吳淑玲 (廣東省廣州市東環(huán)街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，廣東 廣州 511400)

隨著城市化、老齡化的進(jìn)展與生活方式的轉(zhuǎn)變，糖尿病已成為威脅我國居民健康的主要疾病之一［1］。社區(qū)(以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為圓心所覆蓋的地理性及功能性范圍)作為醫(yī)療機構(gòu)與患者、患者與患者、患者與社會之間溝通最密切的場所，可以為包括糖尿病患者在內(nèi)的各類型慢性病患者提供社會性和專業(yè)性的雙重支持。為進(jìn)一步探討社區(qū)糖尿病管理模式的治療效果，本研究針對2012年以來接受社區(qū)管理的180例2型糖尿病患者的治療情況進(jìn)行了現(xiàn)況調(diào)查，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:研究采用整群隨機抽樣方法，對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心管理的社區(qū)居民健康檔案中選擇符合2004年WHO糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］的180例2型糖尿病患者作為研究對象。入選患者均知情同意接受健康干預(yù)，無認(rèn)知、意識障礙，具有基本閱讀和書寫能力，能獨立完成問卷。排除標(biāo)準(zhǔn):①采用胰島素治療者;②臥床患者及伴有嚴(yán)重并發(fā)癥(心、腦、腎等嚴(yán)重功能障礙);③中途搬遷、自動退出或其他原因?qū)е碌拿撀洳±?。根?jù)患者自愿參與試驗原則，上述病例隨機分為兩組:觀察組180例接受社區(qū)糖尿病群組管理，對照組100例僅接受中心門診治療。經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析，兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組一般資料的比較

1.2 方法

1.2.1 管理組織:社會衛(wèi)生服務(wù)中心專門成立群組管理中心，醫(yī)務(wù)人員均接受專業(yè)培訓(xùn)，負(fù)責(zé)各項群組活動的策劃、組織、管理及評估。

1.2.2 組建醫(yī)療隊伍:由醫(yī)生、護(hù)士、藥師共同組成管理團隊，為社區(qū)糖尿病患者提供專業(yè)的糖尿病及相關(guān)并發(fā)癥的診治，從生活習(xí)慣、用藥依從性、心理狀態(tài)等方面進(jìn)行健康教育，對患者的者個體化藥物治療提出寶貴意見，并給與科學(xué)的糖尿病飲食指導(dǎo)，確保其全方位實施［3］。

1.2.3 組建糖尿病患者群:為針對性地組織群組活動，糖尿病患者群主要依據(jù)空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白(HbA1c)等不同水平分為良好控制組、一般控制及控制不良組，實施個體化的教育和治療。

1.2.4 群組管理的內(nèi)容

1.2.4.1 健康檢查:建立“健康檢查計劃”，定期復(fù)查身體一般情況、血糖、HbA1c、血脂等，綜合評價治療效果，為調(diào)整用藥方案提供參考。

1.2.4.2 專題講座:由醫(yī)療團隊成員根據(jù)各自的專業(yè)特長，統(tǒng)籌安排健康講座，講座內(nèi)容注意循序漸進(jìn)。內(nèi)容包括:①指導(dǎo)患者自我監(jiān)測血糖;②正確使用胰島素和口服降糖藥物;③科學(xué)鍛煉、合理膳食;④如何建立積極樂觀的心理環(huán)境;等。

1.2.4.3 “一對一”診療:定期隨訪患者，為患者提供一對一、面對面的健康咨詢，指導(dǎo)其適當(dāng)?shù)姆幏椒?、健康的生活?xí)慣。

1.2.4.4 互動活動:組織社區(qū)糖尿病患者參與群組討論、糖尿病知識競賽、集體運動等，鼓勵患者交流經(jīng)驗，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

1.2.4.5 考核:評價患者的自我管理行為、健康狀況及社區(qū)糖尿病群組管理模式綜合效果等，督促患者提高治療依從性、醫(yī)務(wù)人員改善疾病管理方式。

