陶衛(wèi)國，朱可云 (廣東省江門市新會區(qū)人民醫(yī)院，廣東 江門 529100)

使用 BiPAP(bi-level positive airway pressure，BiPAP)治療急性左心力衰竭已取得較好療效，他通過改善患者通氣功能，迅速糾正血流動力學降低患者有創(chuàng)機械通氣使用率和病死率。內皮素-1(endothelin-1，ET-1)由血管內皮細胞釋放的縮血管因子，急性心力衰竭時患者血液中ET-1顯著升高，他在心力衰竭病理生理過程起重要作用［1］，經過有效治療后ET-1降低。肺動脈壓(pulmonary artery pressure，PAP)在急性或慢性心力衰竭時會出現(xiàn)升高，它不但預示疾病嚴重程度而且加重疾病過程，經治療后一部分患者肺動脈降低，心力衰竭癥狀緩解［2］。BiPAP能有效緩解急性左心衰患者的臨床癥狀［3］，是否通過降低ET-1或PAP途徑未明，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:將我院2012年1月～2013年2月期間收住的因各種原因發(fā)生急性左心衰所致低氧血癥的患者作為研究對象。納入標準:①均有呼吸困難、強迫坐位、發(fā)紺、大汗、煩躁，部分患者咳粉紅色泡沫痰，兩肺布滿濕性啰音和哮鳴音，可聞及舒張期奔馬律，符合急性左心衰診斷標準［4］，經常規(guī)治療無效;②合并低氧血癥，有明顯的急性呼吸困難表現(xiàn)，呼吸頻率(RR)＞30次/min，吸入空氣時動脈血氧分壓(PaO2)＜60 mm Hg(1 mm Hg=0.133 3 kPa)，血氧飽和度(SaO2)＜90%。排除標準:①意識障礙，不能耐受無創(chuàng)通氣和合作;②呼吸道分泌物多;③面部畸形難以接受無創(chuàng)通氣;④胃腸脹氣明顯且胃管減壓效果欠佳;⑤合并肝硬化腹水、氣胸、其他重要臟器功能障礙。本組患者共60例，男46例，女14例，平均年齡(68.5±9.3)歲，其中冠狀動脈硬化性心臟病(簡稱冠心病)48例，急性心肌梗死2例，高血壓性心臟病(簡稱高心病)10例。存在I型呼吸衰竭56例(PaO2＜60 mm Hg)，存在Ⅱ型呼吸衰竭4例［PaO2＜60 mm Hg，動脈血氣 CO2分壓(PaCO2)＞50 mm Hg］。治療組30例，采用BiPAP及藥物治療，對照組30例，鼻導管吸氧及藥物治療，藥物治療包括利尿劑、血管緊張素受體拮抗劑，血壓顯著升高靜脈使用硝酸甘油，兩組患者年齡、性別、病種、使用藥物、起病生化檢查均具有可比性。

1.2 方法:BiPAP呼吸機面/鼻罩正壓通氣治療:使用美國偉康BiPAP呼吸機，選用面罩，通氣模式為壓力支持/壓力控制通氣(S/T)。患者取半臥位，面罩用頭帶固定于面部，松緊適宜，防止漏氣。呼吸機初始設定吸氣壓力(IPAP)6 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa)，呼氣壓力(EPAP)為2 cm H2O，然后逐漸上調IPAP水平，使患者RR≤25次/min，潮氣量(VT)為7～10 ml/kg，并且患者能耐受。通常 IPAP上調至12～20 cm H2O，同時逐漸上調EPAP水平至4～6 cm H2O，至吸氧濃度(FiO2)＜50%時維持SaO2＞90%。

脫機標準:①神志清晰，咳嗽有力，血壓穩(wěn)定，肺部無明顯干濕性啰音;②在呼吸機氧濃度≤35%，支持壓力≤10 cmH2O情況下，患者自主呼吸為15～20次/min;③動脈血氣分析指標正常。

1.3 觀察指標:入院后立即予多功能監(jiān)護儀持續(xù)監(jiān)測呼吸(RR)、心率(HR)、肺動脈壓(PAP)、ET-1，分別于入院初及使用呼吸機后12 h、24 h，病情變化時隨時檢測，并觀察治療前、治療后臨床癥狀及體征(呼吸困難程度、兩肺哮鳴音及濕性啰音)變化。

1.4 患者抽取肘靜脈血2 ml，2 h內離心分離血清，立即用ELISA法、美國ADL公司提供的試劑盒檢測血清ET-1;當天不能檢測者將血清置于-70℃保存。入院24 h內，采用美國GE公司產VWID型多普勒超聲診斷儀檢測用三尖瓣最大反流法估測PAP。

2 結果

2.1 兩組臨床參數(shù)比較:呼吸頻率在12 h后兩組都顯著降低，治療組低于對照組，但兩組比較差異無統(tǒng)計學意義;HR、PAP在24 h后比較差異有統(tǒng)計學意義，治療組數(shù)值均低于對照組(P＜0.05)。ET-1在兩組中顯示隨著治療顯示逐漸降低趨勢，在24 h后兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組治療前后臨床參數(shù)比較(±s)

表1 兩組治療前后臨床參數(shù)比較(±s)

注:與對照組比較，①P＜0.05;ET-1、PAP 24 h后兩組比較，②P＜0.05

參數(shù) 治療組對照組0 h 12 h 24 h RR(次/min)0 h 12 h 24 h 35±5 23±4 21±3 36±4 28±6 22±5 HR(次/min) 114±20.2 98±16.3 81±15.5① 115±20.4 101±20.7 92±17.2 PAP(mm Hg) 35±6 30±5 24±4② 36±7 34±5 30±4 ET-1(pg/ml) 126.2±60.7 104.5±64.5 95.6±55.1②125.4±67.8 119.3±70.8 112.5±68.3

