張秀義，田雪品 (.河北省承德市中心醫(yī)院呼吸內(nèi)科，河北 承德 067000;.河北省承德市中心醫(yī)院內(nèi)分泌科，河北 承德 067000)

急性肺損傷和急性呼吸窘迫綜合征可以由肺內(nèi)或肺外多種因素引起，由于肺泡組織廣泛塌陷，通氣 /血流比值失調(diào)以及肺內(nèi)分流增加，引起低氧血癥［1-3］。臨床上常使用呼吸機(jī)支持其他臨床治療，而俯臥位通氣是高效改善低氧血癥的方法之一，并且已經(jīng)得到了臨床工作者的共同認(rèn)可［2-7］;但俯臥位通氣對于血流動力學(xué)的影響，討論不一［5-9］。本文通過討論俯臥位和仰臥位不同體位接受機(jī)械通氣的效果，討論俯臥位使用呼吸機(jī)對患者循環(huán)狀態(tài)的影響和氣體交換的影響。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:選取我院呼吸窘迫綜合征且符合使用呼吸機(jī)指征患者220例，隨機(jī)分為兩組，一組使用俯臥位接受呼吸機(jī)支持，另一組仰臥位接受呼吸機(jī)支持。比較兩組初始狀態(tài)，0.5 h和1 h的血流動力學(xué)等狀態(tài)。

1.2 通氣方法:用常規(guī)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜后使用美國Puritan BENNETT 840呼吸機(jī)進(jìn)行控制通氣。俯臥位患者于醫(yī)護(hù)人員的協(xié)同下俯臥位，患者頭偏向一側(cè)，防止通氣管路受壓;仰臥位患者作為對照。

1.3 監(jiān)測內(nèi)容:血氣監(jiān)測:使用血氣分析儀(GEMpremier 3000)，測量動脈血氧分壓 (PaO2)，氧化碳分壓(PaCO2)并計算氧合指數(shù)PaO2/FiO2。血流動力學(xué)監(jiān)測:記錄心率(HR)，經(jīng)橈動脈置管后監(jiān)測有創(chuàng)平均動脈壓(MAP)，經(jīng)中心靜脈置管監(jiān)測(CVP)(美國SOLAR 800監(jiān)護(hù)儀)。心排血量監(jiān)測:連續(xù)監(jiān)測心排量(CO)，心排指數(shù)(CI);每搏量(SV)和每搏量變異率(SVV)(Vigileo監(jiān)護(hù)儀，Edwards Lifesciences公司，美國)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法:統(tǒng)計學(xué)處理使用SPSS16.0軟件包，兩組不同時間點參數(shù)比較使用t檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩種不同體位通氣后血氧指標(biāo)比較:見表1。俯臥位通氣0.5 h后以及1 h后動脈氧化碳分壓和氧合指數(shù)優(yōu)于仰臥位，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05);俯臥位通氣1 h還可見動脈氧分壓水平優(yōu)于仰臥位組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

2.2 兩組患者通氣不同時間血流動力學(xué)指標(biāo)情況:見表2。俯臥位通氣1 h后心率略高于仰臥位組;俯臥位通氣0.5 h和1 h后平均動脈壓略高于仰臥位組。

表1 兩組患者通氣不同時間血氧情況比較(±s)

表1 兩組患者通氣不同時間血氧情況比較(±s)

注:兩組患者比較，①P＜0.05，②P＜0.01

項目 俯臥位組初始0.5 h 1 h仰臥位組初始0.5 h 1 h pH 7.10±0.50 7.205±0.20 7.10±0.50 7.40±0.607.30±0.10 7.30±0.60 PaO2 87.10±16.90 118.0±12.50 122.70±10.20① 87.30±12.30 116.30±20.90 99.80±10.30 PaCO2 33.10±2.60 34.20±3.50② 35.20±1.60① 33.30±2.20 31.50±9.80 33.20±5.30 PaO2/FiO2 215.30±12.80 250.30±33.10① 260.70±18.90②215.20±15.30 240.18±20.40 210.50±10.20

