徐 志 (廣東省深圳市西麗人民醫(yī)院，廣東 深圳 518055)

慢性肺源性心臟病(CPHD)簡(jiǎn)稱(chēng)肺心病，在老年人中發(fā)病率較高。由于肺心病晚期容易發(fā)生呼吸衰竭，因此，對(duì)呼吸衰竭的有效防治成為降低肺心病死亡率的重要治療手段。目前臨床以機(jī)械通氣作為主要的治療手段［1］。合理運(yùn)用機(jī)械通氣能有效地糾正缺氧和二氧化碳潴留，緩解癥狀，并為危重患者的救治創(chuàng)造條件。但有創(chuàng)通氣容易引發(fā)下呼吸道感染和呼吸機(jī)相關(guān)肺炎(VAP)，撤機(jī)失敗率高，近年來(lái)采用序貫通氣治療肺心病合并呼吸衰竭為臨床研究的新熱點(diǎn)［2］。本研究探討了序貫通氣療法治療肺心病合并呼吸衰竭的臨床療效，分析了其對(duì)血?dú)夥治鲋笜?biāo)的影響，為臨床治療方案的選擇提供了理論支撐，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:選擇2012年1月～2013年12月期間本院收治的肺心病合并呼吸衰竭47例。所有患者均符合1977年全國(guó)第二次肺心病會(huì)議制定的肺心病合并呼吸衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)，且有臨床進(jìn)行機(jī)械通氣的相關(guān)指征。。將47例患者隨機(jī)分為觀察組24例與對(duì)照組23例。觀察組男13例，女11例，年齡61～77歲，平均(63.6±7.9)歲;對(duì)照組男10例，女13例，年齡62～78歲，平均(66.2±8.6)歲。兩組患者在性別構(gòu)成、年齡分布及病情程度等方面相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法:在進(jìn)行常規(guī)治療(如抗感染、祛痰、解痙平喘)的基礎(chǔ)上，觀察組與對(duì)照組開(kāi)始均采用有創(chuàng)性機(jī)械通氣方式，至肺部感染控制(PIC)窗出現(xiàn)后，觀察組改用無(wú)創(chuàng)雙水平正壓通氣(BiPAP)方式，自主呼吸處于穩(wěn)定狀態(tài)后撤離呼吸機(jī)。對(duì)照組則繼續(xù)進(jìn)行有創(chuàng)通氣(SIMV+PSV)。

1.3 PIC窗的判斷標(biāo)準(zhǔn)及觀測(cè)指標(biāo)

1.3.1 PIC窗的判斷標(biāo)準(zhǔn)［3］:①胸片顯示肺部感染灶得到有效控制;②體溫≤37℃;③外周血常規(guī)檢查結(jié)果WBC為(4.0～10.0)×109/L，中性粒細(xì)胞(N)＜75.6%;④患者有自主咳嗽排痰能力;⑤患者呼吸頻率＜25次/min;⑥血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。

1.3.2 觀測(cè)指標(biāo):①分析比較兩組患者的呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)發(fā)生率、再插管率以及病死率;②記錄比較兩組患者的ICU入住時(shí)間、機(jī)械通氣總時(shí)間及有創(chuàng)通氣時(shí)間;③觀察比較兩組治療前后的呼吸頻率、血壓以及血?dú)夥治鲋笜?biāo)的變化情況;④對(duì)比兩組的并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析:采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料間比較采用χ2;計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 兩組VAP發(fā)生率、再插管率及病死率對(duì)比分析［例(%)］

表2 兩組患者間ICU入住時(shí)間、機(jī)械通氣總時(shí)間、及有創(chuàng)通氣時(shí)間的對(duì)比分析(±s，d)

表2 兩組患者間ICU入住時(shí)間、機(jī)械通氣總時(shí)間、及有創(chuàng)通氣時(shí)間的對(duì)比分析(±s，d)

組別 例數(shù) ICU 入住時(shí)間 機(jī)械通氣總時(shí)間 有創(chuàng)通氣時(shí)間觀察組24 15.21±6.45 13.22±5.88 7.83±2.93對(duì)照組 23 23.36±11.81 21.92±10.30 22.81±9.75 t值 5.275 7.424 6.972 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床治療指標(biāo)比較:采用不同的通氣療法后，觀察組患者的再插管率、呼吸機(jī)相關(guān)肺炎(VAP)發(fā)生率以及病死率均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表1;兩組ICU入住時(shí)間、有創(chuàng)通氣時(shí)間、機(jī)械通氣總時(shí)間進(jìn)行組間比較，觀察組均相對(duì)減少，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表2。

2.2 兩組治療前后的血?dú)夥治鲋笜?biāo)及呼吸頻率、血壓比較:兩組脫機(jī)時(shí)的呼吸頻率、血壓及血?dú)夥治鲋笜?biāo)對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組治療前后的血?dú)夥治鲋笜?biāo)及呼吸頻率、血壓對(duì)比分析(±s)

