谷 磊，趙家勝，宣 淼

(上海市同濟(jì)醫(yī)院，上海200065)

目前，心臟起搏器已成為治療心動(dòng)過(guò)緩的惟一有效手段［1，2］，在提高患者心率的同時(shí)維持和改善心臟功能、糾正紊亂的心臟電生理活動(dòng)。研究［3］發(fā)現(xiàn)，不同的起搏部位對(duì)心肌電活動(dòng)及血流動(dòng)力學(xué)同步性影響不同。三腔起搏器在臨床使用較少，人們更關(guān)注雙腔起搏器的優(yōu)化，為了尋求理想的“生理性”起搏部位，臨床上先后進(jìn)行了右室心尖部位起搏、希氏束起搏、左心室起搏、右心室流出道起搏和雙心室起搏的研究，但結(jié)果均不能令人滿意。本研究的研究對(duì)象全部植入三腔起搏器，2011年1月～2013年1月，我們采用組織多普勒和彩色超聲顯像技術(shù)對(duì)比觀察了右室間隔部起搏和雙心室起搏對(duì)心臟功能及左室同步性的影響，為臨床選擇理想的起搏部位提供依據(jù)?，F(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取在上海市同濟(jì)醫(yī)院安置埋藏式心臟起搏器的Ⅱ度Ⅱ型、高度或Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯的患者20例，其中男14例，女6例;年齡21～52歲，平均38.9歲。納入標(biāo)準(zhǔn):①Ⅱ度Ⅱ型、高度或Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯患者。②既往植入房室順序雙腔起搏(DDD)或單腔心室起搏(VVI)，準(zhǔn)備更換起搏器且心室起搏比例＞40%。③入選前30 d患者心功能NYHA分級(jí)為Ⅱ～Ⅲ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn):①入選前30 d內(nèi)發(fā)生急性冠狀動(dòng)脈綜合征或接受冠狀動(dòng)脈介入治療、冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)者。②急性心肌炎或心房顫動(dòng)者。③入選前90 d內(nèi)心功能NYHA分級(jí)為Ⅳ級(jí)的患者。共納入符合標(biāo)準(zhǔn)的患者20例。所有入選患者常規(guī)完善術(shù)前準(zhǔn)備并簽署知情同意書(shū)。根據(jù)隨機(jī)原則將患者逐一編號(hào)，雙號(hào)為右室間隔部起搏組，單號(hào)為雙心室起搏組，每組10例。雙心室起搏組程控為左室on狀態(tài)，而右室間隔部起搏組程控為左室off狀態(tài)，12個(gè)月后交叉入組，即原雙心室起搏組程控為左室off狀態(tài)進(jìn)入右室間隔部起搏組，原右室間隔部起搏組程控為左室on狀態(tài)進(jìn)入雙心室起搏組。

1.2 方法

1.2.1 起搏器植入方法 按常規(guī)操作方式經(jīng)鎖骨下靜脈途徑，結(jié)合體表心電圖QRS向量以及影像學(xué)定位置入起搏電極導(dǎo)線，植入三腔起搏器［4］。

1.2.2 左室同步性及心功能觀察 分別于術(shù)前及術(shù)后6、12、18、24個(gè)月接受常規(guī)隨訪。采用組織多普勒超聲顯像技術(shù)評(píng)估左右心室及左室各壁的同步性，記錄左右心室射血時(shí)間差、左室12節(jié)段收縮達(dá)峰時(shí)間標(biāo)準(zhǔn)差并進(jìn)行分析;進(jìn)行心臟彩色超聲檢查，記錄左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、左室舒張末容積(LVESV)、左室收縮末內(nèi)徑(LVESD)。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料用±s表示，組間比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析。P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)前及術(shù)后6、12、18、24個(gè)月左室同步性比較 術(shù)前兩組左室同步性指標(biāo)相比，P均＞0.05;術(shù)后6、12、24 個(gè)月兩組Ts-12SD 與Ts-dif均有上升，但兩組相比，P＜0.05;術(shù)后18月個(gè)時(shí)兩組左室同步性指標(biāo)相比，P均＞0.05。結(jié)果詳見(jiàn)表1。

表1 兩組患者術(shù)前及術(shù)后6、12、18、24個(gè)月左室同步性比較(ms，±s)

表1 兩組患者術(shù)前及術(shù)后6、12、18、24個(gè)月左室同步性比較(ms，±s)

注:與雙心室起搏組同時(shí)間點(diǎn)相比，*P＜0.05

組別 n Ts-12SD Ts-dif Te-12SD Te-dif右室間隔部起搏組10術(shù)前 24.83 ±10.47 72.24 ±25.25 25.05 ±10.72 74.95 ±22.78術(shù)后6 個(gè)月 27.56 ±15.75* 85.47 ±23.71* 26.40 ±12.17 76.05 ±21.54術(shù)后12 個(gè)月 29.23 ±14.42* 92.50 ±32.75* 28.30 ±11.40 77.34 ±25.75術(shù)后18 個(gè)月 33.36 ±13.67 96.57 ±22.71 27.45 ±13.17 77.25 ±20.54術(shù)后24 個(gè)月 29.46 ±16.70* 93.55 ±30.56* 28.47 ±12.43 78.04 ±24.75雙心室起搏組 10術(shù)前 25.14 ±10.05 73.54 ±25.70 24.68 ±11.70 74.64 ±25.53術(shù)后6 個(gè)月 30.26 ±12.71 94.36 ±35.24 26.10 ±11.45 75.75 ±23.75術(shù)后12 個(gè)月 35.50 ±16.25 106.44 ±35.55 27.85 ±12.07 76.94 ±24.45術(shù)后18 個(gè)月 32.74 ±14.05 98.74 ±26.70 27.68 ±11.70 77.64 ±26.53術(shù)后24 個(gè)月 35.34 ±15.25 107.36 ±30.53 27.05 ±12.24 77.54±24.45

