周秀明，郭瑩婧，閆明洲，鄭淑云 ［.吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院(第三臨床醫(yī)院)心血管內(nèi)科，吉林 長(zhǎng)春 0000;.吉林省吉林市中心醫(yī)院，吉林 吉林 000;.吉林省東遼縣醫(yī)院電診室，吉林 東遼 600］

急性ST段抬高心肌梗死是因冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂，血小板激活和聚集的基礎(chǔ)上形成血栓，導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈管腔急性閉塞引起心肌缺血性壞死。盡快恢復(fù)梗死相關(guān)血管(IRA)的血流可以改善預(yù)后，降低病死率。故積極創(chuàng)造一切可能縮短癥狀-球囊時(shí)間，對(duì)轉(zhuǎn)運(yùn)急診PCI的STEMI患者獲益更多。本文就轉(zhuǎn)運(yùn)急診PCI與藥物溶栓治療的臨床療效進(jìn)行比較，探討轉(zhuǎn)運(yùn)急診PCI的必要性。

1 資料與方法

1.1 一般資料:選自2011年9月～2013年6月于我科首次診斷STEMI患者共121例，其中男101例，女20例，全部符合WHO及 ACC/AHA關(guān)于 STEMI的診斷標(biāo)準(zhǔn):胸痛持續(xù)≥30 min;肌鈣蛋白(TNI)陽(yáng)性、心肌酶峰值大于正常值上限2倍，并具有動(dòng)態(tài)演變過(guò)程;心電圖提示最少兩個(gè)相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段抬高。排除標(biāo)準(zhǔn):患有冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)史、陳舊性心梗、擴(kuò)張型或肥厚型心肌病、嚴(yán)重的瓣膜性心臟病和中重度腎功能不全、心功能(Killip)IV級(jí)等疾病的患者。A組為轉(zhuǎn)運(yùn)行急診PCI的患者共55例;B組為我院同期接受藥物溶栓治療的STEMI患者共66例，均符合STIMI溶栓適應(yīng)證。兩組間患者的基本臨床資料均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 研究方法

1.2.1 轉(zhuǎn)運(yùn)組(A組):首診醫(yī)生向患者交待病情，并與我科取得聯(lián)系;轉(zhuǎn)運(yùn)途中嚴(yán)密觀察病情，做好就地?fù)尵鹊臏?zhǔn)備;我院導(dǎo)管室做好接診及急診介入準(zhǔn)備。術(shù)前給予口服阿司匹林及氯吡格雷各300 mg，提檢血常規(guī)、出凝血時(shí)間及血型等檢查，到達(dá)導(dǎo)管室后復(fù)查心電圖及詢問(wèn)病史，簽署手術(shù)知情同意書(shū)，積極縮短進(jìn)門(mén)至球囊擴(kuò)張(D-to-B)時(shí)間。按Judkins法依次行左、右冠脈造影，常規(guī)行多體位投照，按TIMI血流分級(jí):無(wú)血流為T(mén)IMI 0級(jí);血流緩慢為T(mén)IMI 1級(jí);血流基本正常為T(mén)IMI 2級(jí);血流正常為T(mén)IMI 3級(jí)。IRA均給予植入支架。術(shù)中持續(xù)心電、血氧及冠脈內(nèi)壓力監(jiān)護(hù)。術(shù)畢送回冠心病監(jiān)護(hù)病房(CCU)，即行ECG檢查。若無(wú)并發(fā)癥，術(shù)后4 h皮下注射低分子肝素，一次/12 h，持續(xù)5～7 d;如無(wú)特殊情況術(shù)后口服阿司匹林100 mg/d終生用藥;口服氯吡格雷75 mg/d，維持12個(gè)月以上。

