徐 媛，張妙賢，董 艷，陳 潔

目前，對(duì)于終末期腎病患者的治療中，血液透析是腎替代療法的主要方法，而橈動(dòng)脈和頭靜脈吻合造瘺（arteriovenous fistulization，AVF）是選擇透析通路的首選方法［1］。使用自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺進(jìn)行透析，使用時(shí)間較長(zhǎng)且感染率較低［2］。這是一條給患者和家屬帶來(lái)希望的“生命通道”，除了精良的手術(shù)技術(shù)以外，術(shù)前對(duì)造瘺血管的準(zhǔn)確評(píng)價(jià)、造瘺位置的選擇都是造瘺手術(shù)成敗的關(guān)鍵。然而有報(bào)道稱(chēng)，25%～50%的患者常規(guī)檢查不滿(mǎn)意，所提供的信息無(wú)法滿(mǎn)足臨床需要［3］。因此，在術(shù)前準(zhǔn)確評(píng)價(jià)動(dòng)、靜脈血管情況，以確保造瘺手術(shù)的成功，顯得尤為重要。彩色多普勒超聲技術(shù)的應(yīng)用，使得血管的顯示直觀化，血流的顯示量化、細(xì)化，為臨床血管評(píng)估提供了更加完善和詳細(xì)的信息。本文回顧筆者所在醫(yī)院45例擬行AVF患者術(shù)前檢查情況，探討超聲技術(shù)在AVF術(shù)前血管評(píng)估和術(shù)后監(jiān)測(cè)中的價(jià)值及一些應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)。

1 資料和方法

1．1 一般資料 2012年01月—2012年12月解放軍150中心醫(yī)院終末腎病患者擬行AVF者45例。男 20 例，女 25 例；年齡 35～70 歲，平均（48±11）歲。

1．2 儀器設(shè)備 美國(guó)GE公司Voluson 730彩色超聲診斷儀，高頻線(xiàn)陣探頭（6～12 MHz），使用儀器預(yù)設(shè)動(dòng)脈血管條件，多普勒取樣角度30～60°。

1．3 檢查方法 患者仰臥位，平靜放松，重點(diǎn)檢查雙側(cè)橈動(dòng)脈及頭靜脈；當(dāng)出現(xiàn)頭靜脈內(nèi)血流充盈差，應(yīng)向上追蹤掃查肱靜脈、腋靜脈、鎖骨下靜脈；若橈動(dòng)脈峰值血流速度減低、阻力指數(shù)減低，呈“小慢波”，應(yīng)向上掃查肱動(dòng)脈、腋動(dòng)脈、鎖骨下動(dòng)脈，除鎖骨下動(dòng)脈外，均以短軸為主追蹤掃查，以發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈是否有狹窄及狹窄程度。

檢查雙側(cè)鎖骨下動(dòng)靜脈、腋動(dòng)靜脈、肱動(dòng)靜脈、橈動(dòng)靜脈時(shí)上肢外展。檢查頭靜脈前臂段時(shí)，前臂內(nèi)旋，自肘窩沿前臂外側(cè)至腕部全程顯示。動(dòng)脈檢查內(nèi)容包括：動(dòng)脈內(nèi)徑、內(nèi)中膜厚度及是否光滑、峰值血流速度；盡量在血管短軸切面測(cè)量血管內(nèi)徑，圖像適當(dāng)放大，以清晰顯示內(nèi)中膜，測(cè)量血流速度時(shí)，取樣線(xiàn)盡量與動(dòng)脈長(zhǎng)軸平行。靜脈檢查內(nèi)容包括：靜脈內(nèi)徑、血流通暢情況、頭靜脈分三段測(cè)量（肘窩段、前臂中段、腕上段）內(nèi)徑、觀察內(nèi)壁是否光滑、是否有較多分支以及頭靜脈與橈動(dòng)脈位置關(guān)系。檢查頭靜脈時(shí)，動(dòng)作要輕柔，應(yīng)多使用耦合劑，避免頭靜脈受壓而出現(xiàn)測(cè)量誤差，每個(gè)位置頭靜脈內(nèi)徑測(cè)量3次，取其平均值。在擬行手術(shù)區(qū)對(duì)頭靜脈進(jìn)行體表標(biāo)記，造瘺點(diǎn)盡量避開(kāi)靜脈瓣位置。

1．4 造瘺血管的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)文獻(xiàn)［4］制定評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：①供血?jiǎng)用}及回流靜脈系統(tǒng)無(wú)顯著狹窄或閉塞；②橈動(dòng)脈內(nèi)徑＞1．6 mm，血流速度＞40 cm／s，管壁無(wú)明顯鈣化；③靜息狀態(tài)下，頭靜脈內(nèi)徑＞1．8 mm，位置表淺且無(wú)多條分支。

2 結(jié) 果

本組45例擬行AVF術(shù)患者，9例放棄橈動(dòng)脈－頭靜脈造瘺，其中橈動(dòng)脈不同程度鈣化2例；頭靜脈內(nèi)徑過(guò)細(xì)（＜1．5 mm）1例；頭靜脈分支較多且（或）內(nèi)徑＜2．0 mm 3例；頭靜脈內(nèi)壁增厚、毛糙3例。術(shù)后觀察，36例行AVF術(shù)患者，4例出現(xiàn)頭靜脈及造瘺口血栓，1例因靜脈明顯擴(kuò)張而致前臂水腫，其余31例動(dòng)靜脈瘺未見(jiàn)異常。

