陸春霞，章禮久，方海明，宋莎莎

(安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院，合肥230601)

下消化道出血是指發(fā)生在十二指腸與空腸移行部屈氏韌帶(Treitz韌帶)以下部位的消化道出血，其發(fā)生率低于上消化道出血，但病因相對(duì)復(fù)雜，診斷及處理較為困難，容易誤診和漏診。近年來(lái)，由于檢查手段增多及治療技術(shù)的提高，下消化道出血的病因診斷率有了明顯提高。國(guó)內(nèi)不少研究曾報(bào)道下消化道出血病因分類(lèi)排序，但目前尚無(wú)一致結(jié)論。本研究對(duì)來(lái)自安徽地區(qū)的1 142例下消化道出血患者的臨床資料作了回顧性分析，總結(jié)本地區(qū)下消化道出血的主要病因。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 從2009年9月～2014年5月安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院收治的下消化道出血患者中剔除入院24 h內(nèi)自動(dòng)出院、資料不完善并需排除上消化道出血者，共收錄1 142例，其中男648例，女494 例，男女之比為 1.3∶1.0;年齡 14～88 歲;病程最短數(shù)小時(shí)，最長(zhǎng)40年。臨床表現(xiàn)為貧血、黑便、暗紅色血便、膿血便、大便帶血、便后滴血或大便隱血試驗(yàn)陽(yáng)性。其中顯性出血(便后滴血、鮮血便、膿血便、暗紅色血便、黑便)1 052例，隱性出血(僅貧血或大便隱血陽(yáng)性)90例，急性大出血16例，死亡1例。

1.2 研究方法 對(duì)1 142例下消化道出血患者的病因、年齡、性別、臨床表現(xiàn)、出血部位、病程、就診時(shí)間等作回顧性分析。采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)數(shù)資料比較用χ2檢驗(yàn)。P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 下消化道出血的病因構(gòu)成 1 142例下消化道出血患者的病因構(gòu)成見(jiàn)表1。表1顯示，下消化道出血的前四位病因依次為大腸癌、大腸息肉、痔瘡、炎癥性腸病(IBD)，少見(jiàn)病因有腸道憩室、直腸損傷、淋巴瘤、過(guò)敏性紫癜、腸結(jié)核、出血壞死性腸炎、前列腺癌局部浸潤(rùn)、偽膜性腸炎、血友病、嗜酸粒細(xì)胞性腸炎、門(mén)脈高壓性腸病、空腸癌、放射性腸炎、NSAIDs相關(guān)性腸炎等，另有3.5%的患者病因不明。

2.2 不同年齡組下消化道出血患者的病因構(gòu)成比較 1 142例患者按年齡分為青年組(≤39歲)233例、中年組(40～59歲)453例、老年組(≥60歲)456例。各年齡組病因構(gòu)成見(jiàn)表2。表2顯示，前三位病因在青年組為痔瘡、IBD、腸道炎癥性病變/感染;中年組為大腸癌、大腸息肉、痔瘡;老年組為大腸癌、大腸息肉、IBD;組間相比，P均＜0.01。

2.3 下消化道出血的病因與患者性別、臨床表現(xiàn)、病程的關(guān)系 在本組病例中，導(dǎo)致男性患者下消化道出血的前五位病因依次為大腸癌34.6%(224/648)、大腸息肉19.0%(123/648)、痔瘡14.0%(91/648)、IBD 12.5%(81/648)、腸道炎癥性病變/感染 7.7%(50/648);導(dǎo)致女性患者下消化道出血前五位的病因依次為大腸癌 39.1%(193/494)、痔瘡 15.2%(75/494)、大腸息肉 11.1%(55/494)、IBD 10.1%(50/494)、腸道炎癥性病變/感染10.1%(50/494)。男女患者下消化道出血病因構(gòu)成比相比，P＜0.01。