表2 兩組患者通氣不同時間血流動力學(xué)情況比較(±s)

表2 兩組患者通氣不同時間血流動力學(xué)情況比較(±s)

注:兩組患者比較，①P＜0.05，②P＜0.01

項目 俯臥位組初始0.5 h 1 h仰臥位組初始0.5 h 1 h HR 87±10 90±15 91±14①86±12 87±16 87±14 MAP 87±9 93±10① 95±14① 87±12 90±15 91±16 CVP 10.30±4.20 8.40±3.60 9.10±2.30 10.20±1.10 8.60±2.10 8.90±1.60

2.3 兩組患者通氣不同時間心排血量指標(biāo)情況:見表3。俯臥位通氣0.5 h候每搏量和每搏量變異率與仰臥位均存在差異，有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，但1 h后檢測數(shù)值差異的統(tǒng)計學(xué)差異消失。

表3 兩組患者通氣不同時間心排血量情況比較(±s)

表3 兩組患者通氣不同時間心排血量情況比較(±s)

注:兩組患者比較，①P＜0.05，②P＜0.01

項目 俯臥位組初始0.5 h 1 h仰臥位組初始0.5 h 1 h CO 4.80±1.20 4.00±1.30 4.50±2.10 4.80±1.90 3.90±0.80 4.40±1.20 CI 3.10±0.50 2.70±1.30 3.20±0.60 3.10±0.50 2.80±0.60 3.3.20±0.603.30±0.70 SV 118±14 122±16① 127±14 118±11 116±10 124±16 SVV 6±0.40 5±0.60②8±1.00 6±0.30 8±0.50 9±0.70

3 討論

急性肺損傷和急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)是一種臨床常見危重癥，病死率很高，機(jī)械通氣 (mechanical ventilation，MV)是改善急性呼吸窘迫綜合征的有效手段，其中呼吸機(jī)是當(dāng)前醫(yī)院里重癥監(jiān)護(hù)病房必備的一種相關(guān)設(shè)備［1-5］。對于此類患者來說，不同體位下使用呼吸機(jī)對血流動力學(xué)的影響可能不同。相同的情況下，背側(cè)膈肌對腹腔的壓力增高，所以患者呈仰臥位時，腹腔內(nèi)容物主要壓迫背側(cè)膈肌，從而使背側(cè)膈肌所受的壓力減輕，以確保膈肌位置相對穩(wěn)定;而當(dāng)患者俯臥的時候，腹腔內(nèi)容物對背側(cè)膈肌的壓力降低，膈肌位置就會下降，功能殘氣量會有所增加;俯臥位時肺內(nèi)氣體血流會重新分布，改善患者通氣和氧合狀態(tài)，對預(yù)防肺水腫和肺不張有一定作用［4，5，10］。

俯臥位通氣是一種特殊體位，有研究提示，ARDS患者俯臥位時心輸出量和有效腎血流量都沒有明顯改變［8-12］。本研究中提示，俯臥位通氣0.5h后以及1h后動脈氧化碳分壓和氧合指數(shù)優(yōu)于仰臥位，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05);俯臥位通氣1 h還可見動脈氧分壓水平優(yōu)于仰臥位組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)?？梢姡┡P位機(jī)械通氣在血氧指標(biāo)方面的優(yōu)越性在本研究中又得到了進(jìn)一步印證。但本研究中，俯臥位通氣未表現(xiàn)出明顯的改變血流動力學(xué)的情況，本研究中僅見俯臥位通氣0.5 h和1 h后平均動脈壓略高于仰臥位組。同時，本研究中的俯臥位通氣改善心輸出量的效果也不十分明顯，俯臥位通氣0.5 h每搏量和每搏量變異率與仰臥位均存在差異，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，但1 h后檢測數(shù)值差異的統(tǒng)計學(xué)差異消失。

總的來說，俯臥體位通氣可以有效改善ARDS患者的氧合狀況，不失為一種優(yōu)于傳統(tǒng)體位機(jī)械通氣的方式，可以嘗試在臨床中推廣使用。

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