周士忠，季 斌，許 竣（江蘇省南通大學附屬醫(yī)院，江蘇 南通 226001）

調(diào)強放療（簡稱IMRT）是精確放療的一種方法，是鼻咽癌放射治療中主要手段[1]。但是據(jù)有關(guān)文獻報道，在精確治療中的擺位誤差會引發(fā)周圍靶區(qū)丟失現(xiàn)象，降低治療的效果，使高劑量區(qū)轉(zhuǎn)移到危害器官區(qū)，引起嚴重并發(fā)癥的發(fā)生。所以，在進行治療中應對擺位的精確度和重復性進行重視[2]。隨著科學技術(shù)的發(fā)展， CBCT的應用可以使放射治療的精確度得到提高，筆者對使用CBCT評估鼻咽癌調(diào)強放療中的擺位誤差進行分析，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇2012年9月～2013年12月在我院進行IMRT治療的鼻咽癌患者35例，均經(jīng)過病理學檢查并確診。男24例，女11例，年齡23～79歲，平均55.6歲。所有患者的KPS評分均≥80分。

1.2 方法

1.2.1 固定體位和設(shè)計方案及治療擺位：使患者仰臥在碳纖維頭頸肩固定架上，根據(jù)患者體型選用合適頭枕，保證患者體位正確，使用頭頸肩熱塑面膜，由患者頭頂開始到前胸進行固定，使面膜與患者的鼻、下頜等輪廓高度緊貼適形，待充分冷卻成型后，在病灶中心利用三維激光定位燈在在面膜的左右和上面畫好“十”字定位標記線，并在“十”字上貼好金屬小點，根據(jù)CT室三維激光定位燈擺好患者體位，進行CT定位掃描，將所獲得的結(jié)果通過院內(nèi)網(wǎng)傳輸?shù)椒暖熆浦委熡媱澫到y(tǒng)（TPS），由放療主治醫(yī)生對腫瘤靶區(qū)和周圍危及器官進行勾畫，對腫瘤靶區(qū)的劑量和周圍危及器官的耐受劑量進行確定，由物理醫(yī)師按照醫(yī)生要求進行IMRT方案設(shè)計，并和主治醫(yī)生評估IMRT計劃劑量。治療計劃完成后技術(shù)員根據(jù)治療計劃單給出的左右、頭腳、腹背3個方向的移床值，擺好患者治療體位。

1.2.2 錐形束CT掃描和圖像匹配及測量擺位誤差：使用瓦里安加速器機載的CBCT，換好頭頸部濾過板，在頭頸部掃描方式下，進行22°～178°角度的掃描，使用高分辨率重建圖像，匹配區(qū)域為上至蝶竇上緣，下至C6下緣，前至上頜竇前緣，后至棘突后緣，對CT圖像和CBCT圖像進行自動或手動匹配，取得兩組圖像等中心點在左右（X）、頭腳（Y）、前后（Z）方向的擺位誤差。按照首次治療擺位誤差糾正擺位，糾正后再進行一次CBCT掃描措施，之后開展放射治療。治療結(jié)束后再進行一次CBCT掃描，根據(jù)文獻和機器精度，我們規(guī)定在3個方向中任一方向誤差超過2 mm需要進行移床調(diào)整。

1.3 統(tǒng)計學分析：使用SPSS 13.0對各項資料進行統(tǒng)計、分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

治療間和治療內(nèi)擺位誤差糾正分析見表1～2?；颊咴诩m正后的擺位誤差低于糾正前，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）?；颊咴诩m正后和治療后的擺位誤差差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

表1 患者糾正前后的誤差比較（±s ，mm）

表1 患者糾正前后的誤差比較（±s ，mm）

軸向 糾正前 糾正后X 0.724±1. 9830.081±0.304 Y 0.341±1.488 －0.042±0.327 Z 0.503±1. 8240.078±0.296

表2 患者糾正后和治療后的誤差比較（±s ，mm）

表2 患者糾正后和治療后的誤差比較（±s ，mm）

軸向 糾正后 治療后X 0.081±0. 3040.095±0.621 Y－0.042±0. 3270.042±0.403 Z 0.078±0. 2960.092±0.594

3 討論

由于鼻咽癌部位特殊，周圍重要器官較多，調(diào)強放療的劑量分布能符合鼻咽癌的治療要求。與傳統(tǒng)放療相比，調(diào)強放療對擺位精確度要求更高。然而在放療的實施過程中存在不同程度的擺位誤差，使靶區(qū)和重要器官的受量發(fā)生根本性的變化。潘建基等認為位移偏差向某側(cè)偏移值＞2 mm時，同側(cè)的正常組織計量明顯增加，而對側(cè)的正常組織劑量會減少[3]。王鑫等研究表明，當擺位誤差為2 mm時，脊髓和腦干劑量增加超過原計劃5%的機會為6.3%及4.2%，左右腮腺超10%的機會分別為2.5%、5.3%。當誤差擴大到5 mm時，脊髓、腦干、左右腮腺劑量增加超過了原計劃10%的機會分別為10.4%、14.6%、31.2%、25%[4]。Siebers等報道，綜合隨機誤差和系統(tǒng)誤差＞3 mm時會導致50%的計劃有至少3%劑量誤差和38%的計劃至少5%的劑量誤差[5]。鼻咽癌的患者在進行調(diào)強放療過程中雖然使用了熱塑面膜進行體位固定，但是仍會出現(xiàn)不同程度的誤差問題，使用圖像引導技術(shù)可以在治療的過程中按照患者腫瘤的位置和形狀的改變進行腫瘤靶區(qū)的修正和追蹤，對擺位誤差造成的靶區(qū)位置改變現(xiàn)象進行了改善，提高了放療的精確度[6]。經(jīng)本研究表明，使用CBCT掃描技術(shù)進行擺位誤差糾正是十分重要的，可以有效的降低患者分次治療間的誤差，使放療的精確度得到有效提高。

[1] 韓琤波,賈明軒,張 旭,等.兆伏級錐形束CT在鼻咽癌調(diào)強放射治療中的臨床應用研究[J].中國醫(yī)科大學學報,2010,39(8):635.

[2] 尹文晶,孫 穎,遲 峰,等.應用錐形束CT研究鼻咽癌容積弧形調(diào)強放射治療的擺位誤差[J].中山大學學報,2012,33(5):678.

[3] 潘建基,潘才住,陳 傳,等.擺位系統(tǒng)誤差對鼻咽癌調(diào)強放療劑量的影響[J].中華放射腫瘤學雜志,2007,16(5):394.

[4] 王 鑫,胡超蘇,應紅梅,等.擺位系統(tǒng)誤差對鼻咽癌放療劑量分布的影響[J].中國癌癥雜志,2008,18(8):620.

[5] Siebers JV,Keall PJ,Wu Q,et al.Effect of patient setup errors on simultaneously integrated boost head and neck IMRT treatment plans[J].Int J Radiat Oncol Biol Phys,2005,63(2):422.

[6] 李洪升,李寶生,朱 健,等.錐形束CT圖像分析鼻咽癌臨床靶區(qū)外放的研究[J].中華腫瘤防治雜志,2009,16(2):129.