馬開喜，劉小彬 (安徽省蕪湖市第二人民醫(yī)院麻醉科，安徽 蕪湖 241000)

單肺通氣(one-lung ventilation，OLV)是麻醉學(xué)領(lǐng)域比較特殊的通氣技術(shù)。OLV技術(shù)主要通過雙腔管(double-lumen tube，DLT)或支氣管阻塞管(bronchial blocker，BB)來實(shí)現(xiàn)。目前單肺通氣對(duì)炎性細(xì)胞因子的影響報(bào)道較少。本研究旨在比較兩種不同肺隔離技術(shù)的臨床效果以及對(duì)炎性細(xì)胞因子的影響?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例的選擇和分組:選擇肺大皰行胸腔鏡手術(shù)患者60例，男48例，女12例，年齡17～63歲，體重45～68kg，ASAⅠ～Ⅱ級(jí)，分為R組(雙腔管組)和C組(支氣管阻塞管組)。然后根據(jù)阻隔肺不同，隨機(jī)將雙腔管組分為R1組(左側(cè)雙腔管)，R2組(右側(cè)雙腔管);阻塞管組分為 C1組(左側(cè)支氣管)，C2組(右側(cè)支氣管)，每組15例。所有患者術(shù)前無免疫、內(nèi)分泌、神經(jīng)及精神系統(tǒng)疾病，1周內(nèi)無感染病史，無使用皮質(zhì)激素和抗生素史。

1.2 導(dǎo)管的選擇:根據(jù)患者胸部X線后前位片鎖骨胸骨端水平氣管內(nèi)徑(ID)值選擇適宜型號(hào)雙腔管［1］，ID≥16 mm，選擇39F，ID≥15 mm，選擇37F，ID≤14 mm，選擇35F。BB 選擇的是Coopdech。插管和纖維支氣管鏡操作及定位均由同一位熟練的麻醉醫(yī)師完成。

1.3 麻醉方法:麻醉前30 min常規(guī)肌內(nèi)注射東莨菪堿0.3 mg和苯巴比妥鈉 0.1 g?；颊呷胧液箝_放外周靜脈，以10 ml/kg·h速度輸注乳酸鈉林格氏液，局部麻醉下行右頸內(nèi)靜脈穿刺置管和左橈動(dòng)脈穿刺置管測(cè)壓。監(jiān)測(cè)MAP、HR、ECG、SpO2和PETCO2。麻醉誘導(dǎo):咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg、丙泊酚1.5 ～2 mg/kg、芬太尼 2 μg/kg、維庫溴銨 0.1 mg/kg，給氧去氮后氣管插管。麻醉維持:持續(xù)泵注丙泊酚2～5 mg/kg·h，間斷靜脈滴注芬太尼、維庫溴銨。機(jī)械通氣:潮氣量10 ml/kg，調(diào)整呼吸頻率10～12次/min，吸呼比1∶2，保持PETCO235～45 cm Hg(1 cm Hg=0.1333 kPa)。側(cè)臥位后置入纖支鏡檢查導(dǎo)管位置，在進(jìn)胸時(shí)行單肺通氣，呼吸參數(shù)不變。關(guān)胸前吸凈氣管內(nèi)分泌物或血液，手控膨肺后恢復(fù)雙肺通氣。手術(shù)結(jié)束后待自主呼吸恢復(fù)、潮氣量滿意、能按指令活動(dòng)肢體，拔管后送麻醉復(fù)蘇室觀察。

1.4 觀察指標(biāo):①插管定位時(shí)間:從喉鏡進(jìn)入口腔至雙腔管或支氣管阻塞管定位固定之間的時(shí)間。②導(dǎo)管移位:指插管定位以后，DLT的支氣管氣囊或Coopdech支氣管阻塞管氣囊向下阻塞支氣管開口或向上移至隆突處阻塞對(duì)側(cè)主支支氣管開口，纖支鏡置入確認(rèn)。③肺萎陷的質(zhì)量:以Campos評(píng)分［2］標(biāo)準(zhǔn)分優(yōu)、良、差三級(jí)，由手術(shù)醫(yī)師評(píng)定 ，優(yōu):術(shù)側(cè)肺完全萎陷，手術(shù)野暴露滿意;良:術(shù)側(cè)肺基本萎陷、肺內(nèi)仍殘存部分氣體，但肺并無通氣，手術(shù)野暴露基本滿意;差:術(shù)側(cè)肺未萎陷，或部分萎陷，影響手術(shù)操作。④記錄單肺通氣前、單肺通氣后PPeak。⑤觀察術(shù)后2天咽喉疼痛、聲音嘶啞發(fā)生的情況。⑥在麻醉誘導(dǎo)前、單肺通氣45 min后從留置的橈動(dòng)脈抽取動(dòng)脈血4 ml(EDTA抗凝)，以3000 r/min離心10 min后取上清液，-70℃冰箱保存，用ELISA測(cè)定血漿TNF-a和IL-6濃度。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析:采用SPSS 14.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較用方差分析和SNK-q檢驗(yàn)，組內(nèi)比較用重復(fù)測(cè)量方差分析;計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