2.2 兩組患者術(shù)前及術(shù)后6、12、18、24個(gè)月心功能比較 術(shù)前兩組 LVEDD、LVESD、LVEF相比，P均＞0.05;術(shù)后6、12、24 個(gè)月兩組上述指標(biāo)相比，P 均＜0.05;術(shù)后18個(gè)月兩組上述指標(biāo)相比，P均 ＞0.05。結(jié)果詳見(jiàn)表2。

3 討論

隨著臨床對(duì)心臟病理生理研究的深入，心臟收縮同步性逐漸受到人們的關(guān)注。本研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)過(guò)12個(gè)月的起搏，兩組Ts-12SD、Ts-dif均有明顯上升，但雙心室起搏組高于右室間隔部起搏組，兩組Te-12SD、Te-dif與術(shù)前比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩組之間的差異也無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。12個(gè)月后，交叉入組，改變起搏方式，改變程控方式前右室間隔部起搏組Ts-12SD、Ts-dif高于雙心室起搏組;術(shù)后18個(gè)月，兩組的 Ts-12SD、Ts-dif、Te-12SD 及Te-dif差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，術(shù)后24個(gè)月，右室間隔部起搏組的Ts-12SD、Ts-dif低于雙心室起搏組，兩組 Te-12SD、Te-dif的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。上述結(jié)果表明，雙心室起搏導(dǎo)致左室收縮不同步，對(duì)舒張同步性無(wú)明顯影響，右室間隔部起搏較雙心室起搏使左室收縮更同步，與既往的研究［4，5］結(jié)果一致，可能是右室間隔部更接近希氏束系統(tǒng)，起搏順序由上至下，更接近生理性電激動(dòng)順序，從而收縮更同步［6，7］。

本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后6、12個(gè)月時(shí)，右室間隔部起搏組LVEDD和LVESD低于雙心室起搏組，LVEF高于雙心室起搏組;12個(gè)月后改變起搏方式，改變程控方式后，即術(shù)后18個(gè)月兩組的 LVEDD和LVESD差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，術(shù)后24個(gè)月右室間隔部起搏組LVEDD和LVESD低于雙心室起搏組;術(shù)后18個(gè)月兩組LVEF差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，術(shù)后24個(gè)月右室間隔部起搏組LVEF明顯高于雙心室起搏組。上述結(jié)果表明，右室間隔部起搏在治療6個(gè)月后心功能在一定程度上出現(xiàn)了惡化，但雙心室起搏組心功能惡化比較明顯，在12個(gè)月時(shí)這種差異逐漸變大，這與以往報(bào)道結(jié)果一致［6～9］。

表2 兩組患者術(shù)前及術(shù)后6、12、18、24個(gè)月心功能比較(± s)

表2 兩組患者術(shù)前及術(shù)后6、12、18、24個(gè)月心功能比較(± s)

注:與雙心室起搏組同時(shí)間點(diǎn)相比，*P＜0.05

組別 n LVEDD(mm)LVESD(mm) LVEF(%)10術(shù)前 45.83 ±1.47 28.95 ±2.78 60.41 ±3.24術(shù)后6 個(gè)月 46.76 ±1.75* 30.85 ±1.54* 59.67 ±2.51*術(shù)后12 個(gè)月 47.24 ±2.11* 32.78 ±2.77* 59.50 ±2.57*術(shù)后18 個(gè)月 47.76 ±3.25 32.65 ±3.54 57.37 ±2.57術(shù)后24 個(gè)月 46.24 ±2.61* 30.78 ±2.77* 58.45 ±3.54*雙心室起搏組 10術(shù)前 46.11 ±1.57 29.14 ±3.17 60.37 ±1.70術(shù)后6 個(gè)月 48.24 ±1.66 32.36 ±2.11 57.42 ±2.00術(shù)后12 個(gè)月 49.36 ±1.54 34.24 ±2.52 56.11 ±1.12術(shù)后18 個(gè)月 48.20 ±3.33 32.98 ±3.31 57.65 ±2.10術(shù)后24個(gè)月右室間隔部起搏組49.36 ±3.54 34.34 ±3.30 56.31 ±3.12

綜上所述，本研究認(rèn)為右室間隔部起搏在保護(hù)左心室收縮同步性、改善心功能方面優(yōu)于雙心室起搏。關(guān)于右室間隔部起搏是否能取得較雙心室起搏更理想的左室舒張功能尚需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本研究。

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