馬躍虎，吳 剛，劉 浩，馮 敏，盧鈴銓，殷信道，顧建平

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院暨南京市第一醫(yī)院，南京210006)

腸系膜上動(dòng)脈(superior mesenteric artery，SMA)缺血性疾病主要包括SMA夾層、SMA栓塞和引起SMA狹窄的疾病，早期診斷和治療是提高腸管成活率、降低患者病死率的關(guān)鍵［1～3］。選擇性SMA血管造影一直是診斷本病的金標(biāo)準(zhǔn)。近年來，隨著多層螺旋CT(MSCT)血管成像(MSCTA)的廣泛應(yīng)用，其更快的掃描速度、更窄的準(zhǔn)直器寬度大大提高了圖像的時(shí)間和空間分辨率，尤其是Z軸方向的空間分辨率，使無創(chuàng)性活體血管觀察成為可能，明顯提高了SMA缺血性疾病的影像診斷準(zhǔn)確率［4～6］。本研究中70例SMA缺血性疾病患者均接受了MSCTA檢查，現(xiàn)對(duì)其MSCTA表現(xiàn)進(jìn)行分析，探討MSCTA對(duì)SMA缺血性疾病的診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 南京市第一醫(yī)院2011年12月～2014年5月收治的SMA缺血性疾病患者70例，男40例，女30例;年齡22～91歲。臨床表現(xiàn)主要為不同程度的胸腹疼痛。患者均接受了 MSCTA檢查。

1.2 MSCTA方法 采用 Siemens Sensation 16層CT和Philips Ingenuity 128層CT?；颊呖崭? h以上，檢查前30 min內(nèi)口服溫水800～1 000 mL。掃描范圍為膈頂至恥骨聯(lián)合，行平掃加增強(qiáng)動(dòng)、靜脈期掃描，掃描參數(shù):層厚 5 mm，層距 5 mm，電壓120 kV，管電流300～350 mA。用高壓注射器經(jīng)肘前靜脈注射非離子型對(duì)比劑優(yōu)維顯(370 mgI/mL)100 mL，注射速率3～5 mL/s。采用自動(dòng)示蹤技術(shù)(選擇膈肌平面主動(dòng)脈為感興趣區(qū)，觸發(fā)閾值=120 Hu)行動(dòng)脈期增強(qiáng)掃描，結(jié)束后延時(shí)20～30 s采集靜脈期數(shù)據(jù)。將掃描得到的動(dòng)脈期原始圖像采用0.75 mm層厚、0.5 mm 間距重疊50%重建，獲得橫軸面源圖像(ASI)，在工作站進(jìn)行圖像后處理。重建方式:容積再現(xiàn)(VR)、曲面重建(CPR)、多平面重建(MPR)和最大密度投影(MIP)等，所有原始圖像及重建圖像均轉(zhuǎn)入PACS系統(tǒng)(MiStudio V5.12)，由兩名主治醫(yī)師共同對(duì)圖像進(jìn)行分析及診斷，分析內(nèi)容包括多角度觀察SMA的走行、管腔內(nèi)外情況以及腹部腸管的改變。

2 結(jié)果

70例患者中SMA夾層26例(主動(dòng)脈夾層累及12例，孤立性SMA夾層14例)，SMA栓塞14例，引起SMA狹窄的病變30例(其中27例為動(dòng)脈硬化所致的管腔狹窄，2例為胰腺癌侵犯、壓迫SMA引起狹窄，1例為后腹膜淋巴結(jié)腫大壓迫SMA引起狹窄)。

26例SMA夾層患者的MSCTA圖像均清楚地顯示夾層的真、假腔及內(nèi)膜片的情況，受累管腔有不同程度增寬，假腔內(nèi)有時(shí)可見血栓(圖1:①和②);MPR及CPR能完整地顯示SMA主干，顯示SMA夾層的內(nèi)膜破口及假腔的血栓;VR圖像更加直觀、立體，而且可以不同角度旋轉(zhuǎn)(圖1:③和④)。14例SMA栓塞患者的CT圖像顯示為SMA增粗，管腔密度稍增高或減低，增強(qiáng)掃描SMA主干完全或部分充盈缺損(圖1:⑤和⑥)，CT血管成像(CTA)重建圖像能清楚顯示栓子的形態(tài)和長度，并可見腸壁增厚、腸管擴(kuò)張積液，腸系膜水腫、密度增高呈絮狀模糊影。30例表現(xiàn)為SMA狹窄的患者中，27例CT圖像可見SMA動(dòng)脈壁的斑塊，CT平掃圖像能顯示斑塊鈣化，增強(qiáng)可顯示平掃圖像不易顯示的軟斑塊;3例由SMA鄰近組織病變壓迫、侵犯致使SMA狹窄者，部分SMA管壁欠光整，CTA顯示狹窄部位管腔明顯縮小(圖1:⑦和⑧)。MSCTA顯示腸缺血表現(xiàn)4例，主要征象有腸壁增厚、腸壁強(qiáng)化異常和腸管擴(kuò)張，部分伴有液平。