四組患者的年齡、身高、體重、性別構(gòu)成比和手術(shù)時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。R2組比C1、C2、R1三組的插管定位時(shí)間長，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，C1、C2、R1三組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。R2組移位7例(46.7%)比C1、C2、R1三組導(dǎo)管移位例數(shù)多，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，C1、C2、R1三組患者比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。R2組有5例患者肺萎陷質(zhì)量為優(yōu)，9例肺萎陷質(zhì)量為良，與 C1、C2、R1比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。C1、C2、R1三組肺萎陷質(zhì)量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表1。

OLV后C1、C2組氣道峰壓比OLV前無明顯升高(P＞0.05)，R1、R2組氣道峰壓明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);C組的術(shù)后2天咽痛聲嘶發(fā)生例數(shù)明顯低于R組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

四組患者OLV 45 min時(shí)的TNF-a、IL-6與麻醉誘導(dǎo)前比較均有明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。四組患者麻醉誘導(dǎo)前的 TNF-a、IL-6比較無差別(P＞0.05)，OLV 45min時(shí)R組的TNF-a、IL-6比C組明顯上升，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表1 四組插管定位時(shí)間、導(dǎo)管移位例數(shù)和肺萎陷質(zhì)量比較(±s，n=15)

表1 四組插管定位時(shí)間、導(dǎo)管移位例數(shù)和肺萎陷質(zhì)量比較(±s，n=15)

注:與C1組比較，①P＜0.05;與C2組比較，②P＜0.05;與R1組比較，③P＜0.05

組別插管定位時(shí)間(秒)導(dǎo)管移位(例) 優(yōu)(例) 良(例) 差(例)C1 294±40 0 15 0 0 C2 316±20 0 15 0 0 R1 313±24 1(6.7%) 13 2 0 R2 422±84①②③ 7(46.7%)①②③ 5①②③ 9①②③1

表2 四組患者血清TNF-a、IL-6的變化(±s，n=15)

表2 四組患者血清TNF-a、IL-6的變化(±s，n=15)

注:與麻醉誘導(dǎo)前比，①P＜0.05;與C1組比較，②P＜0.05;與C2組比較，③P＜0.05

指標(biāo)組別 麻醉誘導(dǎo)前 單肺通氣后45 min TNF-a(pg/ml) C1 15±423±6①C2 16±224±7①R1 15±333±8①②③R2 15±335±7①②③IL-6(pg/ml) C1 11±320±3①C2 12±421±4①R1 12±327±3①②③R2 11±429±4①②③

3 討論

Coopdech支氣管阻塞管插管操作簡單，纖支鏡下定位較快，左側(cè)雙腔管插管操作略復(fù)雜，插管后位置易調(diào)整，右側(cè)比左側(cè)雙腔管插管容易，但準(zhǔn)確對(duì)位較難。本研究R2組的插管定位時(shí)間與C1、C2、R1三組相比，明顯延長，主要是因?yàn)橛覀?cè)雙腔管在定位時(shí)側(cè)孔難以對(duì)準(zhǔn)右上葉支氣管，所以定位時(shí)間長。

有研究結(jié)果表明，患者從平臥位改為側(cè)臥位過程中，可能引起頭頸彎曲或過伸，使導(dǎo)管移位，手術(shù)牽拉也可導(dǎo)致導(dǎo)管的位置發(fā)生改變。本研究R2組有7例導(dǎo)管移位，R1組有1例導(dǎo)管移位，C1、C2組沒有發(fā)生導(dǎo)管移位。由于Coopdech支氣管阻塞管的套囊呈楔形，低壓高容型的，與支氣管吻合緊密，位置穩(wěn)固［3］。近端鎖定閥將阻塞管鎖定于多開口氣道連接器上，進(jìn)一步防止阻塞管的移位。而雙腔管在頭頸彎曲或過伸時(shí)可能會(huì)出現(xiàn)導(dǎo)管移位，并且右側(cè)雙腔管的側(cè)孔和套囊之間的距離是固定的，而患者右上肺開口位置多變，導(dǎo)致雙腔管對(duì)位困難。

氣道峰壓是衡量導(dǎo)管位置的另一個(gè)指標(biāo)，OLV不超過30 cm H2O，如果氣道峰壓大于30 cm H2O，導(dǎo)管位置需重新調(diào)整。本研究結(jié)果顯示，OLV后C1、C2組氣道峰壓比OLV前無明顯升高，而R1、R2組氣道峰壓明顯升高;OLV后R1組的氣道峰壓比C1、C2組升高，R2組比C1、C2組上升明顯，且氣道峰壓都小于30 cm H2O。這是由于氣流速度與橫截面積成反比，橫截面積愈大，氣流速度愈慢，氣道阻力愈小，氣道壓就低，在單肺通氣時(shí)DLT組導(dǎo)管的橫斷面積只有雙肺通氣的二分之一，而Coopdech組的導(dǎo)管橫斷面積則保持不變［4］，因此雙腔管組的氣道峰壓明顯高于支氣管阻塞管組。另外單肺通氣時(shí)通氣側(cè)肺潮氣量偏大，會(huì)造成氣道峰壓的上升;對(duì)位不完全，導(dǎo)管移位，也會(huì)引起氣道峰壓上升。所以雙腔管組的氣道峰壓高于支氣管阻塞管組。

