余偉亮，鄭億彬，余欽亮 ［廣東省潮州市饒平縣中醫(yī)(華僑)醫(yī)院骨科，廣東 潮州 515700］

髕骨骨折發(fā)病率約占全部骨折損傷的10%［1］，因為是關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，解剖復位及良好固定是減少術(shù)后并發(fā)癥的關(guān)鍵，目前治療大部分需采用切開復位內(nèi)固定，內(nèi)固定方法很多，各有利弊［2］。我院自2004年5月～2013年8月收治86例髕骨骨折均采用切開復位雙克氏加雙“?”形張力帶鋼絲固定，采用“S”形切口，對于髕骨橫行骨折、能復位的髕骨粉碎性骨折、髕骨縱行骨折均可采用，在粉碎性骨折中，還可以加用橫行或斜形克氏針加鋼絲，對髕骨下極粉碎性骨折采用本方法固定具有其特點，不采用下極切除，其優(yōu)點多，治療效果良好。

1 臨床資料

1.1 一般資料:本組86例中，男55例，女31例，年齡25～82歲，平均45歲。骨折最短時間為2 h，最長時間14 d。橫斷骨折49例，粉碎性骨折2～4塊骨折片24例，4塊骨折片以上13例。

1.2 手術(shù)方法:硬膜外或腰硬聯(lián)合麻醉下，取髕骨“S”形切口，長度以能夠完全顯露髕骨上下極為宜，顯露髕骨斷端、股四頭肌、髕韌帶及兩側(cè)支持帶，清理斷端凝血塊及嵌入組織，徹底沖洗關(guān)節(jié)腔，直視下復位將骨折復位，用2大布巾鉗鉗夾臨時固定。于外側(cè)順髕腱裂口以手指伸入關(guān)節(jié)腔，手指觸摸關(guān)節(jié)面使之平整光滑，調(diào)整大巾鉗并扣緊，暫時復位固定骨折塊。膝關(guān)節(jié)下方稍墊高，使膝關(guān)節(jié)輕度屈曲約15°，方便克氏針進針，如為橫斷骨折取直徑1.5或2.0 mm自髕骨下極向上極平行鉆入兩根克氏針，使兩克氏針在髕骨內(nèi)、外1/3處及髕骨前后面中點面貫穿，再取2道直徑1.2 mm鋼絲分別繞兩克氏針遠端及近端各一端捆扎固定，形成雙“△”形，鋼絲頭捆扎于近端。如為粉碎性骨折上極骨塊可先取1－2根克氏針及鋼絲張力帶固定，使上極成為整塊，下極骨塊骨塊大部分可以不用先用克氏針鋼絲固定，在克氏針進針時可選用下極2較大骨塊進針，如骨塊小無法進針，骨塊不必去除，2克氏針穿髕韌帶髕骨附著點至上極穿出，在鋼絲捆扎時，可把下極骨塊很好的復位固定，如髕骨骨塊較多，經(jīng)以上固定仍有骨塊固定不滿意，可取直徑1.0 mm軟鋼絲繞髕骨環(huán)扎固定，各鋼絲頭埋于克氏針頭附近，在克氏針折彎時近端折成90°左右，剪斷時留5～10 mm，不要太短，向下敲克氏針近端使其彎頭盡量貼近髕骨，克氏針遠端稍折彎后再剪斷針尾留5 mm，克氏針旋轉(zhuǎn)180°將克氏針頭包埋于股四頭肌腱內(nèi)貼近髕骨處，活動膝關(guān)節(jié)見固定牢固后沖洗術(shù)腔，徹底止血，留置引流條，修補關(guān)節(jié)囊，分層縫合切口。術(shù)后可不用石膏固定，在術(shù)后48 h開始股回頭肌收縮鍛煉，疼痛減輕后開始床上膝關(guān)節(jié)功能鍛煉，但不能負重，術(shù)后3周可扶拐下床活動鍛煉。

