～4 h出現(xiàn)上述癥狀，如何幫助患者盡快地改善上述癥狀，對提高患者治療的依從性關(guān)系重大，為此筆者指導(dǎo)患者臥床休息，對于高熱者給予頭部置冰袋、溫水擦浴等物理降溫，也可遵醫(yī)囑給予吲哚美辛栓肛入，加強巡視，密切觀察體溫下降的情況，退熱期要及時協(xié)助患者擦干汗液，更換衣服，并鼓勵患者多飲水，每天2000～3000 ml，進食清淡易消化的飲食，以增進食欲。本組患者大約有70%的患者出現(xiàn)白細胞、血小板減少，為此要密切監(jiān)測血象的變化，保持室內(nèi)空氣新鮮，減少易感因素，告知患者不要隨意停藥，可根據(jù)醫(yī)囑應(yīng)用升血象的藥物，如地榆升白片、利可君等口服，并指導(dǎo)患者多食花生，棗子等，保持皮膚口腔的清潔，預(yù)防感冒，對于白細胞低于2.5×109/L，可給予重組人粒細胞集落刺激因子100 mg肌內(nèi)注射，可在短時間使白細胞明顯上升，無須中斷治療。在治療初期，由于機體的免疫應(yīng)答狀態(tài)及自身免疫力的增強，還可以出現(xiàn)暫時性的轉(zhuǎn)氨酶升高的現(xiàn)象及精神癥狀、脫發(fā)等，應(yīng)向患者做好解釋，不要影響其治療。如果出現(xiàn)明顯的精神抑郁，血象減低等要及時與醫(yī)生聯(lián)系。為了增加治療的安全性，所有病例初期均住院治療，后期大多病例到社區(qū)的診所注射，少數(shù)自行注射，對于自行注射者，教會其注射方法、注射部位、皮膚消毒方法等，若局部出現(xiàn)紅腫熱痛要及時更換注射部位，出現(xiàn)意外及時與醫(yī)生聯(lián)系。

2 結(jié)果

兩組患者用藥的依從性、HBV-DNA陰轉(zhuǎn)、ALT恢復(fù)情況:見表1。

表1 兩組患者用藥的依從性、HBV-DNA陰轉(zhuǎn)、ALT恢復(fù)情況(例)

3 討論

干擾素(IFN)是利用攜帶有人白細胞基因質(zhì)粒的重組假單胞菌生產(chǎn)的，具有廣譜抗病毒、抗腫瘤、抗纖維化、抑制細胞增殖以及提高免疫功能等作用。干擾素可以與細胞表面受體結(jié)合，誘導(dǎo)細胞產(chǎn)生多種抗病毒蛋白，抑制病毒在細胞內(nèi)繁殖;使人體防御系統(tǒng)的重要組成部分，是目前臨床上慢性乙型肝炎抗病毒治療的首選藥物之一。但因其治療時間長，存在一定的不良反應(yīng)，過早停藥易復(fù)發(fā)等，常常使少數(shù)患者治療一段時間一旦病情好轉(zhuǎn)即自行停藥，而不能達到理想的療效。干預(yù)組中有6例患者由于不良反應(yīng)嚴重被迫停藥，對照組中有24例患者未能堅持到療程結(jié)束，6例患者擅自停藥，5例復(fù)發(fā)。而干預(yù)組所有患者在住院治療過程中及出院治療隨訪均無復(fù)發(fā)。兩組患者HBV-DNA陰轉(zhuǎn)率的差異可能與對照組缺乏健康教育及用藥的依從性有關(guān)。此外雖然兩組患者ALT最后的治療效果差異不明顯，但干預(yù)組患者ALT恢復(fù)早且不易復(fù)發(fā)。這說明通過對患者適當?shù)慕】抵笇?dǎo)，可以提高患者的健康心理，增加用藥的依從性，從而增強藥物的近期及遠期治療的效果，有利于控制病情，防止肝細胞纖維化，促進患者恢復(fù)，提高生活質(zhì)量。

［1］ 朗振為，趙春慧，許德軍，等.干擾素治療慢性乙型肝炎的組織學(xué)及血清學(xué)前瞻性研究［J］.中華肝臟病雜志，2001，9(3):145.

［2］ 許正鋸，王崇國，李樹清，等.大劑量重組干擾素a-1b與慢性乙型肝炎療效的關(guān)系［J］.中華傳染病雜志，2001，19(5):319.

［3］ 李榮艷，曹漪萌.慢性乙型肝炎患者的健康教育［J］.吉林醫(yī)學(xué)，2012，33(8):1684.