造瘺成功處血管二維超聲顯示管腔內(nèi)透聲好，管壁光滑，彩色及頻譜多普勒顯示，血流充盈良好，測(cè)得高速低阻血流頻譜，體表于造瘺處可觸及震顫。血栓形成時(shí)，二維超聲顯示為管腔增寬，管壁毛糙，管腔內(nèi)見(jiàn)稍強(qiáng)實(shí)性回聲團(tuán)塊充填，管腔不能壓閉（圖1），彩色血流顯像可見(jiàn)細(xì)窄不規(guī)則低速血流通過(guò)（未完全閉塞），或腔內(nèi)未見(jiàn)血流信號(hào)（完全閉塞）。

3 討 論

血液凈化治療是目前對(duì)于終末期腎病患者的主要治療方法，主要選用的方式有腹膜透析和血液透析。腹膜透析可在家中自行進(jìn)行，但操作不當(dāng)容易引發(fā)腹膜感染，而且腹膜透析會(huì)導(dǎo)致蛋白丟失，做腹膜透析容易加重慢性腎衰竭患者的營(yíng)養(yǎng)不良。血液透析會(huì)增加患者的心臟負(fù)擔(dān)，但比腹膜透析更接近生理狀態(tài)，而且感染率低，使用時(shí)間長(zhǎng)。

近年來(lái)，由于高血壓、糖尿病引起的終末期腎病，已呈逐年上升趨勢(shì)，老年尿毒癥患者發(fā)病率明顯提高［5］，這些患者普遍動(dòng)脈血管條件較差，彈性減低，存在不同程度的內(nèi)膜鈣化；而且大部分慢性腎衰竭患者都有長(zhǎng)期輸液史，對(duì)靜脈血管也有一定的損傷，要確保造瘺手術(shù)的成功，在術(shù)前對(duì)擬造瘺血管進(jìn)行二維及彩色多普勒超聲檢查，十分必要而且重要。

影響AVF成敗有很多因素，血栓形成是自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的主要并發(fā)癥之一。血栓形成致瘺口完全閉塞，內(nèi)瘺將失去功能，未完全閉塞時(shí)，可能導(dǎo)致透析血量不足，透析時(shí)間延長(zhǎng)，影響透析質(zhì)量。通過(guò)本組數(shù)據(jù)筆者發(fā)現(xiàn)，頭靜脈的血栓更應(yīng)該引起臨床的重視，血液黏滯度的改變、血管內(nèi)膜的損傷、高凝狀態(tài)、止血藥的應(yīng)用都是血栓形成的危險(xiǎn)因素。這些因素中，術(shù)前超聲能夠觀察到的主要是血管內(nèi)膜的情況，但以往的研究大多注重橈動(dòng)脈管腔及血流峰值、頭靜脈內(nèi)徑的研究［6，7］?；仡櫛窘M數(shù)據(jù)中造瘺失敗出現(xiàn)頭靜脈血栓的4例，頭靜脈超聲表現(xiàn)為節(jié)段性?xún)?nèi)壁毛糙、回聲增強(qiáng)，管腔壓閉性差，與正常血管分界明顯，考慮原因?yàn)榛颊哂虚L(zhǎng)期的輸液史，遠(yuǎn)心段頭靜脈因反復(fù)穿刺輸液而造成內(nèi)膜損傷，加之慢性腎衰竭患者內(nèi)環(huán)境紊亂，血黏度改變，因此易發(fā)生血栓。因此應(yīng)謹(jǐn)慎選擇手術(shù)位置，適當(dāng)選擇較高位置，在適宜手術(shù)范圍進(jìn)行體表標(biāo)記，供臨床參考，但位置高處通常與橈動(dòng)脈距離較遠(yuǎn)，手術(shù)操作相對(duì)困難（圖2、3），這也提醒臨床護(hù)理工作，對(duì)這類(lèi)患者靜脈穿刺時(shí)應(yīng)注意保護(hù)血管，盡量從遠(yuǎn)心段穿刺，提高穿刺成功率，以減輕對(duì)血管的損傷。

圖2 前臂中段頭靜脈與橈動(dòng)脈位置關(guān)系

圖3 前臂近腕橫紋處頭靜脈于橈動(dòng)脈位置較近（利于手術(shù)）

圖4 橈動(dòng)脈血流通暢良好

對(duì)橈動(dòng)脈內(nèi)徑及血流速度滿(mǎn)足透析的要求，才能確保有足夠的血流量。本組數(shù)據(jù)中，符合AVF條件并成功者均內(nèi)徑＞1．6 mm，速度＞40 cm／s（圖4），與以往文獻(xiàn)報(bào)道一致。超聲檢查可以直觀地顯示動(dòng)脈內(nèi)中膜情況，并可提示是否存在斑塊，以及斑塊的位置、大小，是否造成管腔狹窄及狹窄程度，為臨床手術(shù)位置的選擇提供信息，管壁鈣化嚴(yán)重的可能導(dǎo)致手術(shù)的失敗［8］。本組中2例患者因橈動(dòng)脈管壁鈣化明顯，建議臨床放棄AVF，被采納。

在AVF術(shù)前血管評(píng)估中，二維及彩色多普勒技術(shù)聯(lián)合應(yīng)用，可以直觀、定性評(píng)價(jià)血管情況，提高手術(shù)的成功率。但是目前對(duì)于靜脈內(nèi)膜的研究很少，缺乏量化的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，若能將超聲相關(guān)的新技術(shù)應(yīng)用于此，將能為臨床醫(yī)師提供更詳盡的血管評(píng)估信息。

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