朱煜明 ［廣西醫(yī)科大學(xué)第四附屬醫(yī)院(廣西柳州市工人醫(yī)院)，廣西 柳州 545007］

腹部閉合性損傷是普外科常見急癥，發(fā)病突然，危險性大，診斷比較困難，常常有其他的合并傷，救治也非常困難。本文總結(jié)了2000年～2012年我院收治的115例閉合性腹部損傷病例，就其致傷原因、臨床表現(xiàn)、診治情況進(jìn)行綜合分析?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:本組病例共115例，男94例，女21例。年齡6～75歲，其中18～50歲者70例，占60%。致傷因素:交通事故46例，約占40%;打架斗毆35例，約占30%;摔倒跌傷23例，約占20%;其他(墜落或撞擊)11例，約占10%。

1.2 臟器損傷情況:本組均為閉合性損傷，分別經(jīng)手術(shù)、B型超聲、CT、腹腔穿刺等檢查證實。其中單一臟器傷77例，2個及2個以上臟器傷38例。受傷臟器依次為:脾臟56例，小腸39例，肝臟24例，腎臟6例，結(jié)腸5例，十二指腸2例，胰腺5例，腹膜后血腫4例，膀胱1例。合并腹部以外其他部位損傷25例。

1.3 治療經(jīng)過:本組患者手術(shù)治療102例，非手術(shù)治療13例。手術(shù)患者中脾切除39例，脾修補4例。小腸破裂修補27例，損傷段腸切除吻合12例。肝破裂修補19例，肝葉切除3例，2例未作特殊處理。結(jié)腸破裂修補3例，2例部分切除吻合。腎臟損傷1例行切除術(shù)，3例修補，2例未作特殊處理。十二指腸修補2例，膀胱修補1例。胰腺縫合修補加暢通引流5例。其余腹部以外損傷者均做相應(yīng)處理。

2 結(jié)果

死亡2例中1例脾破裂合并血氣胸，因失血性休克出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，搶救無效死亡。1例肝脾破裂并后腹膜損傷形成廣泛滲血，失血性休克搶救無效死亡。其余113例治愈出院。

3 診斷和急救措施

腹部閉合性外傷有實質(zhì)性臟器破裂出血者，病情比較危急，往往有失血性休克?；颊呔驮\時就應(yīng)該積極地抗休克治療。首先開通暢通的靜脈通路，采取兩條靜脈通路快速輸入平衡液和膠體液(羥乙基淀粉)的方法，以維持有效循環(huán)血容量。其次，應(yīng)保持呼吸道通暢，必要時可行氣管插管，這有利于復(fù)蘇搶救的順利進(jìn)行。留置尿管，一方面可以監(jiān)測休克的程度和治療情況，另一方面可以了解有無泌尿系的損傷。從而為進(jìn)一步的檢查治療贏得時間。對于只有空腔臟器破裂者，病情往往較為隱匿。由于破裂口較小或者是遲發(fā)型破裂，常常會使該類患者不受重視，以至延誤病情。因此，對于閉合性腹部外傷的患者，應(yīng)詳細(xì)了解受傷病史，并進(jìn)行仔細(xì)的體格檢查。根據(jù)患者的病情選擇最具有針對性的輔助檢查，應(yīng)做到診斷簡便易行，快速合理準(zhǔn)確。有資料顯示，腹部創(chuàng)傷的病死率與傷后至確定手術(shù)時間有密切的關(guān)系。越早獲得正確的治療，病死率越低。因此，要降低死亡率，首先要盡力縮短受傷后至獲得正確診斷和治療的時間，并且還要防止漏診。目前，在創(chuàng)傷失血性休克的救治中，提出限制性液體復(fù)蘇的概念［1］。有資料表明，過早的大量輸液，并不能提高患者的存活率，反而增加死亡率和并發(fā)癥的發(fā)生。因此，在到達(dá)手術(shù)室徹底止血前，主張給予適量的平衡鹽溶液，初步恢復(fù)組織器官的血流灌注，維持機體基本需要，并不至于過多地擾亂機體的內(nèi)環(huán)境，而在手術(shù)徹底止血后再進(jìn)行徹底的復(fù)蘇。要特別注意的是，伴有休克患者在體液復(fù)蘇過程中，既不能等待血壓糾正至正常后方才手術(shù)，又不能等待備血完成后方才手術(shù)，必須立即果斷手術(shù)止血方有挽救生命的希望。

手術(shù)原則［2-3］:剖腹探查時要遵循先止血后探查的原則。先控制出血明顯或嚴(yán)重的部位，然后再對腹腔臟器進(jìn)行系統(tǒng)有序的探查。探明傷情后再做相應(yīng)的修補切除和清理工作。

注意事項:①盡量選擇對呼吸、循環(huán)影響較小的麻醉，如氣管插管全身麻醉，有利于心肺復(fù)蘇;②常規(guī)選用上腹正中探查切口。該切口進(jìn)腹迅速，創(chuàng)傷和出血少，可根據(jù)需要適當(dāng)延長;③迅速止血是第一要務(wù)?？刹扇浩认鄳?yīng)動脈或填塞止血;④放置有效引流。根據(jù)臟器受傷程度及腹腔污染程度，選擇引流放置的部位、數(shù)量，有利于腹腔殘留液及炎性滲出液的清除，是控制腹膜炎、防止腹腔膿腫形成的重要手段;⑤損傷控制性手術(shù)(DCS)原則:是以暫時或最簡單的方法，不進(jìn)一步增加過多損傷來控制腹部創(chuàng)傷所致的出血和污染。