肺萎陷質(zhì)量的優(yōu)劣，直接影響手術(shù)野的暴露，影響手術(shù)操作。肺萎陷質(zhì)量差可導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間和OLV時(shí)間延長。長時(shí)間的OLV會(huì)增加復(fù)張性肺水腫的風(fēng)險(xiǎn)。本研究結(jié)果顯示，R2組僅5例患者肺萎陷質(zhì)量為優(yōu)，有9例患者肺萎陷質(zhì)量為良，與C1、C2、R1組比較有差別。R2組有1例患者肺萎陷質(zhì)量為差，雖與C1、C2、R1比較雖然差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，但影響手術(shù)操作，應(yīng)引起臨床麻醉醫(yī)師的重視。在使用支氣管阻塞管的單肺通氣時(shí)，筆者采用斷開呼吸回路放空肺內(nèi)殘余氣體的方法使患肺萎陷，不僅速度快而且萎陷完全，再加上支氣管阻塞管套囊充氣量大、貼壁緊、封閉性好，不易移位，所以BB組的肺萎陷質(zhì)量好。雙腔管插管術(shù)側(cè)肺常能迅速地自動(dòng)塌陷，但當(dāng)支氣管開口與雙腔管的側(cè)孔對(duì)位不完全時(shí)，雙腔管移位時(shí)，術(shù)側(cè)肺部分萎陷或未萎陷，肺萎陷質(zhì)量不能達(dá)到優(yōu)，尤其右側(cè)雙腔管的側(cè)孔難以對(duì)準(zhǔn)右上葉支氣管開口，因此R2組患者的肺萎陷質(zhì)量與C1、C2、R1組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

氣管插管術(shù)后聲嘶、咽痛是常見的氣道并發(fā)癥，通常是由喉部、聲帶、氣管支氣管的輕微損傷所致，一般持續(xù)時(shí)間較短并可自行恢復(fù)，纖支鏡下所見一般為呼吸道充血、水腫、出血等。術(shù)后聲嘶咽痛的影響因素與氣管導(dǎo)管大小、導(dǎo)管氣囊壓力、麻醉者插管技術(shù)、插管難易程度、麻醉時(shí)間、手術(shù)種類、患者個(gè)體差異、性別等有關(guān)。本研究結(jié)果顯示R1、R2組比C1、C2組的術(shù)后咽痛聲嘶發(fā)生率高。因?yàn)殡p腔管管徑粗，有固定的角度，插管難度大，插管時(shí)調(diào)整角度和位置，對(duì)咽喉、聲帶損傷大。而單腔氣管導(dǎo)管的外徑比雙腔管的外徑細(xì)，置管容易，BB不會(huì)損傷喉部和聲帶。

Riced JD等［5］研究表明炎性細(xì)胞因子是影響手術(shù)患者預(yù)后的重要病理生理過程，炎性細(xì)胞因子在這一過程中可誘使白細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞黏附分子的表達(dá)，激活肺中的白細(xì)胞可導(dǎo)致急性肺損傷。本研究在OLV45min時(shí)四組患者的TNF-a、IL-6與麻醉誘導(dǎo)前比較均有明顯升高;OLV 45 min時(shí)R1、R2兩組患者的TNF-a、IL-6比C1、C2兩組上升明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。本研究結(jié)果表明，雙腔管對(duì)炎性細(xì)胞因子的影響大?？赡苁怯捎陔p腔管插管難度較單腔管大，術(shù)中易移位，反復(fù)插管和移位后調(diào)整過程中增加了對(duì)氣管支氣管的損傷。而Coopdech支氣管阻塞管插管容易，Coopdech支氣管阻塞管的套囊為低壓高容型，與支氣管接觸面大，不易移位，在同等條件下Coopdech管套囊對(duì)支氣管黏膜的壓迫損傷小，可能對(duì)炎性細(xì)胞因子的影響小。引起炎性因子變化的因素較多，如手術(shù)操作、輸血輸液、OLV、麻醉藥物以及術(shù)前肺組織狀態(tài)均可對(duì)炎性細(xì)胞因子有影響。本研究結(jié)果顯示雙腔管組比支氣管阻塞管組對(duì)炎性細(xì)胞因子的影響更大。但是由于對(duì)炎性因子的影響因素較多，本研究的樣本量小，我們還不能據(jù)此斷定DLT對(duì)炎性細(xì)胞因子的影響大于BB。

綜上所述，支氣管阻塞管比雙腔管氣道阻力低，肺萎陷好，術(shù)后咽痛聲嘶等并發(fā)生癥發(fā)生率低。并且支氣管阻塞管定位準(zhǔn)確、快捷、方便，尤其比右側(cè)雙腔管優(yōu)勢(shì)明顯。支氣管阻塞管對(duì)炎性因子影響小，可能與插管、定位順利，導(dǎo)管移位較少有關(guān)。但影響炎性因子的因素較多，有待進(jìn)一步研究。

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