王天生（天津市第五中心醫(yī)院腎內(nèi)科，天津 300451）

持續(xù)性不臥床腹膜透析（CAPD）啟動以來，由于早期感染并發(fā)癥、導管以及缺乏先進技術(shù)設(shè)備等問題，腹膜透析無法達到長期的成功率。長期CAPD被Ataman等研究者定義為≥4年[1]。然而，很少有關(guān)于長期病患的腹膜炎感染的可靠數(shù)據(jù)。本文中已進行腹膜透析≥4年患者的腹膜炎發(fā)生率及病原微生物類型與進行腹膜透析4年內(nèi)轉(zhuǎn)為血液透析或者死亡的患者進行比較，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：記錄1996年～2012年（前瞻性自1993年以來）收集記錄所有在我中心進行CAPD或CCPD患者數(shù)據(jù)，包括腹膜透析的時間，終末期腎病疾病病因，導管生存率，透析相關(guān)感染和基本信息。 截止2012年1月1日有43例患者接受 CAPD或CCPD≥4年，這些患者進行與不到4年死亡或轉(zhuǎn)移到血液透析組的患者（213例）進行比較。截止2012年1月份的任意一天滿4年（52例）或者成功進行腎臟移植的患者（106例）排除在外，因為這些患者有可能達到大于4年的腹膜透析，排除腎功能恢復的患者3例，及轉(zhuǎn)移到其他中心透析的患者12例。將持續(xù)性不臥床腹膜透析（CAPD）、持續(xù)性循環(huán)腹膜透析（CCPD）為4年或以上患者列為≥4年組（43例），進行CAPD、CCPD不到4年死亡或改為血液透析的患者列為＜4年組（213例）。兩組一般資料比較見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法：記錄從CAPD或CCPD第1天直到CAPD或CCPD最后1 d，減去所有中間停止的時間。Y-型管路沒有用于本研究涵蓋的病例，因為本中心腹膜透析設(shè)備部分使用Y-型管路起始于2008年。起始年齡為每一個患者開始腹膜透析的年齡。腹膜炎被定義為透析液白細胞分布超過100個/μl，其中超過50%的白細胞為多形核粒細胞。

1.3 統(tǒng)計學方法：數(shù)據(jù)表示為平均值與標準差。感染率計算：兩組患者感染的總次數(shù)除以進行CAPD或CCPD的總時間（＜4年組為259年；≥4年組240年）。在控制糖尿病，年齡＞60歲（10）等情況后，使用泊松模型（Poisson）假設(shè)比較觀察到的感染；使用Cox比例風險回歸分析第一次感染的時間。如果一個以上的病原微生物存在于同一個腹膜炎病例，不管這些生物體是什么，在圖標中均標注為“多個生物體”。比例比較采用Fisher檢驗進行。

2 結(jié)果

43例患者進行CAPD或CCPD達4年以上。230例患者由于死亡或轉(zhuǎn)為血液透析進行腹膜透析時間不到4年。兩組基礎(chǔ)資料性別，職業(yè)胰島素依賴，平均年齡比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。時間累計腹膜透析（PD）＜4年組259年，≥4年組患者240年。PD相關(guān)腹膜炎：＜4年組1.2次/（例·年），≥4年組0.8次/（例·年）。＜4年組PD患者由于死亡或技術(shù)失敗比≥4年組患者具有較高的腹膜炎發(fā)生率。

引起PD相關(guān)腹膜炎的微生物列于表2。由于金黃色葡萄球菌和銅綠假單胞菌導致的腹膜炎率在兩組患者比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。除外銅綠假單胞菌，和多種生物性引起的腹膜炎，表皮葡萄球菌，革蘭陰性菌引起的腹膜炎在＜4年組要高于≥4年組。42%（18/43）腹膜透析≥4年組的患者，隨后轉(zhuǎn)移血液透析。最常見的轉(zhuǎn)移原因是腹膜透析相關(guān)感染，已觀察7例其中4例是由金黃色葡萄球菌引起的。這些結(jié)果與短期（＜4年）的患者，轉(zhuǎn)移到血液透析的感染性原因相似。

3 討論

＜4年組與≥4年組腹膜炎發(fā)生率高、發(fā)生時間較早。這些結(jié)果并不難以理解。Corey在1981年的研究發(fā)現(xiàn)，進行PD過程中死亡或者轉(zhuǎn)移到血液透析的患者比仍在進行PD患者的腹膜炎發(fā)生率高[2]。腹膜炎是腹膜透析患者轉(zhuǎn)移到血液透析的常見原因[3]。腹膜透析失敗就是進行腹膜透析不足4年轉(zhuǎn)移到血液透析或死亡，患者表皮葡萄球菌腹膜炎發(fā)生率較腹膜透析≥4年組高。這些結(jié)果表明，經(jīng)常接觸污染而產(chǎn)生的表皮葡萄球菌腹膜炎導致腹膜透析早期失敗。在本研究的大多數(shù)病例中，Y-管路是不使用。其他中心使用技術(shù)改善后的Y-管路提高技術(shù)生存率，同時表皮葡萄球菌腹膜炎發(fā)生率在降低[4]。當前使用Y-管路表皮葡萄球菌腹膜發(fā)生率低至0.1次/（例·年）[5]。因此，表皮葡萄球菌腹膜炎的問題似乎已經(jīng)被新方法解決了。＜4年的腹膜透析患者有更高的多種生物和革蘭陰性桿菌（除外銅綠假單胞菌）腹膜炎發(fā)生率。大部分這些感染病原來源于腸道。多種微生物引起的腹膜炎比起單種微生物引起的腹膜炎已被證明具有更高的引起透析導管失敗和轉(zhuǎn)移到血液透析的可能[6]。未來隨著風險因素識別、預防措施、多種細菌和革蘭陰性桿菌腹膜炎治療的提高，能夠達到腹膜透析4年以上的患者的數(shù)量可能會增加。相反，革蘭陰性桿菌，表皮葡萄球菌和多種細菌性腹膜炎，金黃色葡萄球菌腹膜炎≥4年組比＜4年組顯著降低。

表2 腹膜炎感染病原微生物比較[次/（例·年）]

[1] Ataman R,Burton PR,Gokal R,et al.Long-term CAPD-some U.K. experience[J].Clin Nephrol,1988,30(1):71.

[2] Corey P.An approach to the statistical analysis of peritonitis data from patients on CAPD[J].Perit Dial Bull,1981,19(1):29.

[3] 韋秀芳,阮素蓮,石春光.基層醫(yī)院農(nóng)村居家腹膜透析患者隨訪中存在的問題及干預措施[J].吉林醫(yī)學,2012,33(23):5113.

[4] Tarchini R,Segoloni GP,Gentile MG,et al.Long-term results of CAPD in Italy:a report from the Italian CAPD Study Group[J].Clin Nephrol,1988,30(1):68.

[5] Bernardini J,Holley JL,Johnston JR,et al.An analysis often-year trends in infections in adults on continuous ambulatory peritoneal dialysis[J].Clin Nephrol,1991,36(1):29.

[6] Holley JL,Bernardini J,Piraino B.Polymicrobial peritonitis in patients on continuous peritoneal dialysis[J].Am J Kidney Dis,1992,19(1):162.