圖1 部分SMA缺血性疾病患者的MSCTA圖像

3 討論

SMA約平L1椎體水平起自腹主動(dòng)脈的前壁，起始段于腸系膜上靜脈(SMV)左側(cè)且橫跨十二指腸橫部，進(jìn)入腸系膜后走行于SMV后方。SMA進(jìn)入小腸系膜根部之前，常于其右壁或前壁發(fā)出胰十二指腸下動(dòng)脈和中結(jié)腸動(dòng)脈，進(jìn)入系膜根部后指向右下，自其右壁發(fā)出右結(jié)腸動(dòng)脈和回結(jié)腸動(dòng)脈，左壁發(fā)出若干空腸動(dòng)脈和回腸動(dòng)脈［7］。空腸動(dòng)脈通常有4～6支起自于SMA左側(cè)，由于血管細(xì)小，在CT軸位圖像上難以鑒別［8］?；啬c動(dòng)脈一般有8～12支起自SMA右側(cè)，供應(yīng)末端回腸、盲腸和低位的升結(jié)腸。中結(jié)腸動(dòng)脈起源于SMA右側(cè)，與回結(jié)腸動(dòng)脈形成吻合支［9］。

SMA缺血性疾病主要包括SMA夾層、SMA栓塞、SMA狹窄性疾病以及SMA痙攣;SMA痙攣為非器質(zhì)性阻塞引起的腸系膜動(dòng)脈缺血，MSCTA檢查看不到明顯的血管阻塞，難以準(zhǔn)確診斷。SMA夾層分為孤立性SMA夾層和主動(dòng)脈夾層累及SMA兩種。孤立性SMA夾層是單獨(dú)出現(xiàn)的SMA夾層，臨床較少見，本組有14例;主動(dòng)脈夾層累及SMA是由主動(dòng)脈夾層內(nèi)膜片延伸至SMA而造成的。SMA夾層CTA表現(xiàn)為SMA增粗，內(nèi)膜撕裂內(nèi)移，形成真、假雙腔，由主動(dòng)脈夾層累及SMA時(shí)SMA腔內(nèi)的內(nèi)膜片與腹主動(dòng)脈的內(nèi)膜片相連。CTA可以評(píng)估真腔受壓變窄的程度以及假腔內(nèi)是否形成血栓。SMA栓塞是指體內(nèi)他處脫落的栓子經(jīng)血液循環(huán)至SMA并滯留，導(dǎo)致供血障礙，使腸管發(fā)生急性缺血性改變，血栓易在血管狹窄處或分叉處栓塞。臨床上SMA栓塞約占急性腸系膜缺血的40%～50%，栓子一般來自心臟的附壁血栓和脫落的動(dòng)脈粥樣硬化斑塊［10］，CTA圖像表現(xiàn)為SMA管腔突然截?cái)?，栓塞遠(yuǎn)端可能繼發(fā)血栓形成。通常認(rèn)為閉塞位于分叉處及閉塞段近端的血管腔管壁光滑、管腔通暢是SMA栓塞與動(dòng)脈硬化閉塞的重要鑒別依據(jù)。SMA狹窄多數(shù)為動(dòng)脈硬化性管腔狹窄及閉塞，CTA表現(xiàn)為腸系膜動(dòng)脈管壁增厚，部分管壁可見鈣化影，管腔不規(guī)則狹窄，內(nèi)壁不光滑，側(cè)支循環(huán)可顯示;少數(shù)為SMA鄰近組織器官病變壓迫、侵犯引起的SMA狹窄，本組分別有2例胰腺癌侵犯和1例后腹膜淋巴結(jié)腫大壓迫所致的狹窄。MSCTA同時(shí)可以顯示SMA缺血性疾病所致的腸管異常改變:①腸壁缺血、缺氧后出現(xiàn)水腫增厚;②增強(qiáng)掃描腸壁不強(qiáng)化或強(qiáng)化減弱;③腸管擴(kuò)張伴或不伴氣-液平面。