1.3 評價方法

1.3.1 糖尿病患者自我管理能力評價:2型糖尿病自我管理行為量表(2－DSCS)采用由委青林修訂的版本［4］，量表重測信度系數(shù)為0.920，Cronbach's α為0.88。內(nèi)容涉及飲食控制、規(guī)律鍛煉、遵囑用藥、血糖監(jiān)測、足部護(hù)理、預(yù)防及處理高低血糖六個方面，共26個條目，滿分130分。量表評價采用Likert 5級評分，1～5分由低至高分別代表完全沒有做到、很少做到、有時做到、經(jīng)常做到和完全做到，各條目得分累計即為總分。問卷由社區(qū)醫(yī)務(wù)人員于干預(yù)前、干預(yù)滿1年后發(fā)放，量表采用統(tǒng)一指導(dǎo)語，原則上由研究對象自行填寫，部分不能自行填寫者由調(diào)查者逐一念出題干及選項，由受訪對象選擇填寫、調(diào)查者記錄核實。

1.3.2 血糖控制效果:參照相關(guān)文獻(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)，血糖控制理想?yún)⒖挤秶鸀榭崭寡?.4～6.1 mmol/L。血糖控制率=血糖控制理想人數(shù)/社區(qū)管理糖尿病患者總?cè)藬?shù)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法:采用SPSS13.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，計數(shù)資料采用 χ2檢驗，ɑ=0.05為檢驗水準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1 血糖水平及血糖控制達(dá)標(biāo)率:全部社區(qū)患者均完成隨訪。實施社區(qū)管理1年后，觀察組患者空腹血糖水平較管理前及同期對照組血糖水平均明顯降低(P＜0.05);血糖控制達(dá)標(biāo)率顯著高于對照組(61.1%vs.42.0%，P＜0.01)。見表3。

表2 兩組患者血糖水平及血糖控制達(dá)標(biāo)情況的比較(±s)

表2 兩組患者血糖水平及血糖控制達(dá)標(biāo)情況的比較(±s)

注:與健康教育前比較，①P＜0.05;與對照組比較，②P＜0.01

組別 例數(shù) 空腹血糖(mmol/L)干預(yù)前 干預(yù)后)］觀察組180 9.5±2.0 5.8±1.5①② 110(61.1)血糖控制達(dá)標(biāo)［例(%②對照組100 9.7±2.2 8.1±1.6 42(42.0)

2.2 自我管理行為:社區(qū)糖尿病管理后觀察組自我管理行為各維度評分較干預(yù)前均顯著改善(P＜0.05或0.01)，除遵囑用藥外各維度評分均較對照組明顯提高(P＜0.05或0.01)。見表3。

表3 患者自我管理行為各維度得分比較(±s)

表3 患者自我管理行為各維度得分比較(±s)

注:與干預(yù)前比較，①P＜0.05，②P＜0.01;與同時點對照組比較，③P＜0.05，④P＜0.05

組別 飲食控制 規(guī)律鍛煉 遵囑用藥 血糖監(jiān)測 足部護(hù)理 預(yù)防高低血糖 總分觀察組干預(yù)前 18.6±6.0 10.5±3.6 10.5±2.6 10.8±5.5 14.8±7.2 12.7±4.6 80.6±16.2干預(yù)后 27.5±5.2②③ 17.5±5.0①③ 14.6±3.0① 18.6±4.0②③ 23.8±6.0②③ 18.5±3.0①③ 118.7±15.3②④對照組干預(yù)前 18.0±5.5 10.6±3.7 10.7±4.1 9.7±4.1 15.9±5.0 12.8±5.1 78.6±17.5干預(yù)后 22.3±4.7 13.2±4.5 13.8±4.1 12.2±4.1 16.7±4.8 13.9±4.0 88.6±20.7