4 討論

4.1 限制性輸液與非限制性輸液的比較:本組115例患者中102例手術(shù)治療，其中有79例伴有失血性休克。較早期的32例未采用限制性輸液的方法，后期的47例應(yīng)用了限制性輸液的方法。兩組患者比較見表1。

表1 兩組患者情況比較(例)

兩組患者數(shù)據(jù)經(jīng)過統(tǒng)計學(xué)處理(兩樣本均數(shù)差別t檢驗，計算出t=3.1657)，兩樣本均數(shù)差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。雖然影響病死率和并發(fā)癥發(fā)生率的因素還有很多，但是通過本組數(shù)據(jù)仍然可以得出:限制性輸液的治療效果明顯優(yōu)于非限制性輸液。限制性輸液的方法［4-5］:開通兩組靜脈通道，一組快速輸入平衡液750～1000 ml，另一組輸入7.5%NaCl約200 ml，隨后輸入羥乙基淀粉約500 ml，輸入液體的晶膠體比例2～3∶1，使收縮壓維持在90 mm Hg(1 mm Hg=0.1333 kPa)左右，HCT(紅細(xì)胞比容)＞30%。輕中度休克者總輸液量在1500～2000 ml，重度休克者輸液量在2500 ml以上，同時準(zhǔn)備輸血。一旦休克好轉(zhuǎn)，血壓回升后即減慢輸液速度。

4.2 在腹部閉合性損傷的診斷過程中，腹腔穿刺是十分重要而簡單快捷的手段。本組所有病例均做了該項檢查，其中陽性病例為102例，陽性率88.6%。腹腔穿刺需注意以下幾點:選用稍粗點的穿刺針以防針孔堵塞，或用多側(cè)孔的硬塑管插入腹腔抽吸;進(jìn)針必須緩慢以防刺傷腸管;體位可以向穿刺點稍做傾斜;陰性結(jié)果也不能排除腹腔臟器的損傷。

4.3 在嚴(yán)重創(chuàng)傷的救治中，抗感染是十分重要的課題。除規(guī)范有效的手術(shù)操作以外，應(yīng)積極利用現(xiàn)代檢查手段及時尋找病灶，實行病灶清除和充分引流。在抗菌素的應(yīng)用中，注意細(xì)菌學(xué)的檢查，選用敏感針對性強的抗生素。在沒有細(xì)菌學(xué)藥敏試驗指導(dǎo)的早期，可以根據(jù)經(jīng)驗選用覆蓋病原菌的廣譜抗生素，同時監(jiān)測體溫和血象。有報道指出，根據(jù)經(jīng)驗選抗生素和根據(jù)藥敏選抗生素，兩者在病死率、并發(fā)癥發(fā)生率等方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。但切忌長期盲目濫用廣譜抗生素，以防多重感染的發(fā)生。

4.4 營養(yǎng)支持是嚴(yán)重創(chuàng)傷中后期治療的重點［6］，嚴(yán)重創(chuàng)傷和感染時機體的腎上腺素、皮質(zhì)激素、胰高血糖素分泌增加，機體處于一種胰島素抵抗?fàn)顟B(tài)，對葡萄糖的利用顯著變差。而創(chuàng)傷后機體處于高分解代謝和負(fù)氮平衡，對營養(yǎng)物質(zhì)的需求增加。因此常常會發(fā)生營養(yǎng)不良，康復(fù)緩慢。目前已認(rèn)識到，嚴(yán)重創(chuàng)傷后單純的營養(yǎng)支持并不能滿足患者的機體代謝需要，并由此引入了“代謝支持”的概念。其原理是在合理的供給熱量和營養(yǎng)底物的基礎(chǔ)上，應(yīng)用分解代謝抑制劑(酚妥拉明、阿司匹林等)和合成代謝促進(jìn)劑(生長激素等)，以使機體逐步恢復(fù)正氮平衡。腸內(nèi)營養(yǎng)有許多優(yōu)越性，主要是防止腸黏膜萎縮，防止細(xì)菌易位增加腸源性感染，并可避免完全胃腸外營養(yǎng)所致的肝臟負(fù)荷增加等。因此，只要條件許可，應(yīng)盡早恢復(fù)腸內(nèi)營養(yǎng)供給。

［1］ Owens TM，Watson WC，Prough DS，et al.Limiting initial resuscitation of uncontrolled hemorrhage reduces internal bleeding and subsequent volume requirements［J］.J Trauma，1995，39(2):200.

［2］ 姜洪池，侯利民.腹部實質(zhì)臟器損傷的診斷與剖腹探查［J］. 中國實用外科雜志，2003，23(7):391.

［3］ 吳浩瀚，馮光星，童松貴，等.閉合性腹部損傷的診斷與治療［J］. 安徽醫(yī)學(xué)，2009，30(3):331.

［4］ 尹成雙，徐 晶，金立民.限制性補液在急診創(chuàng)傷性休克治療中的應(yīng)用［J］. 吉林醫(yī)學(xué)，2010，31(8):1058.

［5］ 吳恒義，池麗莊，白 濤，等.嚴(yán)重多發(fā)傷的“123療法”［J］. 華南國防醫(yī)學(xué)雜志，2000，14(2):9.

［6］ 李 寧，黎介壽.外科危重患者的營養(yǎng)支持［J］.中國實用外科雜志，1993，13(7):391.