吳文峰，堯永華 (廣州醫(yī)科大學附屬腫瘤醫(yī)院麻醉科，廣東 廣州 510095)

在全身麻醉誘導時，芬太尼常用于抑制氣管插管引起的心血管反應。而咳嗽是芬太尼麻醉誘導的其中一個不良反應，其發(fā)生率根據芬太尼劑量的不同為28% ～65%不等［1-2］?？人詴^發(fā)引起眼壓、顱內壓及腹壓增高。對于一般患者患者來說，芬太尼誘發(fā)的咳嗽對不會有很嚴重影響。但如果有顱內動脈瘤、氣胸、開放性眼外傷、腦疝、主動脈夾層動脈瘤及氣道高反應等合并癥的患者則會有極大的危害，可能會導致患者出現(xiàn)一系列嚴重并發(fā)癥［3］。摩根等已經證明，預先使用小劑量的阿片類藥物不但可以增強阿片類藥物的鎮(zhèn)痛效果，還可以減輕阿片類藥物引起的不良反應［4］。布托啡諾鼻噴劑可以明顯減輕全身麻醉誘導期間芬太尼引發(fā)的咳嗽反應［5］。地佐辛是一種新型的非麻醉性阿片受體激動-拮抗劑，具有κ受體和μ受體部分激動作用，成癮性小。因此我們設計這項隨機、雙盲試驗評價在麻醉誘導前預注不同劑量地佐辛對芬太尼誘發(fā)咳嗽的抑制效應。

1 資料與方法

1.1 一般資料:擇期全身麻醉手術患者160例，年齡18～60歲，體重45～90 kg，ASAⅠ～Ⅱ級?；颊唠S機均分為四組，每組各40名患者。麻醉誘導前分別預注地佐辛0.1 mg/kg(D1組)、0.2 mg/kg(D2組)、0.3 mg/kg(D3組)或等量生理鹽水組(S組)。排除有高血壓、低血壓、血容量不足、顱內壓增高、開放性眼外傷、氣胸、慢性阻塞性肺氣腫或有心臟病史、肝腎功能不全、長期藥癮史者。

1.2 麻醉方法:患者術前均不使用麻醉前用藥。入手術室后常規(guī)監(jiān)測HR、BP、ECG和SpO2。開放上肢靜脈通道(18G靜脈套管針)，輸注乳酸鈉林格氏液75 ml/kg。麻醉誘導前10 min四組患者分別由一位不知情的麻醉醫(yī)生注射準備好的地佐辛0.1 mg/kg(D1 組)、0.2 mg/kg(D2組)、0.3 mg/kg(D3組)或等量生理鹽水組(S組)。10 min后患者均在3s內快速靜脈推注芬太尼3 μg/kg，2 min后給予咪達唑侖0.1 mg/kg，丙泊酚1.5 mg/kg，琥珀酰膽堿1.5 mg/kg行快速靜脈誘導;氣管插管后泵注丙泊酚1.5～2.5 mg(kg·h)，順阿曲庫銨2 μg/(kg·min)，雷米芬太尼 0.2 μg/(kg·h)，吸入 1% ～3%七氟醚維持麻醉。

1.3 觀察指標:由另一位不知情的麻醉醫(yī)生記錄芬太尼注射后嗆咳反應的發(fā)生情況:輕度:1～2次;中度:3～4次;重度:≥5次。記錄麻醉前(T0)、地佐辛或生理鹽水靜脈滴注結束后1 min(T1)、插管前(T2)、插管后1 min(T3)和3 min(T4)的HR、MAP 和 SpO2。

1.4 統(tǒng)計學處理:采用SPSS 14.0統(tǒng)計軟件進行分析。計量資料用均數±標準差(±s)表示，組間比較用成組t檢驗。計數資料用χ2檢驗或Fisher確切概率法，等級資料采用Kruskal-Wallis H檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 四組患者性別、年齡、身高、體重和ASA分級等一般資料比較:差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。見表1。

表1 四組患者人口資料(n=40，±s)

表1 四組患者人口資料(n=40，±s)

注:四組間比較，P＞0.05

組別 性別(男 /女)年齡(歲) 體重(kg) 身高(cm)ASA(Ⅰ/Ⅱ)D1組28/12 40.3±15.2 65.4±12.1164.2±8.7 20/10 D2組 26/14 42.5±16.4 64.1±12.5162.3±8.1 18/12 D3組 25/15 40.8±16.1 63.6±11.9161.6±8.5 17/13 S組26/14 41.2±15.5 65.2±12.3162.5±8.3 17/13

