王鳳祥，喻文立，翁亦齊，蘆樹軍，王 剛，石屹崴，王永旺，杜洪印

(天津市第一中心醫(yī)院，天津300192)

烏司他丁是一種蛋白酶抑制劑，可以抑制炎癥介質(zhì)的過(guò)度釋放，改善微循環(huán)及組織灌注，抑制全身炎癥反應(yīng)，具有較強(qiáng)的臟器功能保護(hù)作用［1，2］。但有關(guān)烏司他丁對(duì)肝移植術(shù)患者血流動(dòng)力學(xué)的影響少見報(bào)道。本研究對(duì)此進(jìn)行了觀察?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2011年8月～2014年3月接受成人親體肝移植術(shù)的患者40例。納入標(biāo)準(zhǔn):未合并肝性腦病，肺、腎功能無(wú)異常，AHA心功能分級(jí)為A或B級(jí)，心臟射血分?jǐn)?shù)≥50%。全部病例為右半葉供肝，術(shù)式為非轉(zhuǎn)流背馱式肝移植。采用隨機(jī)數(shù)字表法，將患者分為對(duì)照組(C組)和烏司他丁組(U組)，各20例。C組男17例、女3例，年齡(52±6)歲，BMI(22±6)kg/m2，手術(shù)時(shí)間(665 ±91)min，無(wú)肝期時(shí)間(82±9)min;U組男18例、女2例，年齡(53±7)歲，BMI(23±7)kg/m2，手術(shù)時(shí)間(653±88)min，無(wú)肝期時(shí)間(87±11)min。

1.2 麻醉及烏司他丁給藥方法 兩組患者進(jìn)入手術(shù)室后建立肘正中靜脈通路，靜脈注射咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg和東茛菪堿 0.3 mg。常規(guī)監(jiān)測(cè) ECG、SpO2。局麻下行橈動(dòng)脈穿刺置管，監(jiān)測(cè)有創(chuàng)動(dòng)脈血壓，連接 FloTrac/Vigileo壓力換能器監(jiān)測(cè)心排量(CO)。麻醉誘導(dǎo):兩組均靜脈注射咪達(dá)唑侖0.1 mg/kg、舒芬太尼1 μg/kg和順苯磺酸阿曲庫(kù)銨0.15 mg/kg，氣管插管后行機(jī)械通氣，間歇正壓通氣，潮氣量(VT)8～10 mL/kg、呼吸頻率(RR)10～14次/min，維持 PETCO230～35 mmHg，吸入氧濃度50%～60%(無(wú)肝期為100%)。經(jīng)右頸內(nèi)靜脈穿刺，置入三腔中心靜脈導(dǎo)管及Swan-Ganz導(dǎo)管，監(jiān)測(cè)患者中心靜脈壓(CVP)和肺毛細(xì)血管楔嵌壓(PCWP)。麻醉誘導(dǎo)后U組靜脈輸注烏司他丁30萬(wàn)IU，每隔4 h重復(fù)使用至術(shù)畢;C組靜脈輸注等容量生理鹽水。麻醉維持:兩組靜脈輸注異丙酚2～3 mg/(kg·h)，舒芬太尼 0.5～ 1.0 μg/(kg·h)，吸入1%～2%七氟醚，間斷靜脈注射順苯磺酸阿曲庫(kù)銨0.1 mg/kg維持肌松。

1.3 血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)觀察 分別于切皮前即刻、無(wú)肝期5 min及30 min、新肝期5 min及30 min、術(shù)畢共6個(gè)時(shí)間點(diǎn)觀察并記錄患者心率(HR)、平均動(dòng)脈壓(MAP)、CO、CVP、PCWP 等指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料比較用重復(fù)測(cè)量方差分析。P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組各時(shí)間點(diǎn)的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較見表1。表1顯示，新肝期5 min至術(shù)畢兩組MAP和CO相比，P 均 ＜0.05。

