陳利東[江蘇省常熟市中醫(yī)院（新區(qū)醫(yī)院），江蘇 常熟 215500]

粗隆間骨折是臨床較為常見的骨科疾病，多見于老年人群。由于粗隆間骨折患者需要長期臥床，并發(fā)癥多，影響到關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，生活質(zhì)量普遍較差。從手術(shù)固定思路出發(fā)，選用國產(chǎn)防旋股骨近端髓內(nèi)釘（PFNA）治療粗隆間骨折，取得良好的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇2011年4月～2013年4月我院骨科收治的78例股骨粗隆間骨折患者作為研究對象。男42例，女36例，年齡62～78歲，平均（65.4±3.8）歲。合并癥：高血壓42例，糖尿病31例，呼吸系統(tǒng)疾病24例，腦中風(fēng)11例。按入院先后順序分為觀察組40例與對照組38例。兩組性別、年齡、合并癥、骨折分型等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法：對照組采用保守的骨牽引治療。將患肢架子于勃朗氏架上，行股骨髁上骨牽引，牽引重量初始為體重的1/7，之后據(jù)牽引復(fù)位的情況逐漸調(diào)整至維持重量約體重的1/7～1/10，牽引時(shí)間8～10周。后拆除牽引后患肢，注意防止患肢外旋，大約12周后嘗試扶腋杖行走。治療期間定期攝片觀察患肢長度，了解骨折對位情況，以便及時(shí)調(diào)整牽引角度、重量。指導(dǎo)患者開展患肢功能訓(xùn)練。期間可輔助活血化瘀、消腫止痛中藥辨證施治。觀察組行國產(chǎn)PFNA手術(shù)治療。同樣以股骨大粗隆頂點(diǎn)作縱型切口，自大粗隆頂點(diǎn)稍偏內(nèi)緣作為進(jìn)針點(diǎn)，插入導(dǎo)針入股骨髓腔，以空心鉆頭擴(kuò)近端髓腔，沿導(dǎo)針插入PFNA主釘，拔出導(dǎo)針。安裝股骨遠(yuǎn)端螺釘瞄準(zhǔn)器，調(diào)整瞄準(zhǔn)器前傾角約15°向股骨頸方向鉆入專用克氏針1枚，導(dǎo)針深達(dá)股骨頭關(guān)節(jié)面下5～10 mm的位置，透視證實(shí)正位導(dǎo)針位于股骨頸的中下1/3部分，側(cè)位導(dǎo)針在股骨頸的正中位。隨后用空心鉆頭打開外側(cè)皮質(zhì)后沿套筒插入螺旋刀片，捶擊至限深處，順時(shí)針旋轉(zhuǎn)插入器使螺旋刀片壓緊骨折間隙并鎖定螺旋刀片，然后安裝遠(yuǎn)端鎖釘。拆除瞄準(zhǔn)器并透視確認(rèn)骨折復(fù)位情況及螺釘位置，沖洗傷口并逐層縫合。

1.3 觀察指標(biāo)及療效評定標(biāo)準(zhǔn)：采用Harris法評價(jià)髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果。優(yōu)：生活自理或輕度跛行。良：行走明顯跛行，但無明顯疼痛。差：明顯跛行，疼痛明顯，生活無法自理。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：使用SPSS 13.0對各項(xiàng)資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

采用Harris法評價(jià)兩組患者髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況。經(jīng)綜合評定，觀察組手術(shù)優(yōu)良率為92.5%，顯著高于對照組的76.3%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表1。

表1 兩組患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果（例）

3 討論

近年來，股骨粗隆間骨折發(fā)病率一直呈持續(xù)上升趨勢，尤其是骨質(zhì)疏松性粗隆間骨折患者隨著老齡化的加速而逐漸增加。目前治療粗隆間骨折的術(shù)式主要分為髓外固定和髓內(nèi)固定，髓外固定主要代表是動力髖螺釘固定，而防旋股骨近端髓內(nèi)釘固定則是主流的髓內(nèi)固定形式，此外國產(chǎn)短重建釘也在臨床得到普遍采用。

在PFN出現(xiàn)以前，DHS一直是治療穩(wěn)定性粗隆間骨折的主流術(shù)式，甚至成為股骨粗隆間骨折治療的金標(biāo)準(zhǔn)，不過同國產(chǎn)短重建釘相似，其對諸如粉碎性、骨質(zhì)疏松性粗隆間骨折并不適用[1]。Gamma釘定位精確，力臂短，因此易固定牢固，手術(shù)時(shí)間相對較短，且創(chuàng)傷小，利于改善局部血循環(huán)。不過，該技術(shù)手術(shù)要求高，容易并發(fā)骨折端塌陷、加壓螺釘切割股骨頭等，并不適用于骨質(zhì)增生癥患者。骨牽引是趨于保守的一種骨折治療手段，該手段適用于不適合內(nèi)固定或患者要求牽引，不過骨牽引適應(yīng)證范圍較窄，而且遠(yuǎn)期效果并不理想。較上述兩種術(shù)式而言，PFNA適用證更廣，基本上可適用于任何類型的粗隆間骨折，特別是老年骨質(zhì)疏松癥患者。PFNA系PFN演變而來，其主釘頂端采用6°外翻弧度設(shè)計(jì)，有助于減少擴(kuò)髓操作，進(jìn)而降低對骨髓腔內(nèi)的沖擊，利于加速骨折愈合。獨(dú)特的螺旋刀片鎖定技術(shù)確保足夠的與骨接觸面，借助更強(qiáng)的支持力以改善固定時(shí)的整體穩(wěn)定性，這對粉碎性、不穩(wěn)定性和嚴(yán)重的老年骨質(zhì)疏松癥粗隆間骨折患者尤為適用。此外，借助螺旋釘瞄準(zhǔn)器可較為容易地準(zhǔn)確定位螺釘，從而縮短手術(shù)時(shí)間，減輕手術(shù)創(chuàng)傷，這一點(diǎn)雖然Gamma釘與PFNA均可實(shí)現(xiàn)，但PFNA相對而言更便于操作。本組結(jié)果顯示，康復(fù)優(yōu)良率方面觀察組同樣顯著高于對照組（P＜0.05），說明PFNA在治療粗隆間骨折整體療效方面更為突出，當(dāng)是治療粗隆間骨折，尤其是老年骨質(zhì)疏松性粗隆間骨折患者的首推術(shù)式。

[1] 呂 濤,賈曉軍.PFNA與DHS應(yīng)用于股骨轉(zhuǎn)子間骨折內(nèi)固定的比較[J].吉林醫(yī)學(xué),2012,33(10):2054.