SMA的MSCTA圖像包含有與DSA相似的冠狀面或矢狀面圖像，從不同方位立體觀察和多平面觀察SMA及其分支，可更好地了解病變及血管壁、管腔等改變［11］。VR圖像能提供良好的空間關(guān)系，在各種旋轉(zhuǎn)角度均可顯示SMA形態(tài)及分支毗鄰關(guān)系，尤其對(duì)血管外形改變顯示清晰，但對(duì)5級(jí)以下分支顯示不佳;MIP圖像能顯示血管壁及管腔的情況，特別易于對(duì)鈣化斑塊的觀察，對(duì)血管的狹窄程度判斷準(zhǔn)確;薄層MIP圖像顯示腸系膜血管網(wǎng)及腸壁微小血管能力較好;MPR圖像可以在冠狀位和矢狀位上顯示血管上下的走行關(guān)系，CPR圖像把不在同一平面的血管顯示在同一平面上，可以顯示SMA主干全程，對(duì)主干病變的位置、范圍、嚴(yán)重程度易于顯示，但對(duì)主干與分支的關(guān)系無法顯示，而且測量值存在誤差。橫斷面圖像是后處理圖像的基礎(chǔ)，其顯示的血管信息最為可靠，所以應(yīng)在觀察橫斷面圖像的基礎(chǔ)上綜合運(yùn)用多種重建技術(shù)才能作出準(zhǔn)確的診斷。本研究結(jié)果表明，SMA夾層患者的MSCTA圖像均清楚地顯示夾層的真、假腔及內(nèi)膜片的情況，受累管腔有不同程度增寬，假腔內(nèi)有時(shí)可見血栓;MPR及CPR能完整地顯示SMA主干，顯示SMA夾層的內(nèi)膜破口及假腔的血栓［12］。SMA栓塞患者的CT圖像顯示為SMA增粗，管腔密度稍增高或減低，增強(qiáng)掃描SMA主干完全或部分充盈缺損，CTA重建圖像能清楚顯示栓子的形態(tài)和長度，并可見腸壁增厚、腸管擴(kuò)張積液，腸系膜水腫、密度增高呈絮狀模糊影。表現(xiàn)為SMA狹窄的患者中，CT圖像可見SMA動(dòng)脈壁的斑塊，平掃圖像能顯示斑塊鈣化，增強(qiáng)可顯示平掃圖像不易顯示的軟斑塊;由SMA鄰近組織病變壓迫、侵犯致SMA狹窄者，部分SMA管壁欠光整，CTA顯示狹窄部位管腔明顯縮小。MSCTA顯示腸缺血的主要征象為腸壁增厚、腸壁強(qiáng)化異常和腸管擴(kuò)張，部分伴有液平［13］。

總之，MSCT能短時(shí)間內(nèi)進(jìn)行快速、連續(xù)大范圍的掃描，CTA不僅可像DSA圖像一樣清晰地顯示SMA缺血性病變中SMA管腔內(nèi)的病變特征，還可顯示SMA管腔外的結(jié)構(gòu)及病變段遠(yuǎn)、近端血管腔的情況，并且可以顯示缺血腸壁的改變，從而幫助臨床詳細(xì)了解病變的部位、范圍及腸管受累情況，對(duì)SMA缺血性疾病的診斷有一定的價(jià)值，對(duì)確定治療方案有重要意義。

［1］Yun WS，Kim YW，Park KB，et al.Clinical and angiographic follow-up of spontaneous isolated superior mesenteric artery dissection［J］.Eur J Vasc Endovasc Surg，2009，37(5):572-577.

［2］馮素萍，馬英杰，侯國新.急性腸系膜上動(dòng)脈缺血的早期診斷及DSA 介入治療［J］.中國實(shí)用醫(yī)藥，2014，9(16):118-119.

［3］田豐，趙進(jìn)委，李紹欽，等.孤立性腸系膜上動(dòng)脈夾層的診斷與治療［J］.中華消化外科雜志，2012，11(5):480-481.

［4］Kim AY，Hyun KH.Evaluation of suspected mesenteric ischemia efficacy of radiologic［J］.Radiol Clin N Am，2003，41(2):327-342.

［5］Ferrari R，De Cecco CN，Iafrate F，et al.Anatomical variations of the coeliac trunk and the mesenteric arteries evaluated with 64-row CT angiography［J］.Radiol Med，2007，112(7):988-998.

［6］韓輝，劉慶森.急性腸系膜缺血的影像學(xué)和血清學(xué)診斷進(jìn)展［J］.武警醫(yī)學(xué)，2014，25(3):312-315.

［7］陳吳興，陳光平，紀(jì)建松，等.人腸系膜動(dòng)脈多層螺旋CT成像及其解剖對(duì)照［J］.解剖學(xué)報(bào)，2010，41(1):147-152.

［8］鄭楠楠，胡道予，邵劍波，等.腸系膜上動(dòng)脈MSCTA對(duì)小腸疾病的診斷價(jià)值［J］.臨床放射學(xué)雜志，2012，31(11):1591-1596.

［9］ Rabbani K，Narjis Y，Jgounni R，et al.Adult intussusception caused by an inflammatory fibroid ileal polyp［J］.Acta Chir Belg，2012，112(2):157-159.

［10］肖亮，牟肖霖.腸系膜動(dòng)脈疾病CT血管成像診斷［J］.中國實(shí)用外科雜志，2013，33(12):1002-1006.

［11］王曉陽，李陽，高源統(tǒng)，等.多層螺旋CT在腸系膜靜脈血栓診斷中的應(yīng)用［J］.實(shí)用放射學(xué)雜志，2007，23(4):481-483.

［12］王禮同，李澄，蔡玉建.自發(fā)性孤立性腸系膜上動(dòng)脈夾層MSCT血管成像研究［J］.放射學(xué)實(shí)踐，2013，28(7):779-783.

［13］胡鵬志，王維，聶唯，等.急性腸系膜血管梗塞中多排CT征象與腸梗塞病變分期及預(yù)后的相關(guān)性研究［J］.南方醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2010，30(6):1392-1394.