表1 兩組患者各時(shí)間點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較(±s)

表1 兩組患者各時(shí)間點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較(±s)

注:與切皮前即刻比較，*P ＜0.05，△P ＜0.01;與 C 組比較，▲P ＜0.05，#P ＜0.01

組別 HR(次/min) MAP(mmHg) CO(L/min) CVP(mmHg) PCWP(mmHg)U 組切皮前即刻 82± 9 79± 7 7±1 7±2 11±2無(wú)肝期5 min 107± 9△ 61± 9△ 4±1△ 2±2△ 7±2△30 min 109±114△ 70± 7△ 5±1△ 4±2△ 7±2△新肝期5 min 102± 9△ 69± 9△▲ 5±1△▲ 8±2* 15±3△30 min 92± 12△ 71±10△▲ 7±1# 7±2 10±2術(shù)畢 95± 11△ 80±11▲ 8±1△# 7±3 10±2 C組切皮前即刻 77± 6 76± 9 6±1 6±2 12±3無(wú)肝期5 min 112± 10△ 59± 6△ 4±1△ 1±2△ 7±2△30 min 113± 12△ 65± 7△ 4±1△ 4±2△ 8±2△新肝期5 min 104± 10△ 63± 6△ 4±1△ 8±3* 15±3△30 min 96± 11△ 65± 7△ 5±1△ 7±2 11±2術(shù)畢 97± 10△72± 8 7±1 7±2 11±2

3 討論

血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)在評(píng)價(jià)心臟收縮性能和評(píng)定心臟泵功能方面意義重大，其改變大多早于臨床癥狀的出現(xiàn)，可以較好反映患者術(shù)中心功能狀態(tài)。FloTrac/Vigileo系統(tǒng)是一種新型微創(chuàng)監(jiān)測(cè)技術(shù)，它可根據(jù)外周動(dòng)脈壓力波形計(jì)算出動(dòng)脈壓、CO和心臟指數(shù)等指標(biāo)［3，4］。該系統(tǒng)只需將1根外周動(dòng)脈導(dǎo)管與專用傳感器連接就可完成相關(guān)指標(biāo)的測(cè)定，操作簡(jiǎn)便，創(chuàng)傷較小［5，6］。研究表明，該技術(shù)的監(jiān)測(cè)結(jié)果與熱稀釋法的監(jiān)測(cè)結(jié)果具有良好的相關(guān)性［7］。

烏司他丁是一種蛋白酶抑制劑，其相對(duì)分子質(zhì)量為67 000 D，由143個(gè)氨基酸殘基組成。烏司他丁可以抵抗外來(lái)刺激，減少外界損傷因子對(duì)機(jī)體的損害，具有器官保護(hù)作用［8，9］。在冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)中已經(jīng)發(fā)現(xiàn)，烏司他丁可減緩IL-6、TNF-α和中性粒細(xì)胞彈性蛋白酶濃度的升高，同時(shí)可促進(jìn)IL-10濃度的升高，它通過(guò)調(diào)控促炎/抗炎平衡而改善患者術(shù)后肺、腎及腦等重要臟器功能［10］。大劑量的烏司他丁可以使膿毒癥大鼠血清cTnI水平下降，并能減少心肌組織內(nèi)TNF-α和內(nèi)皮素-1的濃度，從而減輕炎癥細(xì)胞因子對(duì)心肌的損傷作用［11］。也有動(dòng)物實(shí)驗(yàn)［12］證實(shí)烏司他丁有下調(diào) IL-6、IL-8 和 TNF-α 的mRNA表達(dá)的作用。烏司他丁生物利用度為100%，其半衰期為40 min，并經(jīng)過(guò)腎臟代謝，給藥后4 h患者尿中幾乎全部為烏司他丁的降解產(chǎn)物。本研究結(jié)果表明，烏司他丁可抑制親體肝移植患者新肝期MAP和CO的急劇下降，對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)具有一定的穩(wěn)定作用。

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