董元元，李 奎，杜 娟

(貴陽(yáng)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，貴陽(yáng)550004)

據(jù)報(bào)道［1］，對(duì)我國(guó)7個(gè)省市40歲以上的人群進(jìn)行抽樣調(diào)查顯示，慢性阻塞性肺疾病(COPD)發(fā)病率為8.2%，而且農(nóng)村居民顯著多于城鎮(zhèn)居民［2］。肺功能進(jìn)行性減退，嚴(yán)重影響COPD患者的勞動(dòng)能力和生活質(zhì)量。COPD病情的發(fā)展是不可逆的過(guò)程，但可防可治，而終末期COPD患者的治療效果欠佳，故COPD的早期防治非常重要。我們對(duì)貴州省部分農(nóng)村地區(qū)COPD患者的肺功能與其冬季所使用取暖燃料的關(guān)系進(jìn)行了探討，為本地COPD的防治提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象的抽取 采用整群隨機(jī)抽樣方法，抽取貴州省9個(gè)地級(jí)行政區(qū)，將各行政區(qū)樣本單位進(jìn)行編碼，采用電腦隨機(jī)抽取的方法，在每個(gè)行政區(qū)隨機(jī)抽取2個(gè)縣，對(duì)其2011年11月1日～2013年11月1日所有符合入選標(biāo)準(zhǔn)的住院患者及其家屬進(jìn)行肺功能測(cè)定，其中符合2013年COPD疾病負(fù)擔(dān)研究項(xiàng)目(GOLD)制定的COPD診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］者452例，均為在貴州省農(nóng)村地區(qū)長(zhǎng)期居住(居住時(shí)間30 a以上)的居民，年齡＞40歲，使用同種燃料取暖年限≥20 a。排除標(biāo)準(zhǔn):做肺功能檢查時(shí)有風(fēng)險(xiǎn)者，如患有嚴(yán)重心腦血管疾病、精神疾病、近期做過(guò)胸腹部手術(shù)及眼科手術(shù)等;患有影響肺功能檢查結(jié)果的急性呼吸系統(tǒng)疾病者;不能配合檢查者。

1.2 問(wèn)卷調(diào)查 入選的452例COPD患者接受統(tǒng)一問(wèn)卷調(diào)查，并填寫(xiě)調(diào)查表。調(diào)查內(nèi)容包括年齡、性別、吸煙史、烹飪習(xí)慣、冬季取暖燃料、年取暖時(shí)間、取暖年限、體質(zhì)量指數(shù)、收入情況、個(gè)人及家族史、居住情況(居住面積、室內(nèi)通風(fēng)等)等。整個(gè)調(diào)查獲得每位參與者的知情同意。

1.3 肺功能檢查 采用便攜式肺功能儀(美國(guó)CareFusion公司生產(chǎn)的Micro Lab)，按美國(guó)胸科學(xué)會(huì)質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)［4］，被調(diào)查者吸入支氣管舒張劑(每人每次吸入沙丁胺醇?xì)忪F劑200 μg)后進(jìn)行肺通氣功能檢測(cè)。所有操作由呼吸科專(zhuān)業(yè)人員完成，每項(xiàng)指標(biāo)測(cè)定3次，選取最佳值作為統(tǒng)計(jì)用數(shù)據(jù)。測(cè)定指標(biāo):①肺容積:肺活量(VC)。②肺通氣量:用力肺活量(FVC)、第1秒用力呼氣容積占預(yù)計(jì)值百分比(FEV1%)、第1秒用力呼氣容積占用力肺活量百分比(FEV1/FVC)。③小氣道功能:用力呼氣25%肺活量的呼氣流量(FEF25%)、用力呼氣50%肺活量的呼氣流量(FEF50%)、用力呼氣75%肺活量的呼氣流量(FEF75%)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以±s表示，組間比較用方差分析;各組內(nèi)不同取暖時(shí)間段肺功能比較用重復(fù)測(cè)量方差分析;相關(guān)性分析用雙變量相關(guān)性分析法。P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

452例 COPD患者中，男294例(吸煙者212例，平均吸煙694.6年支)，女158例(吸煙者93例，平均吸煙153.2年支)。

冬季取暖燃料使用煤炭者260例(1組，57.52%)、電(空調(diào)、電暖爐等)144例(2組，31.86%)、生物燃料(柴草、木炭等)48例(3組，10.62%)。

不同取暖方式(煤炭、電、生物燃料)COPD患者的肺容積(VC、VC%)比較見(jiàn)表1，肺通氣量(FVC、FEV1/FVC、FEV1%)比較見(jiàn)表 2，小氣道功能(FEF25%、FEF50%、FEF75%)比較見(jiàn)表3。

表1 使用不同燃料的COPD患者肺容積指標(biāo)比較(±s)

表1 使用不同燃料的COPD患者肺容積指標(biāo)比較(±s)