1.2.2 藥物溶栓組(B組):B組患者入院后收入CCU即刻行常規(guī)18導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查，給予持續(xù)心電、血壓、血氧監(jiān)護(hù);嚼服阿司匹林300 mg;同時(shí)行血常規(guī)、出凝血時(shí)間、心肌酶譜和肌鈣蛋白及血型等檢查。經(jīng)患者及家屬同意并簽署知情同意書(shū)后，參照“中華心血管病雜志編委會(huì)修訂的溶栓方案”，立即給予150萬(wàn)U尿激酶加入生理鹽水100 ml靜脈滴注(30 min內(nèi)滴完)。規(guī)律復(fù)查ECG。溶栓臨床再通標(biāo)準(zhǔn):①心電圖最高ST段抬高導(dǎo)聯(lián)2 h內(nèi)回落≥50%;②2～3 h內(nèi)胸痛基本消失;③2～3 h內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常;④在發(fā)病14 h內(nèi)血清CK-MB或16 h內(nèi)CK酶峰提前出現(xiàn)。上述4項(xiàng)中2項(xiàng)或以上者同時(shí)具備考慮再通，如第2與第3項(xiàng)組合不能考慮再通。溶栓再通組，溶栓結(jié)束后6 h皮下注射低分子肝素，1次/12 h，持續(xù)5～7 d。阿司匹林100 mg/d口服。

1.3 觀察指標(biāo):兩組患者其他治療及護(hù)理措施參考相關(guān)診療指南［1-2］均相同。觀察指標(biāo)包括:住院期間、治療后4周及6個(gè)月的主要不良心血管事件;超聲心動(dòng)圖測(cè)7～10 d及3個(gè)月左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF);血運(yùn)重建率。大部分患者在我院專科門(mén)診隨診，個(gè)別在當(dāng)?shù)仉S診。

2 結(jié)果

2.1 基本臨床特征:兩組間患者的基本臨床資料均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。詳見(jiàn)表1。

2.2 時(shí)間延誤和治療:A組總轉(zhuǎn)運(yùn)路程為35～100 km，車程約40～90 min，轉(zhuǎn)運(yùn)途中無(wú)死亡或需要心肺復(fù)蘇的患者。轉(zhuǎn)運(yùn)PCI比就地溶栓所花費(fèi)的時(shí)間長(zhǎng)(125 min vs 31 min);A組IRA55支，TIMI 0級(jí)47例、1級(jí)5例、2級(jí)3例;IRA開(kāi)通成功率100%，95%恢復(fù)TIMI 3級(jí)，5%TIMI 2級(jí)。B組溶栓再通率63.3%;溶栓未再通25例，死亡3例，其中22例行擇期PCI，TIMI 0級(jí)16例、TIMI 1級(jí)3例、TIMI 2級(jí)3例。

表1 兩組基本臨床特征［例(%)］

2.3 觀察結(jié)果:A組與B組比較，7～10 d、3 m LVEF:詳見(jiàn)表2;兩組治療后不同時(shí)間MACE:詳見(jiàn)表3;說(shuō)明轉(zhuǎn)運(yùn)行急診PCI是有益的。

表2 兩組治療后心臟彩超測(cè)定LVEF值比較(±s)

表2 兩組治療后心臟彩超測(cè)定LVEF值比較(±s)

組別 治療后7～10 d LVEF 治療后3 m LVEF A組51.6±2.12 53.4±1.98 B組 44.3±4.2 45.3±5.4 P值 ＜0.05 ＜0.05

