李 燕，林敏娃，黎曉磊 (廣東省佛山市第一人民醫(yī)院血液凈化中心，廣東 佛山 528000)

連續(xù)性血液凈化 (CBP)具有血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)穩(wěn)定，補(bǔ)液方便，且總量不受限制，代謝控制更佳，能清除體內(nèi)炎性反應(yīng)介質(zhì)及重建機(jī)體免疫內(nèi)穩(wěn)狀態(tài)，保護(hù)重要臟器功能等特點(diǎn)［1］。在危重癥疾病的治療中應(yīng)用越來(lái)越普遍，但在腦死亡器官捐贈(zèng) (DBD)患者中的應(yīng)用未見報(bào)道。我院自2011年12月～2013年2月對(duì)10例腦死亡器官無(wú)償捐贈(zèng)患者在器官捐贈(zèng)前行CBP治療，成功進(jìn)行器官捐贈(zèng)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:選擇DBD患者10例，其中男9例，女1例，年齡17歲～50歲，平均35.5歲。死亡原因:重度顱腦外傷7例，腦晚期良性腫瘤1例，自發(fā)性腦出血1例，觸電后心肺復(fù)蘇術(shù)后1例。10例供者均因低血壓予多巴胺或多巴胺+去甲腎上腺素維持血壓，均實(shí)施了機(jī)器人工呼吸、抗感染、脫水降顱內(nèi)壓及支持對(duì)癥治療等各種搶救措施。依據(jù)衛(wèi)生部《腦死亡判定標(biāo)準(zhǔn) (成人)》和《腦死亡判定技術(shù)規(guī)范》［2］判定為腦死亡。完成國(guó)際無(wú)償器官捐獻(xiàn)知情同意程序后，撤除生命支持設(shè)備、心電圖顯示呈直線，再經(jīng)過(guò)5～10 min的觀察期，確定無(wú)任何心電活動(dòng)后，開始器官獲取。捐獻(xiàn)器官成功完成肝移植9例，腎移植16例，1例因肌酐高只捐獻(xiàn)肝臟，1例因肝功能受損只捐獻(xiàn)腎臟。CBP治療原因:高鈉、高氯血癥7例，慢性腎功能衰竭1例，電解質(zhì)紊亂合并急性腎損傷2例。

1.2 CBP方法:應(yīng)用CBP機(jī)器:瑞典金寶PRISMAFLX，美國(guó)百特 ACCURA，德國(guó)費(fèi)森尤斯 MF機(jī)，濾器為 AN69/AV600S，膜面積0.9～1.3 cm2，置換液基本配方為:NS3L、注射用水 1L、50%GS 10 ml、25%MgSO23.2ml、10%KCl 12 ml、5%SB 250 ml，另外微泵推注5%CaCl220 ml/4 L置換液，根據(jù)電解質(zhì)情況調(diào)節(jié)置換液中鉀、鈉、鈣、葡萄糖、碳酸氫根等濃度。治療方式均為CVVH，前稀釋方法輸入置換液，速度為3L/h入速，血流量200～250 ml/min，脫水量依據(jù)個(gè)體需要而定，抗凝采用無(wú)肝素或低分子肝素，治療時(shí)間12～56 h，平均30.44 h。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理:采用SPSS11.0軟件包對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差 (±s)表示，治療前、后比較用配比t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)a=0.05。

2 結(jié)果

2.1 CBP治療前后腎功能、電解質(zhì)變化:10例患者BUN、Cr行CBP治療后較治療前明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05)，電解質(zhì)無(wú)明顯變化 (P＞0.05)。見表1。

2.2 CBP治療前后生命體征變化:治療后平均動(dòng)脈壓較治療前明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05)，體溫、心率、血氧飽和度無(wú)明顯變化 (P＞0.05)。見表2。

表1 CBP治療前后腎功能及電解質(zhì)情況比較(±s)

表1 CBP治療前后腎功能及電解質(zhì)情況比較(±s)

時(shí)間 BUN(mmol/L) Cr(μmol/L) K+(mmol/L) Na+(mmol/L) Cl-(mmol/L)治療前 20.5±10.98 310.6±167.39 3.63±1.28 159.24±42.86 116.32±10.56治療后 9.67±4.39 152.91±52.12 3.82±1.07 146.21±50.25 112.78±9.36 P值0.021 0.003 0.731 0.359 0.829

表2 CBP治療前后生命體征情況比較(±s)

表2 CBP治療前后生命體征情況比較(±s)

注:1 mm Hg=0.133 3 kPa

時(shí)間 體溫℃ 心率(次/min)平均動(dòng)脈壓(mm Hg)血氧飽和度(%)治療前37.21±1.28 93.25±20.15 53.18±12.63 95.32±1.36治療后36.92±0.92 85.29±14.36 70.21±10.63 96.09±1.66 P值0.632 0.508 0.032 0.731

3 護(hù)理

3.1 維持生命體征及水、電解質(zhì)、酸堿平衡的穩(wěn)定:腦死亡患者的持續(xù)低血壓狀態(tài)以及全身循環(huán)的不穩(wěn)定，可引起腎臟灌注不足以及腦死亡患者體內(nèi)代謝性毒素的增加可加重對(duì)腎臟的毒害作用等多重因素，都可能是腎臟移植后影響移植腎功能穩(wěn)定及遠(yuǎn)期存活的不利因素［3］。

