譚鶴龍，劉 兵，王引芳，周秀琴，印德民，裴中美 (上海市青浦區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，上海 201700)

隨著幽門螺桿菌(Hp)檢測方法增多，對診斷陽性率要求也越來越高。研究發(fā)現(xiàn)很多因素對Hp檢測結(jié)果產(chǎn)生影響，尤其在Hp檢測前已接受抑酸劑治療者陽性率明顯［1］，假陰性增多。由于大多數(shù)醫(yī)生更愿意依據(jù)客觀檢查結(jié)果決定治療方案，因此，提高短期應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑(PPI)后Hp檢測陽性率是亟待解決的課題。筆者通過對 Hp快速尿素酶檢測(RUT)、病理組織學(xué)檢測、糞便抗原(HpSA)檢測3種方法比較分析，尋求提高短期應(yīng)用PPI后HP檢測敏感度方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料:連續(xù)收集2012年11月～2013年4月我院門診及住院有短期服用PPI的慢性胃炎或消化性潰瘍患者(用藥組)60例，包括十二指腸潰瘍39例，胃潰瘍6例，慢性胃炎15例。其中男27例，女33例，年齡21～69歲，平均年齡(42.5±7.1)歲。另同期收集未服藥患者60例為對照組，包括十二指腸潰瘍37例，胃潰瘍5例，慢性胃炎18例。其中男32例，女28例，年齡19～73歲，平均年齡(45.2±5.4)歲。詳細(xì)記錄一周內(nèi)PPI用藥史，用藥史的界定為PPI用藥在一周以內(nèi)，除外用藥時間超過一周或不足一天者，兩組均除外長期服用PPI、近一月內(nèi)服用藥物如抗生素、鉍劑及資料不全者等，同時進(jìn)行三種方法Hp檢測。

1.2 研究方法:胃鏡下診斷為消化性潰瘍或慢性胃炎患者，在胃竇大彎側(cè)和胃體大彎側(cè)各取胃黏膜組織兩塊，分別進(jìn)行尿素酶試驗(尿素酶檢測試劑購于上海惠泰科技公司)和病理組織切片染色Hp檢測(病理檢測由上海愛迪康醫(yī)學(xué)檢驗所病理科負(fù)責(zé)，胃黏膜組織切片用甲苯胺藍(lán)法染色，有經(jīng)驗的病理科醫(yī)師閱片)。HpSA檢測采用濟(jì)南杏恩生物科技有限公司生產(chǎn)的HpSA快檢試劑盒檢測，具體步驟及結(jié)果判定標(biāo)準(zhǔn)按照試劑盒說明書執(zhí)行。

1.3 Hp感染診斷標(biāo)準(zhǔn):符合2012年江西井岡山《第四次全國幽門螺桿菌感染處理共識報告》制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)。Hp感染的診斷:符合下述三項之一者可判斷為Hp現(xiàn)癥感染:胃黏膜組織RUT、組織切片染色、HpSA檢測(單克隆法)陽性。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法:兩組間率的比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

用藥組60例患者中Hp陽性 52例，陰性8例，陽性率86.7%。未用藥組 HP陽性50例，陰性10例，陽性率為83.3%。兩組患者性別、年齡、病種構(gòu)成比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。表1、2中用藥組胃竇尿素酶試驗陽性率低于對照組，說明用藥對胃竇尿素酶檢測有明顯影響，陽性率下降，而用藥組胃體部尿素酶試驗陽性率大于胃竇。病理組織學(xué)檢測陽性率與對照組無差異，不受用藥影響。表3、4用藥組中聯(lián)合檢測(竇+體)病理、胃竇病理+HpSA、(胃體病理+Hp-SA)陽性率80%，敏感性92.3%，陰性預(yù)測值較高，相互間無顯著性差異，與胃竇病理、胃體病理、HpSA相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。它們與同組中胃竇及胃體尿素酶試驗相比有明顯差異。短期應(yīng)用PPI后可進(jìn)行病理、糞便抗原檢測或兩者聯(lián)合檢測以提高檢測陽性率和敏感性。

表1 兩組尿素酶試驗Hp陽性率［例(%)］

表2 兩組病理組織學(xué)檢測Hp結(jié)果［例(%)］

表3 用藥組不同檢測方法組合結(jié)果及陽性率

表4 用藥組5種檢測方法的敏感性及陰性預(yù)告值(例)

用藥組(竇 +體)病理、(胃竇病理 +HpSA)、(胃體病理+HpSA)敏感性、陰性預(yù)測值較高，與胃竇及胃體RUT相比、兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P﹤0.01)，與胃竇病理、胃體病理、HpSA相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

3 討論

3.1 Hp與上胃腸道疾病關(guān)系密切，在活動性胃炎、胃潰瘍、十二指腸潰瘍患者中，感染率約90%，是這些疾病必不可少的檢測項目。文獻(xiàn)報導(dǎo)Hp尿素酶試驗敏感性可達(dá)88%～98%，特異性88% ～98%［2］，但是在臨床實踐中筆者發(fā)現(xiàn)尿素酶試驗陽性率不高，影響Hp檢測結(jié)果的因素很多如上消化道出血、藥物(抑酸劑、鉍劑、抗生素等)等原因［3］，陳維順等［4］報道藥物對14C-尿素呼氣試驗的影響陽性率也明顯低于未用藥者，2012年江西井岡山Hp診治共識會推薦，在Hp診斷中如使用抑酸劑應(yīng)在停藥至少兩周后進(jìn)行檢測［5］。由于大多數(shù)臨床醫(yī)生更愿意依據(jù)客觀檢查結(jié)果決定治療方案，所以假陰性結(jié)果對患者的進(jìn)一步治療產(chǎn)生影響，一些應(yīng)該受到根除治療的患者僅進(jìn)行了對癥處理。關(guān)于Hp檢測陽性率的研究，多采用排除近期用藥史患者［6］，或僅僅分析用藥對Hp檢測結(jié)果的影響［7］，有必要進(jìn)一步研究提高短期用藥后Hp感染診斷率。

