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        彩色多普勒超聲用于自體動(dòng)靜脈造瘺術(shù)前血管評(píng)估和術(shù)后監(jiān)測(cè)

        2014-12-02 03:53:18張妙賢
        實(shí)用醫(yī)藥雜志 2014年12期
        關(guān)鍵詞:造瘺橈動(dòng)脈動(dòng)靜脈

        徐 媛,張妙賢,董 艷,陳 潔

        目前,對(duì)于終末期腎病患者的治療中,血液透析是腎替代療法的主要方法,而橈動(dòng)脈和頭靜脈吻合造瘺(arteriovenous fistulization,AVF)是選擇透析通路的首選方法[1]。使用自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺進(jìn)行透析,使用時(shí)間較長(zhǎng)且感染率較低[2]。這是一條給患者和家屬帶來(lái)希望的“生命通道”,除了精良的手術(shù)技術(shù)以外,術(shù)前對(duì)造瘺血管的準(zhǔn)確評(píng)價(jià)、造瘺位置的選擇都是造瘺手術(shù)成敗的關(guān)鍵。然而有報(bào)道稱(chēng),25%~50%的患者常規(guī)檢查不滿(mǎn)意,所提供的信息無(wú)法滿(mǎn)足臨床需要[3]。因此,在術(shù)前準(zhǔn)確評(píng)價(jià)動(dòng)、靜脈血管情況,以確保造瘺手術(shù)的成功,顯得尤為重要。彩色多普勒超聲技術(shù)的應(yīng)用,使得血管的顯示直觀化,血流的顯示量化、細(xì)化,為臨床血管評(píng)估提供了更加完善和詳細(xì)的信息。本文回顧筆者所在醫(yī)院45例擬行AVF患者術(shù)前檢查情況,探討超聲技術(shù)在AVF術(shù)前血管評(píng)估和術(shù)后監(jiān)測(cè)中的價(jià)值及一些應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)。

        1 資料和方法

        1.1 一般資料 2012年01月—2012年12月解放軍150中心醫(yī)院終末腎病患者擬行AVF者45例。男 20 例,女 25 例;年齡 35~70 歲,平均(48±11)歲。

        1.2 儀器設(shè)備 美國(guó)GE公司Voluson 730彩色超聲診斷儀,高頻線(xiàn)陣探頭(6~12 MHz),使用儀器預(yù)設(shè)動(dòng)脈血管條件,多普勒取樣角度30~60°。

        1.3 檢查方法 患者仰臥位,平靜放松,重點(diǎn)檢查雙側(cè)橈動(dòng)脈及頭靜脈;當(dāng)出現(xiàn)頭靜脈內(nèi)血流充盈差,應(yīng)向上追蹤掃查肱靜脈、腋靜脈、鎖骨下靜脈;若橈動(dòng)脈峰值血流速度減低、阻力指數(shù)減低,呈“小慢波”,應(yīng)向上掃查肱動(dòng)脈、腋動(dòng)脈、鎖骨下動(dòng)脈,除鎖骨下動(dòng)脈外,均以短軸為主追蹤掃查,以發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈是否有狹窄及狹窄程度。

        檢查雙側(cè)鎖骨下動(dòng)靜脈、腋動(dòng)靜脈、肱動(dòng)靜脈、橈動(dòng)靜脈時(shí)上肢外展。檢查頭靜脈前臂段時(shí),前臂內(nèi)旋,自肘窩沿前臂外側(cè)至腕部全程顯示。動(dòng)脈檢查內(nèi)容包括:動(dòng)脈內(nèi)徑、內(nèi)中膜厚度及是否光滑、峰值血流速度;盡量在血管短軸切面測(cè)量血管內(nèi)徑,圖像適當(dāng)放大,以清晰顯示內(nèi)中膜,測(cè)量血流速度時(shí),取樣線(xiàn)盡量與動(dòng)脈長(zhǎng)軸平行。靜脈檢查內(nèi)容包括:靜脈內(nèi)徑、血流通暢情況、頭靜脈分三段測(cè)量(肘窩段、前臂中段、腕上段)內(nèi)徑、觀察內(nèi)壁是否光滑、是否有較多分支以及頭靜脈與橈動(dòng)脈位置關(guān)系。檢查頭靜脈時(shí),動(dòng)作要輕柔,應(yīng)多使用耦合劑,避免頭靜脈受壓而出現(xiàn)測(cè)量誤差,每個(gè)位置頭靜脈內(nèi)徑測(cè)量3次,取其平均值。在擬行手術(shù)區(qū)對(duì)頭靜脈進(jìn)行體表標(biāo)記,造瘺點(diǎn)盡量避開(kāi)靜脈瓣位置。

        1.4 造瘺血管的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)文獻(xiàn)[4]制定評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn):①供血?jiǎng)用}及回流靜脈系統(tǒng)無(wú)顯著狹窄或閉塞;②橈動(dòng)脈內(nèi)徑>1.6 mm,血流速度>40 cm/s,管壁無(wú)明顯鈣化;③靜息狀態(tài)下,頭靜脈內(nèi)徑>1.8 mm,位置表淺且無(wú)多條分支。

        2 結(jié) 果

        本組45例擬行AVF術(shù)患者,9例放棄橈動(dòng)脈-頭靜脈造瘺,其中橈動(dòng)脈不同程度鈣化2例;頭靜脈內(nèi)徑過(guò)細(xì)(<1.5 mm)1例;頭靜脈分支較多且(或)內(nèi)徑<2.0 mm 3例;頭靜脈內(nèi)壁增厚、毛糙3例。術(shù)后觀察,36例行AVF術(shù)患者,4例出現(xiàn)頭靜脈及造瘺口血栓,1例因靜脈明顯擴(kuò)張而致前臂水腫,其余31例動(dòng)靜脈瘺未見(jiàn)異常。