3.1.1 維持生命體征平穩(wěn):CBP治療前應(yīng)充分評(píng)估患者血壓、中心靜脈壓、血容量及用藥等情況。在開始行CBP治療時(shí)為防止開機(jī)引血時(shí)導(dǎo)致的血壓驟降，應(yīng)根據(jù)患者血壓情況選擇單向連接或雙向連接，預(yù)沖液可選擇膠體或晶體溶液。開機(jī)血流速度50～100 ml/min，根據(jù)血壓情況調(diào)整升壓藥入速，維持收縮壓＞90 mm Hg。治療過(guò)程密切觀察生命體征的變化，持續(xù)心電血壓、氧飽和度監(jiān)測(cè)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理各種異常情況。

3.1.2 及時(shí)調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)、酸堿平衡:本組10例患者中有7例存在不同程度的水、電解質(zhì)平衡紊亂，在CBP治療中要密切監(jiān)測(cè)患者的血生化、血?dú)夥治龅戎笜?biāo)，根據(jù)化驗(yàn)結(jié)果及時(shí)調(diào)整置換液配方，高鈉血癥降鈉要緩慢，血鈉下降速度每小時(shí)0.5～1.0 mmol/L為宜，以免加重腦水腫。

3.2 CBP治療中的監(jiān)測(cè)及觀察

3.2.1 正確計(jì)算進(jìn)出量，保證出入量的平衡:每小時(shí)監(jiān)測(cè)置換液量及濾出液量，防止機(jī)器誤差造成的出入量失衡。計(jì)算出入量時(shí)應(yīng)考濾患者的各種補(bǔ)液量、沖管的鹽水量、各種引流液及大小便量等。

3.2.2 CBP治療過(guò)程要密切監(jiān)測(cè)機(jī)器的運(yùn)轉(zhuǎn)情況:觀察靜脈壓、跨膜壓及機(jī)器中各種監(jiān)測(cè)參數(shù)的變化，嚴(yán)密觀察濾器及管路內(nèi)血液顏色有無(wú)變深變暗，如出現(xiàn)濾器兩端血液顏色變暗、濾器中出現(xiàn)不均勻的黑色，動(dòng)靜脈濾網(wǎng)中出現(xiàn)血凝塊等現(xiàn)象時(shí)，提示濾器及管路有凝血，定時(shí)用生理鹽水沖管，評(píng)估凝血等級(jí)，必要時(shí)需要增加抗凝劑用量或及時(shí)收機(jī)，更換配套好再繼續(xù)治療。切勿強(qiáng)行繼續(xù)治療，以免血凝塊進(jìn)入體內(nèi)造成血管栓塞。

3.3 預(yù)防感染的護(hù)理:CBP治療時(shí)病室環(huán)境要保持清潔、通風(fēng)，減少不必要的人員走動(dòng)，病室不設(shè)陪人。進(jìn)行操作時(shí)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，做好手衛(wèi)生，防止交叉感染。每次治療前均要做好導(dǎo)管評(píng)估:注間觀察導(dǎo)管有無(wú)脫出、穿刺傷口有無(wú)滲血、滲液、紅、腫及分泌物等情況，每次均要更換敷料、肝素帽。CBP開機(jī)、收機(jī)、置換液換袋、配制置換液等操作時(shí)應(yīng)嚴(yán)格無(wú)菌技術(shù)操作。置換液現(xiàn)用現(xiàn)配。

3.4 做好患者體溫監(jiān)測(cè):維持患者體溫在36～37.3℃之間，治療過(guò)程要做好置換液的加溫，做好患者的保暖，防止體溫過(guò)低。

3.5 做好基礎(chǔ)護(hù)理:患者雖然已經(jīng)出現(xiàn)腦死亡，但作為醫(yī)務(wù)人員仍要做好患者的口腔、皮膚等基礎(chǔ)護(hù)理，做任何操作時(shí)仍要把患者當(dāng)成一個(gè)完整的、有生命、有意識(shí)的人。應(yīng)尊重患者，保護(hù)好患者的隱私，讓患者有尊嚴(yán)地走完生命的最后時(shí)刻。

3.6 做好患者家屬的心理護(hù)理:對(duì)待患者要有愛心、同情心，多與家屬溝通，向患者家屬做好解釋工作，適當(dāng)增加患者家屬的陪伴時(shí)間。

4 討論

近年來(lái)中國(guó)的器官移植水平發(fā)展較快，但由于供體的嚴(yán)重缺乏，中國(guó)器官移植事業(yè)的發(fā)展受到很大程度的制約［3］。CBP作為急危重癥患者治療及搶救的一種重要方法應(yīng)用越來(lái)越廣泛。腦死亡患者由于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，全身組織器官灌注不足，全身器官功能均受到影響。在出現(xiàn)水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)、急性腎損傷時(shí)行CBP治療能高效清除體內(nèi)毒素，維持血流動(dòng)學(xué)的穩(wěn)定，對(duì)于腎臟功能的保護(hù)起到了一定作用，但對(duì)于移植腎臟的長(zhǎng)期功能影響仍需進(jìn)一步觀察。

［1］ 王質(zhì)剛.血液凈化學(xué)［M］.第3版.北京:北京科學(xué)技術(shù)出版社，2010:10.

［2］ 衛(wèi)生部腦死亡判定標(biāo)準(zhǔn)起草小組.腦死亡判定標(biāo)準(zhǔn)(成人)和腦死亡判定技術(shù)規(guī)范(征求意見稿)［J］.中華醫(yī)學(xué)雜志，2003，83(3):262.

［3］ 許 亮，蔡 明，李州利，等.腦死亡無(wú)償器官捐獻(xiàn)腎移植6例［J］.中國(guó)組織工程與臨床康復(fù)，2010，14(5):899.