2.2 咳嗽發(fā)生率及嚴重程度:D1組、D2組、D3組和S組嗆咳的發(fā)生率分別為12.5%、2.5%、0和65%;中、重度嗆咳總發(fā)生率分別為2.5%、0、0和35%。與S組相比，D1組、D2組、D3組嗆咳的發(fā)生率均顯著降低，程度明顯減弱，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)。與D1組相比，D2組、D3組嗆咳的發(fā)生率均顯著降低，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)，嗆咳嚴重程度差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。見表2。

表2 咳嗽的發(fā)生率及嚴重程度分級

2.3 各組HR、MAP及SpO2各時點比較:四組患者的HR和MAP在T0、T1和T2之間差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。但在T2和T3時點，S組的MAP和HR升高幅度明顯高于D1組、D2組、D3組(P＜0.01)。四組患者各時點SpO2之間差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。(圖1～3)。

3 討論

圖1 麻醉誘導期間心率變化

圖2 麻醉誘導期間MAP變化

圖3 麻醉誘導期間SpO2變化

目前，芬太尼誘發(fā)咳嗽的機制尚不清楚，一般認為芬太尼誘發(fā)咳嗽存在外周、中樞和傳導通路幾種途徑［6-7］。枸櫞酸芬太尼中的枸櫞酸可能觸發(fā)外周組織中的初級神經元釋放速激肽，通過激活NK和NK受體引起神經源性炎性反應反應，造成支氣管收縮，引發(fā)咳嗽［8］。目前已經知道芬太尼誘發(fā)咳嗽與推藥速度［10］、藥物濃度、性別、年齡、體重、疾病史、吸煙等有關。

在本研究里，D1組、D2組、D3組和S組嗆咳的發(fā)生率分別為12.5%、2.5%、0和65%;中、重度嗆咳總發(fā)生率分別為2.5%、0、0和35%。這說明了麻醉誘導前給予地佐辛能有效抑制芬太尼誘發(fā)的嗆咳。地佐辛是一種新型的阿片受體激動-拮抗劑，具有κ-受體和μ-受體部分激動作用，成癮性小。通過本研究，我們推測地佐辛抑制芬太尼誘發(fā)嗆咳的機制:地佐辛競爭性抑制芬太尼和μ-受體結合，并通過κ-受體激動抑制了芬太尼對μ-受體激動。研究發(fā)現(xiàn)，氣管、支氣管和肺泡壁上都分布有阿片受體［11］，因此通過抑制芬太尼對這些受體的激活而減少氣道平滑肌收縮，可以減少咳嗽的發(fā)生。κ-受體的激動還導致芬太尼交感抑制作用減弱，迷走神經興奮性下降，減輕了咳嗽和反射性支氣管收縮。迷走神經興奮性下降，對快速適應受體或C-纖維受體的刺激減少，也可以減少氣道平滑肌收縮。此外，芬太尼誘發(fā)肺柱狀上皮細胞釋放組胺，激活突觸前C感覺纖維釋放神經肽，兩者都能使支氣管收縮、支氣管血管的通透性增加、分泌黏液可能導致咳嗽，而地佐辛可以抑制組胺和神經肽的釋放，但其具體機制還需進一步研究。卞清明等［12］觀點支持本研究結果。但在他們的研究里沒嘗試使用不同劑量地佐辛能否抑制芬太尼誘發(fā)咳嗽。而在我們這個研究里D1組、D2組、D3組相互比較，D1組咳嗽發(fā)生率比D2組、D3組明顯增高，咳嗽嚴重程度無差別。這說明了，0.2 mg/kg的地佐辛可以完全抑制芬太尼誘發(fā)的嗆咳。

此外，研究還發(fā)現(xiàn)D1、D2、D3組在氣管插管后對心率和血壓的影響比S組小。這對存在心血管疾病的患者是非常有益的。這種作用說明地佐辛對心流動力學影響較小，更重要的是其具有強大的鎮(zhèn)痛作用，能協(xié)同芬太尼的效應來降低氣管插管引起的心率增快和血壓升高。

綜上所述，全身麻醉誘導前10 min給予0.2 mg/kg地佐辛不但能有效減少芬太尼誘發(fā)咳嗽，而且還能減輕氣管插管是心血管反應。

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