3 討論

糖尿病是遺傳因素和環(huán)境因素共同參與、相互作用所致的并與生活方式密切相關(guān)的慢性非傳染性疾病，非藥物干預(yù)治療可使糖尿病的危險性降低20%～50%。較多研究認(rèn)為，二、三級醫(yī)院單純的藥物治療不能對2型糖尿病患者采取積極有效的干預(yù)，不僅如此，社區(qū)糖尿病患者的病情監(jiān)測也依賴于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的參與［5］。由此可見，社區(qū)糖尿病管理契合了糖尿病治療預(yù)后的各個層面，是糖尿病治療工作的有力補充。本研究結(jié)果也顯示:2型糖尿病患者經(jīng)社區(qū)管理和治療1年后，空腹血糖下降至5.8 mmol/L，血統(tǒng)控制達(dá)標(biāo)率為61.1%(110/180)，顯著優(yōu)于對照組，且在飲食控制、規(guī)律鍛煉、血糖監(jiān)測、足部護(hù)理等自我管理行為方面均有著明顯的優(yōu)勢，使得病情控制更為有效。

因糖尿病病程長、與患者生活行為密切相關(guān)以及衛(wèi)生資源利用等眾多因素的影響，患者的自我管理被認(rèn)為是最有效控制糖尿病的手段之一［6］。本研究采用的社區(qū)糖尿病群組組建了由內(nèi)分泌?？苹蛉漆t(yī)師、護(hù)士、藥師等多學(xué)科專業(yè)人士組成的全科團隊，管理內(nèi)容包括健康檢查、專題講座、“一對一”診療、群組討論、藥物調(diào)整及疾病咨詢等環(huán)節(jié)，做到了藥物治療、飲食控制、合理運動、血糖監(jiān)測、健康教育“五駕馬車”并駕齊驅(qū)，為群組患者提供了專業(yè)性和社會性的支持，明顯改善了患者的自我管理行為，這也是患者病情得到有力控制的重要原因之一［7］。當(dāng)然，結(jié)合中國國情，本研究所采用的社區(qū)糖尿病群組管理模式尚需更深入的研究和實踐，對于醫(yī)療隊伍的組建管理、群組活動開展的頻率，何種活動形式最有效(專題講座、群組討論或其他途徑)等問題還需要進(jìn)一步探討，以便更好地防控糖尿病及其合并癥的發(fā)生，減輕社會醫(yī)療負(fù)擔(dān)［8］。

綜上所述，社區(qū)糖尿病管理屬于一種前瞻性的衛(wèi)生服務(wù)模式，投入小而健康收益大，值得在臨床中繼續(xù)完善應(yīng)用。

［1］ 龔燕平，李春霖.老年2型糖尿病不同降糖藥物應(yīng)用及特點［J］. 中國實用內(nèi)科雜志，2011，31(8):581.

［2］ 中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會.中國2型糖尿病防治指南(2007年版)［J］. 中華醫(yī)學(xué)雜志，2008，88(18):1227.

［3］ 張茂镕，沈 嵐，楊 昭，等.社區(qū)管理與綜合干預(yù)對糖尿病患者病情控制效果分析［J］.中國慢性病預(yù)防與控制，2010，18(5):513.

［4］ 委青林，卞茸文，劉冬梅，等.南京市鼓樓區(qū)社區(qū)“5+1”分階段糖尿病優(yōu)化管理效果初探［J］.中華糖尿病雜志，2012，4(11):303.

［5］ 朱群英.社區(qū)健康干預(yù)對糖尿病患者自我管理能力的影響［J］. 浙江中西醫(yī)結(jié)合雜志，2012，22(10):812.

［6］ 劉秀麗，靳 平.行為改變與糖尿病的關(guān)系［J］.中外醫(yī)學(xué)研究，2011，9(1):103.

［7］ 秦蘊新，，孫玲紅，騰美芬，等.門診糖尿病患者自我管理現(xiàn)狀調(diào)查分析［J］.齊魯護(hù)理雜志，2011，17(22):50.

［8］ 于平平，肖湘成，王琳云，等.社區(qū)2型糖尿病患者的自我管理行為與其血糖控制的相關(guān)性研究［J］.中南大學(xué)學(xué)報(醫(yī)學(xué)版)，2013，38(4):425.