表3 兩組治療后不同時(shí)間主要MACE件比較［例(%)］

3 討論

STEMI治療核心在于盡早開(kāi)通IRA，最大程度地挽救受損心?。?-4］。其中直接PCI是首選措施之一。在AMI發(fā)生時(shí)大多數(shù)患者被送到無(wú)急診PCI能力的社區(qū)醫(yī)院或基層醫(yī)院救治。此時(shí)選擇最佳再灌注策略成為關(guān)鍵問(wèn)題。2013ACCF及AHA STEMI治療指南［5］:①發(fā)病12 h內(nèi)如無(wú)禁忌，均需行再灌注治療;②如救治及時(shí)且具有PCI能力，推薦直接PCI;③如果首次醫(yī)療接觸(FMC)到球囊擴(kuò)張時(shí)間(FMC-to-B)＜90 min及若被轉(zhuǎn)運(yùn)到不具備PCI能力的醫(yī)院的STEMI患者，如果FMC-to-B時(shí)間＜120 min，均建議將其轉(zhuǎn)運(yùn)到具有PCI能力的醫(yī)院救治;④若被轉(zhuǎn)運(yùn)到不具備PCI能力的醫(yī)院的STEMI患者，如果延遲不可避免，預(yù)計(jì)FMC-to-B時(shí)間﹥120 min;如無(wú)禁忌，應(yīng)對(duì)其進(jìn)行溶栓治療;⑤如果首選溶栓治療，應(yīng)在入院后30 min內(nèi)進(jìn)行。遵循指南適應(yīng)證，并結(jié)合發(fā)病時(shí)間、轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間、患者危險(xiǎn)分層、獲益風(fēng)險(xiǎn)比等因素綜合分析判斷為AMI患者選擇最佳的診療方案。PRAGUE-2研究結(jié)論支持STEMI患者長(zhǎng)途轉(zhuǎn)運(yùn)行直接PCI，是安全的，有降低30d死亡率的趨勢(shì)，尤其是對(duì)癥狀發(fā)作3 h以上的患者更為明顯，5年隨訪中，臨床療效仍較好。本研究結(jié)果與之相似。許多研究表明AMI患者存在不同程度的治療延遲［6］。2013年美國(guó)指南將FMC-to-B進(jìn)一步降低至90 min以內(nèi)，中國(guó)AMI規(guī)范化救治項(xiàng)目的最新資料顯示，目前我國(guó)AMI患者D-to-B仍在112 min左右，與國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)相差較遠(yuǎn)。除盡量縮短轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間及D-to-B時(shí)間外，國(guó)內(nèi)一項(xiàng)研究指出，采用介入醫(yī)生轉(zhuǎn)運(yùn)制度，縮短D-to-B時(shí)間比轉(zhuǎn)運(yùn)患者更為有效。轉(zhuǎn)運(yùn)介入醫(yī)生行急診PCI更適合中國(guó)AMI患者。

綜上所述，轉(zhuǎn)運(yùn)STEMI患者行急診PCI臨床效益優(yōu)于藥物溶栓治療，是安全可行的。無(wú)論是轉(zhuǎn)運(yùn)患者或轉(zhuǎn)運(yùn)介入醫(yī)生均在力求縮短FMC-to-B時(shí)間。多個(gè)研究提示STEMI患者溶栓后即刻行轉(zhuǎn)運(yùn)急診PCI可在較短時(shí)間內(nèi)改善心肌供血和左心室功能，且不會(huì)增加治療并發(fā)癥［7］，有望成為AMI患者實(shí)施早期再灌注的手段之一，但其安全性、有效性還需更多前瞻性的隨機(jī)臨床試驗(yàn)證明。

［1］ Fitchett DH，Theroux P，Brophy JM，et al.Assessment and management of acute coronary syndromes(ACS):a Canadian perspective on current guideline-recommended treatment-part 2:ST-segment elevation myocardial infarction.［J］.Can J Cardiol，2011，27(6):S402.

［2］ Bauer T，Gitt AK，Jünger C，et al.Guideline-recommended secondary prevention drug therapy after acute myocardial infarction:predictors and outcomes of nonadherence.［J］.Eur J Cardiovasc Prev Rehabil，2010，17(5):576.

［3］ Ding S，Pu J，Qiao ZQ，et al.TIMI myocardial perfusion frame count:a new method to assess myocardial perfusion and its predictive value for short-term prognosis［J］.Catheter Cardiovasc Interv，2010，75(5):722.

［4］ Pu J，Shan P，Ding S，et al.Gender differences in epicardial and tissue-level reperfusion in patients undergoing primary angioplasty for acute myocardial infarction［J］.Atheroclerosis，2011，215(1):203.

［5］ 李憲凱，徐亞偉.2013ACCF及AHA急性ST段抬高心肌梗死治療指南更新解讀［J］.中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志，2013，33(4):289.

［6］ 杜蘭芳，楊進(jìn)剛，胡大一.急性心肌梗死患者延遲就診的性別差異［J］.心血管病學(xué)進(jìn)展，2007，28(4):529.

［7］ 李玉蘭，黃海燕.超早期STEMI溶栓后即刻介入治療主要臨床終點(diǎn)事件評(píng)價(jià)［J］.中華全科醫(yī)學(xué)，2013，11(10):1555.