3.2 Hp對胃黏膜的親和力取決于它與胃黏膜上皮表面特異性糖脂受體的結(jié)合，該受體分布在胃竇、胃體及胃底部黏膜，尤以胃竇部含量最高，故HP在胃內(nèi)呈彌漫分布，胃竇陽性率最高，因此臨床多采用胃竇黏膜組織RUT檢測HP。本資料未用藥組胃竇陽性檢出率為81%，與李良慶等［8］報告一致。

三種檢測方法用藥組胃竇RUT陽性率顯著低于胃體部，并低于對照組，胃竇+胃體RUT聯(lián)合檢測陽性率也低于其他各組合，但病理組織學(xué)檢測與對照組無差異，表明病理組織學(xué)檢測不受用藥影響。用藥組中聯(lián)合檢測(竇+體)病理、胃竇病理+HpSA、胃體病理+HpSA，陽性率最高達(dá)80%，敏感性92.3%，陰性預(yù)測值較高，而胃竇RUT HP陽性率為66.7%，敏感性為30.8%，陰性預(yù)測值18.2%。其原因可能:① RUT標(biāo)本中要有104以上的細(xì)菌才能顯示陽性，由于PPI對HP的抑制作用導(dǎo)致數(shù)量減少或HP移位，造成假陰性;②或?qū)е翲P活性低，或者該Hp菌株不產(chǎn)生酶［9］。尿素酶是蛋白質(zhì)分子，少量分子的尿素酶不能使RUT試劑在一定時間內(nèi)產(chǎn)生肉眼能見的反應(yīng)［10］，因此產(chǎn)生假陰性;③其他一些因素，如胃酸缺乏，活檢時組織出血、被檢測者的個體差異［11］都可出現(xiàn)RUT假陰性。由此會對治療造成影響，一些應(yīng)進(jìn)行根除治療的患者得不到針對性的治療。用藥后胃竇黏膜RUT假陰性增多，而病理檢測受細(xì)菌密度的變化影響較少，因而陽性率、敏感性高［12-13］。

用藥組(胃竇 +胃體)病理組織學(xué) Hp檢測敏感性92.3%，陰性預(yù)測值66.7%，與糞便抗原檢測之間無顯著性差異，與對照組也無差異，表明組織切片染色檢測不受用藥影響，同時也支持RUT陽性率下降系假陰性。組織切片用甲苯胺藍(lán)法染色下Hp形態(tài)清晰、染色單一容易辨認(rèn)，俞訓(xùn)彬等［14］對HP檢測常用的4種特殊染色方法包括革蘭細(xì)菌染色法、改良Giemsa染色法、硼酸亞甲藍(lán)法、HP-Stain法進(jìn)行比較，敏感性和特異性均在97.5%以上，黃培寧等［15］以病理檢測Hp與RUT和14C-尿素呼氣試驗2種方法比較明顯高于后者。病理組織學(xué)診斷是許多疾病的最后診斷，是公認(rèn)的診斷“金標(biāo)準(zhǔn)”，這種HP檢測方法的診斷價值已為廣大學(xué)者所肯定［16］。

3.3 用藥組HpSA與(胃竇+胃體)病理檢測陽性率無顯著性差異。HpSA對HP診斷具有高度準(zhǔn)確性和特異性［17-20］。Leal等［21］對基于兒童糞便HP抗原診斷的文獻(xiàn)做了系統(tǒng)回顧、Meta分析，結(jié)果表明單克隆抗體ELISA表現(xiàn)最好，敏感度97%、特異度97%。朱元民等［7］報道泮托拉唑?qū)pSA檢測的影響，結(jié)果治療7d后僅有1例轉(zhuǎn)陰，陽性率保持在96.4%，與Asfeldt等［22］及董玲等［6］所得出的結(jié)論一致。對短期內(nèi)服PPI的患者HpSA不受影響，該項檢測可提高HP診斷的陽性率，單獨PPI治療不能根除HP［23］，HpSA假陰性結(jié)果考慮與排菌量過少或間斷性排菌有關(guān)。

鑒于此，建議對短期服用PPI后的消化性潰瘍或慢性活動性胃炎患者進(jìn)行Hp檢測，病理組織切片染色、HpSA或病理聯(lián)合HpSA可提高Hp檢測陽性率及敏感性。臨床醫(yī)生判斷Hp感染時，應(yīng)仔細(xì)詢問病情，了解Hp檢查前是否使用過有關(guān)藥物，如有服藥史，應(yīng)重視藥物對檢測結(jié)果的影響，對活動性胃炎或消化性潰瘍患者進(jìn)行快速尿素酶檢測如為陰性，需考慮藥物影響導(dǎo)致假陰性的可能，進(jìn)一步選擇其他檢測方法如胃竇、胃體黏膜標(biāo)本病理切片檢測，或聯(lián)合糞便抗原檢測以提高陽性率，這有利于正確評判Hp的感染，為臨床治療提供確切依據(jù)。

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