表1 1 142例下消化道出血的病因構(gòu)成

在本組病例中，下消化道出血的臨床表現(xiàn)有顯性出血和隱性出血。1 052例(92.1%)下消化道顯性出血的前三位病因?yàn)榇竽c癌33.2%(349/1 052)、大腸息肉 16.7%(176/1 052)、痔瘡 15.8%(166/1 052);90例(7.9%)隱性出血的前3位病因?yàn)榇竽c癌75.6%(68/90)、IBD 11.1%(10/90)、腸道炎癥性病變/感染5.6%(5/90)。兩者病因構(gòu)成比相比，P＜0.01。

大腸癌(65.0%，271/417)、痔瘡(72.9%，121/166)、IBD(84.7%，111/131)導(dǎo)致的下消化道出血病程多數(shù)＞1個(gè)月;而腸道炎癥性病變/感染90.0%(81/90)病程≤1個(gè)月。按出血病程分組，兩組出血病因構(gòu)成比相比，P＜0.01。

2.4 下消化道出血部位及病因構(gòu)成 本組資料下消化道出血部位依次為結(jié)腸556例(48.6%)、直腸324例(28.4%)、肛周 179 例(15.7%)、小腸 75 例(6.6%)。此外有3例出血部位位于回結(jié)腸，5例出血部位不明確。結(jié)腸出血的病因依次為大腸癌32.7%(182/556)、大腸息肉21.2%(118/556)、IBD 21.0%(117/556)、結(jié)腸炎癥性病變/感染14.0%(78/556);直腸出血的病因依次為直腸癌72.5%(235/324)、直腸息肉 18.5%(60/324)、直腸炎癥性病變/感染4.3%(14/324);肛周出血的病因主要為痔瘡92.7%(166/179)，其次為肛裂、肛管炎、肛門(mén)損傷等;小腸出血的病因依次為不明原因42.6%(32/75)、小腸腫瘤18.7%(14/75)、克羅恩病14.7%(11/75)、血管畸形 12.0%(9/75)、小腸潰瘍 8.0%(6/75)。

表2 不同年齡組下消化道出血的病因構(gòu)成

3 討論

下消化道出血病因繁多，地區(qū)差異較大。文獻(xiàn)［1］報(bào)道，歐美國(guó)家下消化道出血最常見(jiàn)病因?yàn)轫?，其次是痔瘡、癌，出血?fù)發(fā)50%是憩室出血。中國(guó)人憩室致下消化道出血并不常見(jiàn)，本組僅0.4%。廣東地區(qū)下消化道出血的前四位病因分別為潰瘍性結(jié)腸炎(UC)(29.28%)、大腸癌(17.3%)、痔瘡(15.57%)、大腸息肉(14.48%)［2］。浙江嘉興地區(qū)是血吸蟲(chóng)病高發(fā)區(qū)，其下消化道出血最常見(jiàn)病因?yàn)榻Y(jié)腸炎(38.76%)［3］。南京地區(qū)下消化道出血常見(jiàn)病因?yàn)榇竽c癌(24.27%)、大腸息肉(13.79%)、UC(10.98%)、痔瘡(7.92%)［4］。下消化道出血病因構(gòu)成的差異可能與統(tǒng)計(jì)資料的來(lái)源不同(多數(shù)為結(jié)腸病變來(lái)源的研究，不包括小腸病變)、地區(qū)差異、飲食習(xí)慣、衛(wèi)生醫(yī)療條件等有關(guān)。近期，一項(xiàng)納入160個(gè)相關(guān)研究數(shù)據(jù)的系統(tǒng)研究［5］(共53 951例)顯示，中國(guó)人下消化道出血常見(jiàn)病因依次為結(jié)腸癌(24.3%)、結(jié)腸息肉(24.1%)、結(jié)腸炎(16.8%)、肛周病變(9.8%)、IBD(9.5%)。本組資料顯示，安徽地區(qū)下消化道出血的前四位病因依次為大腸癌(36.5%)、大腸息肉(15.6%)、痔瘡(14.5%)、IBD(11.5%)。但本研究為單中心回顧性研究，數(shù)據(jù)來(lái)源有限，仍需多中心大樣本數(shù)據(jù)進(jìn)一步驗(yàn)證。

