邱笑麗，潘 珊，顧玉琴，俞曉立（廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院心胸外科，廣東 廣州 510260）

PICC導(dǎo)管（經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管）技術(shù)，惡性腫瘤患者化療中廣泛解決了化療藥物對(duì)外周血管刺激性大的問(wèn)題，尤其對(duì)于食管癌患者由于大多數(shù)患者存在營(yíng)養(yǎng)差，伴有血管彈性下降，而且多數(shù)需靜脈加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)治療，高滲性藥液導(dǎo)致血管外滲危險(xiǎn)率增高，留置PICC導(dǎo)管與中心靜脈導(dǎo)管置入相比，前者可大大降低并發(fā)癥發(fā)生；但PICC導(dǎo)管置入仍存在靜脈血栓形成，導(dǎo)管相關(guān)感染和導(dǎo)管外移等并發(fā)癥?，F(xiàn)將2010年1月～2014年4月對(duì)食管癌患者均留置PICC后化療患者并發(fā)癥原因分析及護(hù)理措施報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：我院2010年1月～2014年4月確診為食管癌需要化療患者141例，男118例，女23例，年齡30～80歲，平均56歲，體重30～60 kg，其中食管上段癌41例，食管中段癌56例，食管下段癌44例，病理學(xué)診斷為122例鱗狀細(xì)胞癌，19例腺癌，均無(wú)其他合并疾病，治療時(shí)間3～12個(gè)月，所有化療有紫杉醇、順鉑、賽珍等，以2～3種藥物聯(lián)合化療。

1.2 方法：采用美國(guó)巴德公司生產(chǎn)的PICC導(dǎo)管，規(guī)格為單腔4fr，長(zhǎng)度60 cm，導(dǎo)管體外末端接艾貝爾正壓接頭，化療前均予無(wú)菌操作原則在B超引導(dǎo)下置入PICC管，穿刺口處以3M透明貼膜固定，均選擇貴要靜脈進(jìn)行穿刺。

2 結(jié)果

141例患者一次穿刺成功141例，成功率為100%；15例患者發(fā)生并發(fā)癥（發(fā)生率為10.6%），其中穿刺部位滲血3例，靜脈炎7例，導(dǎo)管堵塞2例，導(dǎo)管移位2例，感染1例。經(jīng)對(duì)癥護(hù)理后，其中14例得到改善并延長(zhǎng)留管時(shí)間，有1例感染拔管，但患者能很快得到康復(fù)，見(jiàn)表1。

表1 15例出現(xiàn)并發(fā)癥患者PICC管留管時(shí)間（例）

3 并發(fā)癥原因分析與護(hù)理措施

3.1 穿刺部位滲血：穿刺部位滲血為最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一。多發(fā)生24 h內(nèi)，主要為穿刺部位活動(dòng)過(guò)度和凝血時(shí)間延長(zhǎng)患者。因刺破皮膚和血管未能及時(shí)愈合，患者肘部活動(dòng)后致穿刺局部滲血[1]。護(hù)理措施：正確選擇穿刺點(diǎn)，留置導(dǎo)管后在穿刺口用無(wú)菌紗塊壓迫5 min以上，對(duì)凝血延長(zhǎng)時(shí)間患者壓迫時(shí)間≥10 min，若已發(fā)生滲血、血腫，可不拔管予局部更換敷料，壓迫止血。同時(shí)囑患者暫時(shí)避免肢體過(guò)度活動(dòng)。

3.2 靜脈炎：①靜脈炎的發(fā)生早期見(jiàn)機(jī)械性靜脈炎為主。通常發(fā)生于置管后2～3 d。原因有導(dǎo)管型號(hào)與血管的內(nèi)徑大小不適宜，導(dǎo)管材質(zhì)過(guò)硬，置管過(guò)程靜脈管壁受刺激，穿刺側(cè)肢體活動(dòng)過(guò)度所致[2-3]。護(hù)理措施：準(zhǔn)確評(píng)估患者血管情況，準(zhǔn)確選擇口徑適合的PICC管，首選貴要靜脈穿刺，加強(qiáng)置管后的護(hù)理。根據(jù)穿刺口情況按無(wú)菌原則換藥，1～2次/周；若導(dǎo)管脫出，禁止再送入血管內(nèi)。指導(dǎo)患者近段期間限制置管側(cè)肢體的活動(dòng)度，當(dāng)患者主訴有觸痛感或局部輕微發(fā)紅，應(yīng)予局部熱敷，使靜脈腔擴(kuò)張，從而降低導(dǎo)管與靜脈摩擦[4]。②靜脈炎發(fā)生仍有一因素。輸入藥物引起血漿pH值改變血漿滲透壓改變，抗癌藥物不良反應(yīng)。因食管癌患者大多數(shù)需長(zhǎng)期靜脈輸液營(yíng)養(yǎng)治療及定期化療；大劑量化療藥物及高滲藥物長(zhǎng)期刺激可導(dǎo)致靜脈炎。護(hù)理措施：予化療藥物時(shí)注意觀察靜脈有否紅腫疼痛，如出現(xiàn)癥狀可局部熱敷。化療藥物輸注后予靜脈輸大量液體以稀釋化療藥物在血管內(nèi)濃度，并促進(jìn)腎臟排出毒素。