圖1 雙克氏加雙“△”形張力帶鋼絲固定術(shù)后X線片

圖2 雙克氏加雙倒“△”形張力帶鋼絲固定術(shù)后X線片

1.3 結(jié)果:本組86例病例，均達到Ⅰ期愈合，愈合時間8～12周，平均10周，無骨延遲愈合或不愈合，無膝關(guān)節(jié)感染及創(chuàng)傷性髕股關(guān)節(jié)炎的發(fā)生，膝關(guān)節(jié)屈伸功能恢復快，無明顯受限，臨床效果滿意。按照陸裕樸等評定標準:優(yōu)79例，良5例，可2例，優(yōu)良率97.7%。

2 討論

髕骨骨折是種關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，治療要求高，應盡可能達到解剖復位，進行穩(wěn)固的固定，并早期進行功能鍛煉方能起到良好的效果。我院采用髕骨“S”形切口雙克氏加雙“△”形張力帶鋼絲治療髕骨骨折療效良好?！癝”形切口髕骨顯露到位，術(shù)后如形成疤痕不會明顯影響關(guān)節(jié)活動。固定方法與環(huán)繞張力帶鋼絲內(nèi)固、克氏針“8”字張力帶鋼絲固定、A0張力帶固定及髕骨爪固定等比較具有其優(yōu)點。髕骨作為膝部裝置的組成部分，在屈曲時其表面承受較大的張力，存在分離趨勢，一旦有骨折大都有上、下極分離移位，張力帶置于髕骨表面，張力帶有明顯的周圍向骨折端及中心加壓作用，起到阻止兩側(cè)分散的作用［3］，符合髕骨生物力學，固定牢固，術(shù)后可早期活動，減少創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，避免關(guān)節(jié)僵硬。我院采用張力帶鋼絲在髕骨表面形成雙“△”形，底邊重疊，各有一邊于中間交叉，另外各一邊分布在其雙側(cè)(見圖1)，髕骨表面有4道張力帶鋼絲，能對抗髕骨較大的張力，還通過2根克氏針抵消了彎曲應力和剪力，對髕骨產(chǎn)生動力加壓，較以上幾種固定均牢固，利于早期活動。每道鋼絲形成一個三角形，三點確定一個平面，不會因為兩克氏針不在一個平面而產(chǎn)生骨折面扭轉(zhuǎn)錯位，雙張力帶鋼絲為獨立捆扎固定，若其中一道滑脫，另一道仍能起到良好固定。一般髕骨粉碎性骨折多為下極粉碎，克氏針從下極選取兩大骨塊進針，兩鋼絲于遠端均繞兩克氏針，對骨塊具有對抗張力作用，又能防止橫向分離，因此下極粉碎性骨折，一般不加用克氏針鋼絲先固定，減少異物，縮短手術(shù)時間，如果下極完整，上極為可復性粉碎性骨折，張力帶鋼絲可采用雙倒“△”形(見圖2)，也能達到滿意的固定效果，對于上下極都粉碎的可復性骨折，可采用多針加鋼絲固定使上極變成完整骨塊，再采用雙克氏加雙“△”形張力帶鋼絲固定。雙克氏針在折彎時采用兩端不同程度的折彎，遠端留5 mm左右，近端留5～10 mm盡量靠近髕骨上極包埋于肌腱中并緊貼髕骨上極，避免克氏針旋轉(zhuǎn)，可有效減少克氏針的松動、鋼絲滑脫、針頭、針尾反復刺激皮膚引起的痛疼。因此采用此固定方法具有經(jīng)濟、操作簡單、手術(shù)時間短、固定牢固、適應癥廣、可早期活動、并發(fā)癥少等特點，值得臨床推廣。

［1］ 胥少汀，葛寶豐，徐印坎.實用骨科學［M］.第4版.北京:人民軍醫(yī)出版社，2012:1000.

［2］ 張 杰.髕骨骨折患者的臨床治療分析［J］.吉林醫(yī)學，2010，31(5):641.

［3］ 徐洪璋，余 斌.髕骨骨折AO張力帶內(nèi)固定有限元模型的建立和分析［J］.中國組織工程研究與臨床康復，2011，15(13):2342.