隨著腫瘤患病率的逐年增高，大腸癌已成為下消化道出血最常見(jiàn)病因，尤其是中老年患者，其患病率明顯高于青年人，應(yīng)予以足夠重視。此外，值得關(guān)注的是本組資料中缺血性腸病幾乎均發(fā)生在中老年組。因此，年齡≥40歲，出現(xiàn)腹痛、血便者，應(yīng)警惕缺血性腸病，尤其合并心血管疾病、糖尿病的患者。青年人下消化道出血最常見(jiàn)病因?yàn)橹摊?，考慮與青年人不良飲食習(xí)慣、工作壓力、久坐等有關(guān)。本研究還發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)致男性下消化道出血的前兩位病因?yàn)榇竽c癌、大腸息肉，女性為大腸癌、痔瘡。

各種病因引起的下消化道出血大多表現(xiàn)為顯性出血，本組占 92.1%，表現(xiàn)為隱性出血者僅占7.9%。下消化道顯性出血的前三位病因?yàn)榇竽c癌、大腸息肉、痔瘡。隱性出血雖然所占比例較小，但易被忽視，應(yīng)給予重視。當(dāng)患者出現(xiàn)大便隱血陽(yáng)性或貧血，在排除上消化道病變情況下，應(yīng)注意進(jìn)一步尋找病因。本組資料中有76例患者表現(xiàn)為黑便，病變分別位于小腸、結(jié)腸、直腸，病因包括腫瘤、IBD、血管畸形、過(guò)敏性紫癜等。顯性出血雖然不易漏診，卻需仔細(xì)鑒別，本組資料中有73例患者表現(xiàn)為便后滴血或鮮血便，臨床表現(xiàn)與痔瘡相似，但病因卻為結(jié)直腸癌、結(jié)直腸息肉、缺血性腸病等。在下消化道出血患者中急性大出血者少，本組16例為急性大出血，死亡1例;在急性大出血的病因中血管畸形居首位(6/16)。

本組資料顯示大腸癌、痔瘡、IBD導(dǎo)致的下消化道出血病程多＞1個(gè)月，而腸道炎癥性病變/感染病程多≤1個(gè)月。下消化道出血部位90%以上位于大腸及肛周，而小腸出血不足10%。故結(jié)腸鏡檢查應(yīng)作為下消化道出血的首選檢查，其確診率可達(dá)90.2%［6］。但是本組資料中仍有3.5%的患者經(jīng)過(guò)常規(guī)檢查(胃腸鏡、小腸造影等)無(wú)法明確病因，尤其是小腸出血，近半數(shù)(42.6%)病因不明。對(duì)于不明原因消化道出血(OGIB)的診治，根據(jù)我國(guó)2012年“不明原因消化道出血診治推薦流程”［7］推薦，先重復(fù)胃腸鏡檢查，若無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)，再選擇小腸檢查(如小腸CT、小腸鏡或膠囊內(nèi)鏡);而對(duì)于大出血患者，則首選血管造影。膠囊內(nèi)鏡和小腸鏡對(duì)OGIB的診斷率分別約為70%、65%［8～10］。膠囊內(nèi)鏡檢查陰性的OGIB患者，長(zhǎng)期隨訪結(jié)果顯示再出血率低(16.4%)［11］。一項(xiàng)比較膠囊內(nèi)鏡與小腸鏡對(duì)OGIB診斷率的前瞻性研究［12］發(fā)現(xiàn)，兩者對(duì)于出血病因的診斷價(jià)值相當(dāng)，但膠囊內(nèi)鏡能發(fā)現(xiàn)更多的異常病變(90.6%vs 65.6%)，而小腸鏡在病變處理方面更具優(yōu)勢(shì)。小腸CT是近幾年開(kāi)展的一項(xiàng)檢查手段，對(duì)于顯性出血的OGIB患者診斷準(zhǔn)確率較高，與膠囊內(nèi)鏡相比，總體診斷率相近［13］。血管造影適用于活動(dòng)性出血患者，尤其是出血量較大的患者。本組資料中有5例下消化道大出血行急診血管造影明確病因，其中3例經(jīng)血管栓塞成功止血。綜上所述，安徽地區(qū)下消化道出血最常見(jiàn)病因?yàn)榇竽c癌，其次是大腸息肉、痔瘡、IBD。下消化道出血病因與患者年齡、性別、臨床表現(xiàn)、病程、出血部位有關(guān)。結(jié)腸鏡檢查應(yīng)作為下消化道出血的首選檢查，必要時(shí)選擇小腸鏡、膠囊內(nèi)鏡、血管造影等相關(guān)檢查。