2.2 兩組患者經治療12 h后心力衰竭癥狀比較:治療組(30/30)心力衰竭癥狀完全緩解，血氧飽和度、血壓恢復正常，對照組(25/30)大部分患者心力衰竭癥狀完全緩解。兩組間行χ2檢驗有顯著性差異。P＜0.05。

3 討論

急性左心衰患者因左心輸出量減少，左室舒張末壓增高，肺毛細血管壓力增高，形成肺水腫。可引起氣體彌散功能障礙和通氣/血流比例失調，導致低氧血癥。低氧血癥可加重心肌損傷，誘發(fā)缺氧性腦病和加重肺淤血，因而積極糾正缺氧是急性左心衰搶救成功的關鍵。普通吸氧雖能提高動脈血氧濃度，但仍不能迅速改善機體缺氧，使得患者再次惡化，因此，迅速將血氧恢復正常水平至關重要。機械通氣能改善急性左心衰患者缺氧，但對患者呼吸道存在創(chuàng)傷，而且加重呼吸道感染，甚至部分患者難以脫機，因此機械通氣在一部分患者仍不能較好使用。而無創(chuàng)通氣在治療急性左心衰患者要求不嚴格，患者容易接受，臨床療效好［5］。在本研究中，治療組通過BiPAP治療12 h后患者呼吸頻率、心率顯著低于對照組，兩組有顯著性差異，而在24 h后治療組RR、HR較對照組降低，但兩組比較，差異無統(tǒng)計學意義，提示BiPAP能迅速改善患者低氧血癥，患者心率、呼吸隨之減慢，又由于患者心功能改善、血流動力學好轉使呼吸、心率減慢。治療24 h后RR、HR無變化原因:兩組患者經12 h治療在低氧已得到較大糾正或恢復正常，一部分心功能得以改善，因此，在24 h后低氧、低心輸出量對呼吸、心率刺激減少。

在本研究中發(fā)現(xiàn)，經治療24h后兩組肺動脈壓、內皮素-1都降低，但是治療組水平顯著低于對照組，兩組有顯著性差異。ET-1在內皮細胞、心肌細胞、平滑肌細胞和成纖維細胞等心血管細胞中均可合成并分泌，是心血管活動的重要調節(jié)因子。心力衰竭患者有內皮功能障礙，缺氧、腎上腺素、血管緊張素Ⅱ和多種細胞因子均可刺激前內皮素原基因轉錄，促進E T-1釋放;肺循環(huán)淤血、腎灌注下降可使E T-1清除下降［6］。E T-1明顯升高可增加體循環(huán)、肺循環(huán)及冠脈阻力，使其血管分布組織的血流量明顯減少，心肌收縮力降低，心輸出量減少;刺激心肌細胞和血管內皮細胞有絲分裂，使細胞增生和肥大，導致血管及心臟重構;干預心肌細胞的乳酸代謝，抑制細胞膜的乳酸轉運，增加細胞 內乳酸水平，抑制心臟活動，加重心力衰竭［7］。經BiPAP治療急性左心衰出現(xiàn)PAP、ET-1降低可能原因［8］肺清除 ET-1加強，使用 BIPAP時增加肺內壓力使肺淤血減輕;糾正缺氧、酸中毒;心功能改善后腎血流增加，對ET-1清除增加;血液中ET-1減少對肺動脈縮血管作用減少;左室舒張末期壓降低使肺動脈進一步降低;另外循環(huán)血量降低對肺動脈壓力降低起重要作用。

綜上所述，采用BiPAP治療急性左心衰能迅速糾正患者低氧血癥，進一步改善心功能而緩解臨床癥狀，他通過降低ET-1、PAP改善心功能而糾正血流動力學。

［1］ Givertz MM，Colucci WS，Lejemtel TH，et al.Acute Endothelin A Receptor Blockade Causes Selective Pulmonary Vasodilation inPatients With Chronic Heart Failure［J］.Circulation，2000，101(25):2922.

［2］ Doron Aronson，Amnon Eitan，RobertDragu，et al.Relationship Between Reactive Pulmonary Hypertension and Mortality in Patients with Acute Decompensated Heart Failure［J］.Circ Heart Fail，2011，4(5):644.

［3］ 朱可云，陶衛(wèi)國，梁轉合.雙水平正壓通氣對急性左心衰患者腦利鈉肽前體濃度的影響［J］.中國醫(yī)學創(chuàng)新，2011，8(29):6.

［4］ 葉任高，陸再英.內科學［M］.第6版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2006:175.

［5］ 梁 瑜.機械通氣在重度急性左心衰竭治療中的應用［J］. 吉林醫(yī)學，2012，33(31):6775.

［6］ Brent Boyer，MS，Kimberly Ward Hart，MA，Matthew I.Sperling，et al.Biomarker Changes During Acute Heart Failure Treatment［J］.Congest Heart Fail，2012，18(2):91.

［7］ 李 香，金 哲，崔 瑛，等.慢性心力衰竭與血漿一氧化氮、內皮素及前列環(huán)素動態(tài)變化的關系［J］.中國老年學雜志，2008，7(28):1425.

［8］ Takeda S，Nejima J，Takano T，et al.Effect of nasal continuous positive airway pressure on pulmonary edema complicating acute myocardial infarction［J］.Jpn Circ J，1998，62(8):553.