3.3 導(dǎo)管堵塞：可分為導(dǎo)管受阻程度分為完全性導(dǎo)管阻塞和部分導(dǎo)管阻塞[5]。護(hù)理措施：對(duì)于不完全性導(dǎo)管阻塞導(dǎo)管，予0.16%肝素稀釋液注入導(dǎo)管內(nèi)保持20～30 min，然后抽吸，抽有回血后，用20～30 ml生理鹽水脈沖式?jīng)_管。如導(dǎo)管完全堵塞，采用三通接頭接20 ml注射器抽吸將導(dǎo)管內(nèi)液體抽盡，使導(dǎo)管形成負(fù)壓。在負(fù)壓狀態(tài)下用0.16%肝素稀釋液打通受阻通道，保持20～30 min然后抽吸，可反復(fù)多次，回抽見(jiàn)血后，用20～30 ml生理鹽水脈沖式?jīng)_管。如仍效果不理想，可將導(dǎo)管關(guān)閉30～60 min，讓血栓盡量浸泡在肝素稀釋液中，再行抽吸。切記勿用暴力抽吸清除凝血塊，如堵塞嚴(yán)重將導(dǎo)管拔除。本組2例患者導(dǎo)管堵塞均可再通。

3.4 導(dǎo)管脫出：導(dǎo)管的脫管主要是與患者煩躁不安、固定不妥、外力的牽拉和患者體位改變有關(guān)。護(hù)理措施：注意固定好導(dǎo)管，在更換敷料時(shí)必須由下往上向心端揭開(kāi)敷料，每次更換時(shí)注意觀察導(dǎo)管置入刻度，以判斷導(dǎo)管有否滑出。指導(dǎo)患者置管側(cè)肢體不宜過(guò)度活動(dòng)；指導(dǎo)患者宜穿寬松袖子衣服，防止壓迫導(dǎo)管。

3.5 感染：主要是無(wú)菌操作不嚴(yán)格、換藥不及時(shí)、穿刺部位皮膚菌群污染遷移到導(dǎo)管裝置引起。護(hù)理措施：為患者置管、換藥更換敷料、更換管道等護(hù)理操作均要嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作技術(shù)。做到定期換藥，予0.75%愛(ài)爾碘消毒皮膚換藥2～3次/周。更換肝素帽及思樂(lè)扣1次/周，如有血跡污染及時(shí)予碘伏消毒或更換。并密切觀察導(dǎo)管留置口局部情況，如有紅、腫、痛現(xiàn)象或滲液流出。注意患者體溫變化，如出現(xiàn)發(fā)熱、全身無(wú)力、寒戰(zhàn)等癥狀，應(yīng)立即報(bào)告給醫(yī)生及時(shí)處理。拔管后，抽外周靜脈血及取置入患者端導(dǎo)管一同送細(xì)菌培養(yǎng)，并根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果給予相應(yīng)抗菌藥物治療。本組病例1例患者出現(xiàn)置管后有局部紅、腫、熱、痛癥狀并出現(xiàn)寒戰(zhàn)發(fā)熱，予拔管后及時(shí)抗感染治療，使患者得到康復(fù)。

食管癌患者大多數(shù)需要腸外靜脈營(yíng)養(yǎng)支持治療，術(shù)后需要進(jìn)行長(zhǎng)時(shí)間化療。為患者置入PICC導(dǎo)管，避免反復(fù)外周血管穿刺的痛苦及損傷，留置時(shí)間長(zhǎng)，提高患者的生活質(zhì)量。留置PICC導(dǎo)管為食管癌患者靜脈營(yíng)養(yǎng)及化療提供一條安全、無(wú)痛苦的途徑，提高了患者依從性。保證患者化療全過(guò)程順利進(jìn)行[6-7]。對(duì)留置PICC導(dǎo)管患者出現(xiàn)的并發(fā)癥給予及時(shí)的處理是延長(zhǎng)導(dǎo)管留置時(shí)間的關(guān)鍵。

[1] 沈少萍.PICC置管常見(jiàn)護(hù)理問(wèn)題分析與對(duì)策[J].中國(guó)廠礦醫(yī)學(xué),2005,18(3):271.

[2] 林月雙.中心靜脈置管的臨床應(yīng)用與護(hù)理進(jìn)展[J].廣西醫(yī)學(xué),2003,25(6):976.

[3] Richardson D,Bruso P.Vascular access devices:management of common complications[J].Journal of Intravenous Nursing,1993,16(5):44.

[4] 王春妹.護(hù)理操作對(duì)PICC置管后并發(fā)癥的影響[J].護(hù)理研究,2004,18(6):1099.

[5] Donna JM.Catheter-related thrombosis in pediatrics[J].Pediatric Nursing,2002,28(1):97.

[6] 魏小燕.鎖骨下靜脈穿刺置管在乳腺癌化療中的應(yīng)用及護(hù)理[J].當(dāng)代護(hù)士,2006,22(1):48.

[7] 趙銳祎,謝彩琴,曹素娟.25例異位的原因分析與護(hù)理對(duì)策[J].中華護(hù)理雜志,2009,26(3):526.