表3 兩組治療前后的血?dú)夥治鲋笜?biāo)及呼吸頻率、血壓對(duì)比分析(±s)

組別 例數(shù) pH值 PaO2(mm Hg) PaCO2(mm Hg) 呼吸頻率 收縮壓(mm Hg)觀察組 24 7.42±1.02 73.82±11.02 54.91±10.92 24.37±3.32 118.94±14.32對(duì)照組 23 7.38±1.04 72.98±10.92 56.25±9.53 23.52±4.02 119.35±13.93 t值 0.426 0.917 0.342 1.022 0.174 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較:觀察組3例(12.5%)低于對(duì)照組11例(47.8%)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表4。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比分析(例)

3 討論

肺心病合并心力衰竭者常合并有重要臟器功能障礙及電解質(zhì)紊亂，疾病后期往往由于缺氧和酸中毒而造成心肌損傷，出現(xiàn)周?chē)h(huán)衰竭甚至導(dǎo)致心臟驟停［4］。其治療關(guān)鍵在于氧療，由于情況危急，一般需要機(jī)械通氣才能有效改善缺氧及二氧化碳潴留現(xiàn)象。傳統(tǒng)的有創(chuàng)通氣方式雖然能夠解決通氣障礙，但同時(shí)也帶來(lái)諸多不利影響，如醫(yī)源性感染、氣胸、撤機(jī)失敗率高等［5-7］。因此，在保證有效通氣的前提下，應(yīng)盡量縮短有創(chuàng)通氣時(shí)間。本研究中采用序貫療法在實(shí)施有創(chuàng)通氣后，未達(dá)撤機(jī)標(biāo)準(zhǔn)前轉(zhuǎn)行無(wú)創(chuàng)通氣療法，研究結(jié)果表明，采用不同的通氣療法后，觀察組患者的再插管率、呼吸機(jī)相關(guān)肺炎(VAP)發(fā)生率以及病死率均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);兩組的ICU入住時(shí)間、機(jī)械通氣總時(shí)間及有創(chuàng)通氣時(shí)間進(jìn)行組間比較，觀察組均相對(duì)減少，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);表明采用序貫通氣療法的臨床效果優(yōu)于傳統(tǒng)的有創(chuàng)通氣方式。

在患者通氣功能不全和呼吸道感染時(shí)，需解決的首要問(wèn)題為引流痰液及改善通氣障礙，此時(shí)采用有創(chuàng)機(jī)械通氣方式可迅速達(dá)到治療效果，待通氣功能改善、痰液引流通暢后，呼吸肌疲勞成為主要問(wèn)題，此時(shí)通過(guò)調(diào)節(jié)雙相壓力調(diào)節(jié)通氣量大小，改善肺泡的有效通氣量，可對(duì)由于低氧血癥及高碳酸血癥而造成的呼吸肌疲勞起到有效地解除作用［8-10］。本研究結(jié)果顯示，兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，觀察組3例(12.5%)低于對(duì)照組11例(47.8%)(P＜0.05);兩組患者脫機(jī)時(shí)的血?dú)夥治鲋笜?biāo)、呼吸頻率及血壓對(duì)比則未見(jiàn)顯著性差異(P＞0.05)。得出實(shí)施序貫通氣療法在有效改善患者通氣功能的同時(shí)，亦能有效減少并發(fā)癥的發(fā)生，有利于患者的預(yù)后。

綜上所述，序貫通氣可顯著降低肺心病合并呼吸衰竭患者的并發(fā)癥發(fā)生率，并能有效改善患者血?dú)夥治鲋笜?biāo)，臨床療效優(yōu)于以有創(chuàng)方式為主的傳統(tǒng)機(jī)械通氣療法。

［1］ 李艷紅，楊志彥，雍文穆，等.有創(chuàng)-無(wú)創(chuàng)序貫通氣在COPDⅡ型呼吸衰竭中的應(yīng)用臨床觀察［J］.現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展，2012，30(15):5927.

［2］ 趙偉紅.COPD急性發(fā)作并呼吸衰竭無(wú)創(chuàng)序貫通氣及鼻導(dǎo)管吸氧56例療效比較及護(hù)理體會(huì)［J］.中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2013，2(1):187.

［3］ 劉文媛，郭 璐，劉躍建.序貫通氣治療老年重癥肺心病合并呼吸衰竭的療效分析［J］.實(shí)用醫(yī)院臨床雜志，2013，10(5):157.

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［9］ 蔡 紅，楊 娟.有創(chuàng)-無(wú)創(chuàng)序貫通氣治療在AECOPD撤機(jī)患者中的應(yīng)用［J］.臨床肺科雜志，2012，8(6):1015.

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