注:組間 VC、VC%相比，P 均 ＜0.05

組別 VC(L) VC%(%)1組2.055 ±0.790 78.089 ±28.194 2 組 2.665 ±0.864 91.079 ±22.538 3組2.272 ±0.871 71.432 ±21.554

表2 使用不同燃料的COPD患者肺通氣量指標(biāo)比較(±s)

表2 使用不同燃料的COPD患者肺通氣量指標(biāo)比較(±s)

注:組間FEV1%、FEV1/FVC、FVC相比，P均＜0.05

組別 FEV1%(%) FEV1/FVC(%) FVC(L)1組53.676 ±28.117 51.356 ±10.734 2.029 ±0.780 2 組 60.553 ±20.158 53.889 ±11.259 2.682 ±0.745 3組40.383 ±20.927 42.395 ±10.625 2.269 ±0.867

表3 使用不同燃料的COPD患者小氣道指標(biāo)比較(%，±s)

表3 使用不同燃料的COPD患者小氣道指標(biāo)比較(%，±s)

注:組間 FEF25%、FEF50%、FEF75%相比，P 均 ＜0.05

組別 FEF25% FEF50% FEF75%1組25.999 ±19.665 18.133 ±11.955 24.690 ±17.573 2 組 34.885 ±20.472 23.820 ±12.999 25.700 ±14.831 3組16.304 ±10.906 13.088 ± 8.017 13.848 ± 8.498

1組260例患者，每年取暖時(shí)間＜3個(gè)月、3～6個(gè)月、＞6個(gè)月者分別為108、100、52例，其 VC%、FEV1%、FEF25%、FEF50%、FEF75%組內(nèi)相比，P 均 ＜0.05，詳見(jiàn)表4。2組144例患者，每年取暖時(shí)間＜3個(gè)月、3～6個(gè)月、＞6個(gè)月者分別為52、76、16例，其FEV1/FVC組內(nèi)相比，P＜0.05，詳見(jiàn)表 5。3組 48例患者，每年取暖時(shí)間＜3個(gè)月、3～6個(gè)月、＞6個(gè)月者分別為 16、24、8例，其 VC、VC%、FEV1%、FEF25%、FEF50%、FEF75%組內(nèi)相比，P 均 ＜0.05，詳見(jiàn)表6。1、3組患者的FEV1%與取暖燃料使用時(shí)間呈負(fù)相關(guān)(r分別為 -0.529、-0.552，P 均 ＜0.05)。

3 討論

COPD是一種以不完全可逆性氣流受限且進(jìn)行性發(fā)展為特征的呼吸系統(tǒng)疾病。本調(diào)查結(jié)果顯示，貴州省大部分農(nóng)村居民仍然使用煤炭作為冬季取暖的主要材料，年平均使用時(shí)間約為4.4個(gè)月，而煤炭燃燒產(chǎn)生的煙霧為主要有害成分［5］，可引起體內(nèi)氧化應(yīng)激反應(yīng)［6］，與 COPD 發(fā)病顯著相關(guān)［7］。受到固體燃料煙霧刺激，COPD患者的免疫反應(yīng)、氣道炎癥反應(yīng)、細(xì)胞與細(xì)胞間信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)的基因表達(dá)均發(fā)生變化，并與健康人有明顯差別［8］。各種吸入燃料的顆?？赡軐?duì)肺部產(chǎn)生直接影響［9］。有研究［10］發(fā)現(xiàn)，暴露于生物煙霧及室內(nèi)污染已取代吸煙成為COPD重要的風(fēng)險(xiǎn)因素，特別是在發(fā)展中國(guó)家，女性COPD患者其吸煙比例遠(yuǎn)低于男性患者，這與本調(diào)查結(jié)果相符。有25%～45%的COPD患者從不吸煙［11］，而在發(fā)展中國(guó)家有近30億人群暴露于生物燃料和室內(nèi)污染中。因而與吸煙相比，暴露于生物煙霧和室內(nèi)污染可能是導(dǎo)致COPD的最大的危險(xiǎn)因素［12］。吸入某些刺激性氣體可以使氣道內(nèi)分泌物增加，黏液的過(guò)度分泌成為氣道阻塞的危險(xiǎn)因素，因各種刺激物誘發(fā)的慢性氣道炎癥導(dǎo)致各種趨化因子釋放［13］，從而導(dǎo)致周?chē)鷼獾雷枞?4］，使肺功能下降［15］。

表4 1組不同取暖時(shí)間者肺功能指標(biāo)比較(±s)

表4 1組不同取暖時(shí)間者肺功能指標(biāo)比較(±s)

取暖時(shí)間 VC(L) FEV1/FVC(%) VC%(%) FEV1%(%) FEF25%(%) FEF50%(%) FEF75%(%).059 ±20.921 3～6 個(gè)月 1.890 ±0.665 47.256 ±10.377 69.686 ±25.032 40.300 ±20.702 18.931 ±14.841 13.538 ± 8.753 18.348 ±10.141＞6 個(gè)月 1.877 ±0.632 54.132 ±10.258 62.158 ±19.281 43.025 ±18.276 18.979 ±13.661 15.509 ±11.921 21＜3 個(gè)月 2.295 ±0.905 53.816 ±10.175 94.081 ±26.543 73.167 ±27.422 35.904 ±22.449 23.722 ±12.940 32.068 ±17.279