［1］Gayer C，Chino A，Lucas C，et al.Acute lower gastrointestinal bleeding in 1，112 patients admitted to an urban emergency medical center［J］.Surgery，2009，146(4):606-607.

［2］徐曉云，趙紅軍，張新芳.1561例下消化道出血結(jié)腸鏡檢查結(jié)果分析［J］.廣東醫(yī)學(xué)，2006，27(1):109-110.

［3］冀子中.浙江嘉興地區(qū)1793例下消化道出血常見(jiàn)病因分析［J］.中國(guó)內(nèi)鏡雜志，2003，9(3):77-78.

［4］阮德鋒，陳隆典，徐艷，等.783例便血患者的結(jié)腸鏡檢查結(jié)果分析［J］.臨床醫(yī)學(xué)，2007，27(12):61-62.

［5］Bai Y，Peng J，Gao J，et al.Epidemiology of lower gastrointestinal bleeding in China:single-center series and systematic analysis of Chinese literature with 53，951 patients［J］.J Gastroenterol Hepatol，2011，26(4):678-682.

［6］姚國(guó)鵬，黃宏春.結(jié)腸鏡診治下消化道出血723例臨床分析［J］.中國(guó)實(shí)用醫(yī)刊，2013，40(17):58-59.

［7］中華消化雜志編輯委員會(huì).不明原因消化道出血診治推薦流程(修改稿，2012年 3月，上海)［J］.中華消化雜志，2012，32(6):361-364.

［8］胡耿誠(chéng)，劉俊，謝小平，等.膠囊內(nèi)鏡在不明原因消化道出血患者診斷中的應(yīng)用價(jià)值［J］.中華消化內(nèi)鏡雜志，2011，28(7):394-395.

［9］許鴻志，施華秀，王琳，等.膠囊內(nèi)鏡在不明原因消化道出血診斷中的應(yīng)用［J］.胃腸病學(xué)，2013，18(11):663-666.

［10］陳李華，曹海軍，陳文果，等.雙氣囊內(nèi)鏡在103例不明原因消化道出血診斷中的價(jià)值［J］.浙江大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版)，2012，41(1):99-104.

［11］Riccioni ME，Urgesi R，Cianci R，et al.Negative capsule endoscopy in patients with obscure gastrointestinal bleeding reliable:recurrence of bleeding on long-term follow-up［J］.World J Gastroenterol，2013，19(28):4520-4525.

［12］Kameda N，Higuchi K，Shiba M，et al.A prospective，singleblind trial comparing wireless capsule endoscopy and double-balloon enteroscopy in patients with obscure gastrointestinal bleeding［J］.J Gastroenterol，2008，43(6):434-440.

［13］ Khalife S，Soyer P，Alatawi A，et al.Obscure gastrointestinal bleeding:preliminary comparison of 64-section CT enteroclysis with video capsule endoscopy［J］.Eur Radiol，2011，21(1):79-86.