        造瘺成功處血管二維超聲顯示管腔內(nèi)透聲好,管壁光滑,彩色及頻譜多普勒顯示,血流充盈良好,測(cè)得高速低阻血流頻譜,體表于造瘺處可觸及震顫。血栓形成時(shí),二維超聲顯示為管腔增寬,管壁毛糙,管腔內(nèi)見(jiàn)稍強(qiáng)實(shí)性回聲團(tuán)塊充填,管腔不能壓閉(圖1),彩色血流顯像可見(jiàn)細(xì)窄不規(guī)則低速血流通過(guò)(未完全閉塞),或腔內(nèi)未見(jiàn)血流信號(hào)(完全閉塞)。

        3 討 論

        血液凈化治療是目前對(duì)于終末期腎病患者的主要治療方法,主要選用的方式有腹膜透析和血液透析。腹膜透析可在家中自行進(jìn)行,但操作不當(dāng)容易引發(fā)腹膜感染,而且腹膜透析會(huì)導(dǎo)致蛋白丟失,做腹膜透析容易加重慢性腎衰竭患者的營(yíng)養(yǎng)不良。血液透析會(huì)增加患者的心臟負(fù)擔(dān),但比腹膜透析更接近生理狀態(tài),而且感染率低,使用時(shí)間長(zhǎng)。

        近年來(lái),由于高血壓、糖尿病引起的終末期腎病,已呈逐年上升趨勢(shì),老年尿毒癥患者發(fā)病率明顯提高[5],這些患者普遍動(dòng)脈血管條件較差,彈性減低,存在不同程度的內(nèi)膜鈣化;而且大部分慢性腎衰竭患者都有長(zhǎng)期輸液史,對(duì)靜脈血管也有一定的損傷,要確保造瘺手術(shù)的成功,在術(shù)前對(duì)擬造瘺血管進(jìn)行二維及彩色多普勒超聲檢查,十分必要而且重要。

        影響AVF成敗有很多因素,血栓形成是自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的主要并發(fā)癥之一。血栓形成致瘺口完全閉塞,內(nèi)瘺將失去功能,未完全閉塞時(shí),可能導(dǎo)致透析血量不足,透析時(shí)間延長(zhǎng),影響透析質(zhì)量。通過(guò)本組數(shù)據(jù)筆者發(fā)現(xiàn),頭靜脈的血栓更應(yīng)該引起臨床的重視,血液黏滯度的改變、血管內(nèi)膜的損傷、高凝狀態(tài)、止血藥的應(yīng)用都是血栓形成的危險(xiǎn)因素。這些因素中,術(shù)前超聲能夠觀察到的主要是血管內(nèi)膜的情況,但以往的研究大多注重橈動(dòng)脈管腔及血流峰值、頭靜脈內(nèi)徑的研究[6,7]?;仡櫛窘M數(shù)據(jù)中造瘺失敗出現(xiàn)頭靜脈血栓的4例,頭靜脈超聲表現(xiàn)為節(jié)段性?xún)?nèi)壁毛糙、回聲增強(qiáng),管腔壓閉性差,與正常血管分界明顯,考慮原因?yàn)榛颊哂虚L(zhǎng)期的輸液史,遠(yuǎn)心段頭靜脈因反復(fù)穿刺輸液而造成內(nèi)膜損傷,加之慢性腎衰竭患者內(nèi)環(huán)境紊亂,血黏度改變,因此易發(fā)生血栓。因此應(yīng)謹(jǐn)慎選擇手術(shù)位置,適當(dāng)選擇較高位置,在適宜手術(shù)范圍進(jìn)行體表標(biāo)記,供臨床參考,但位置高處通常與橈動(dòng)脈距離較遠(yuǎn),手術(shù)操作相對(duì)困難(圖2、3),這也提醒臨床護(hù)理工作,對(duì)這類(lèi)患者靜脈穿刺時(shí)應(yīng)注意保護(hù)血管,盡量從遠(yuǎn)心段穿刺,提高穿刺成功率,以減輕對(duì)血管的損傷。

        圖2 前臂中段頭靜脈與橈動(dòng)脈位置關(guān)系

        圖3 前臂近腕橫紋處頭靜脈于橈動(dòng)脈位置較近(利于手術(shù))

        圖4 橈動(dòng)脈血流通暢良好

        對(duì)橈動(dòng)脈內(nèi)徑及血流速度滿(mǎn)足透析的要求,才能確保有足夠的血流量。本組數(shù)據(jù)中,符合AVF條件并成功者均內(nèi)徑>1.6 mm,速度>40 cm/s(圖4),與以往文獻(xiàn)報(bào)道一致。超聲檢查可以直觀地顯示動(dòng)脈內(nèi)中膜情況,并可提示是否存在斑塊,以及斑塊的位置、大小,是否造成管腔狹窄及狹窄程度,為臨床手術(shù)位置的選擇提供信息,管壁鈣化嚴(yán)重的可能導(dǎo)致手術(shù)的失敗[8]。本組中2例患者因橈動(dòng)脈管壁鈣化明顯,建議臨床放棄AVF,被采納。

        在AVF術(shù)前血管評(píng)估中,二維及彩色多普勒技術(shù)聯(lián)合應(yīng)用,可以直觀、定性評(píng)價(jià)血管情況,提高手術(shù)的成功率。但是目前對(duì)于靜脈內(nèi)膜的研究很少,缺乏量化的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),若能將超聲相關(guān)的新技術(shù)應(yīng)用于此,將能為臨床醫(yī)師提供更詳盡的血管評(píng)估信息。

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