表5 2組不同取暖時(shí)間者肺功能指標(biāo)比較(±s)

表5 2組不同取暖時(shí)間者肺功能指標(biāo)比較(±s)

取暖時(shí)間 VC(L) FEV1/FVC(%) VC%(%) FEV1%(%) FEF25%(%) FEF50%(%) FEF75%(%)3.028 3～6 個(gè)月 2.903 ±0.751 49.465 ±12.489 87.537 ±18.173 58.635 ±5.472 1.847 ±1.235 0.854 ±0.579 22.812 ±3.067＞6 個(gè)月 2.075 ±0.301 57.840 ± 8.296 79.300 ±17.580 60.067 ±3.992 1.408 ±0.356 0.585 ±0.128 24.718 ±2＜3 個(gè)月 2.501 ±1.014 59.140 ± 6.609 100.330 ±27.941 68.535 ±3.796 2.635 ±1.227 1.000 ±0.379 29.885 ±.716

表6 3組不同取暖時(shí)間者肺功能指標(biāo)比較(±s)

表6 3組不同取暖時(shí)間者肺功能指標(biāo)比較(±s)

取暖時(shí)間 VC(L) FEV1/FVC(%) VC%(%) FEV1%(%) FEF25%(%) FEF50%(%) FEF75%(%).100 ±7.804 3～6 個(gè)月 2.720 ±0.727 45.280 ± 4.554 68.700 ±13.149 39.300 ± 3.207 16.150 ± 0.908 14.150 ± 1.764 14.950 ±1.336＞6 個(gè)月 1.350 ±0.107 35.395 ± 2.977 51.250 ± 9.568 23.150 ± 5.933 8.900 ± 0.321 6.400 ± 0.428 5.495 ±5.778＜3 個(gè)月 2.850 ±0.620 46.510 ±16.014 95.750 ±12.668 58.700 ±25.870 24.750 ±15.983 19.500 ±10.584 21

肺功能檢查是診斷COPD的金標(biāo)準(zhǔn)。本調(diào)查結(jié)果顯示，使用不同取暖方式的三組COPD患者，其FEV1%、FEV1/FVC存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。在以電為取暖燃料的COPD患者中，取暖時(shí)間不同者的FEV1%差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，無(wú)法推斷用電取暖時(shí)間與肺功能的相關(guān)性(需考慮肺功能較差的COPD患者對(duì)寒冷的耐受程度較差產(chǎn)生選擇偏倚的可能)。肺功能測(cè)定結(jié)果顯示，與以電為取暖燃料者相比，以煤炭、生物燃料為取暖燃料者的肺容積、肺通氣量及小氣道功能均有下降，提示固體燃料煙霧暴露者較非暴露者肺通氣功能和小氣道功能降低，其中小氣道功能下降明顯。COPD患者因氣流受限導(dǎo)致肺過(guò)度充氣，使VC減低。本調(diào)查結(jié)果顯示，各組COPD患者VC值差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明使用不同的燃料對(duì)患者肺通氣功能有一定影響。以使用電為燃料的COPD患者，取暖時(shí)間不同者，其VC差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;而使用煤炭者，取暖時(shí)間不同者其VC差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;故推測(cè)使用煤炭及柴草為燃料，對(duì)COPD患者肺通氣功能有不利影響，并且隨著暴露時(shí)間的延長(zhǎng)VC逐漸降低。小氣道病變是氣流受限的主要原因，也是COPD發(fā)生的基礎(chǔ)。以2組為對(duì)照，1、3 組小氣道功能指標(biāo) (FEF25%、FEF50%、FEF75%)均隨著取暖時(shí)間延長(zhǎng)而降低，符合這一觀點(diǎn)。有研究［16］證實(shí)，F(xiàn)EV1與既往煤塵累計(jì)暴露量呈負(fù)相關(guān)，并且隨著煤塵暴露時(shí)間的增加FEV1有更進(jìn)一步下降的趨勢(shì)，這與本調(diào)查結(jié)果相符。本研究結(jié)果顯示，3組與2組相比其FEV1%存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，考慮使用生物燃料對(duì)肺功能的影響較使用煤炭燃料對(duì)肺功能的影響有差異;此兩組年取暖時(shí)間與COPD患者FEV1%均呈負(fù)相關(guān)，但3組樣本量較少，結(jié)果僅供參考。

COPD早期開(kāi)始干預(yù)可明顯改善預(yù)后，提高患者的生活質(zhì)量，降低醫(yī)療費(fèi)用，減輕社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)［17］。提倡使用清潔能源，改善農(nóng)村供暖、通風(fēng)條件，將有利于減緩CODP患者肺功能的降低速度。

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