呂海鵬，李 翊，王海青，王會宇

全腦全脊髓照射是多種中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病的重要治療手段［1－3］。傳統(tǒng)的全腦全脊髓照射有靶區(qū)劑量分布不均和因靶區(qū)過長造成的射野銜接不佳等問題。近年來，適形調強放療（IMRT）因其顯著的物理學優(yōu)勢，已廣泛應用于臨床腫瘤放射治療實踐中［4］。本研究采用六野調強的方法探索一種新的全腦全脊髓的放療模式，在給予全腦全脊髓準確的處方劑量的同時，解決射野銜接問題。

1 資料與方法

1．1 病例選取 選擇2007年10月—2012年08月在解放軍第401醫(yī)院接受全腦全脊髓照射治療的9例患者。男7例，女2例；年齡12～25歲，中位年齡17歲。髓母細胞瘤患者5例，急性白血病患者1例，腦膠質瘤患者3例。

1．2 儀器設備 采用美國 Varian公司Eclipse7．3．10計劃系統(tǒng)，Varian21EX加速器，120片多葉準直器，6 MV X射線。

1．3 定位 ①采用真空負壓墊加頭部固定裝置（頭部固定底板＋頭枕）的定位方法，患者仰臥，頭枕頭部固定底板，上肢自然置于身體兩側；②將全中樞平分為3段，通過定位激光燈標定3組定位標志點并粘貼鉛標志，盡量取在全中樞3段靶區(qū)中每一段的中點層面；取顱底、胸骨體中段和臍3個橫斷面；中間的標志位于體中線，3組標志位于體內同一深度（圖1）；③CT下掃描患者。

1．4 計劃制定 全腦全脊髓適當?shù)耐夥艦镻TV，計劃以位于1．3－②中的顱底、胸骨中段和臍3組定位標志處為3個等中心點，每一個等中心點處設2野。第一組：等中心位于顱底層面，涉及全腦照射，故采用270°和90°2個射野；第二組：等中心位于胸骨中段層面，采用2個成90°的后斜野225°和135°；第三組：等中心位于臍層面，射野與第二組相同。3組射野在射野銜接處交疊1 cm并包括整個PTV （圖1中紅色雙向箭頭）。采用固定射野（fixed jaws）的方式進行調強優(yōu)化。另外，在計劃系統(tǒng)中模擬傳統(tǒng)的全腦全脊髓放療與之比較其優(yōu)缺點。

1．5 計劃評價參數(shù)

1．5．1 計劃靶區(qū)的評價參數(shù) ①平均劑量；②最大劑量；③適形指數(shù)（conformity index，CI），用以評價靶區(qū)與參考等劑量曲面的適形程度，公式為CI＝VPTV－REF／VPTV×VPTV－REF／VREF，式中，VPTV為靶區(qū)體積，VPTV－REF為參考等劑量線面所包繞的靶區(qū)體積，VREF為參考等劑量面所包繞的所有區(qū)域體積［5］；CI值在0～1，適形度越高，越接近 1［6］；本研究參考 ICRU 第62號報告采用95%處方劑量曲面；④不均勻指數(shù)（homogeneity index，HI），用以評價 PTV 內劑量分布的均勻性 HI＝D5%／D95%，式中，D5%和 D95%分別為5%和95%PTV所受到的照射劑量，HI值越大說明超過處方劑量越大，PTV內劑量分布也越不均勻［6］。

1．5．2 正常器官評價參數(shù) 正常器官采用Dmax和V10兩個參數(shù)進行評價［7］。

2 結 果

全組給予3060 cGy處方劑量，六野調強組靶區(qū)CI和 HI均好于傳統(tǒng)外照組（t＝21．7、－10．1，P＜0．05）。肝臟和心臟的V10六野調強組均小于傳統(tǒng)外照組（t＝－18．89，P＜0．001；t＝－95．33，P＜0．001），全肺和腎臟則相反（P＜0．001；t＝－28．31，P＜0．001），見表1。

3 討 論

多位學者報道過全腦全脊髓照射在相關腫瘤治療中的重要作用，全腦全脊髓照射是提高患者生存率的關鍵［1－3］。本研究中，照射方法采用多等中心固定野的調強方式，頭腳方向相同角度的相鄰射野交疊1 cm，取代傳統(tǒng)方法中采用的相鄰射野間隔0．8～1．0 cm 的方法［3］。通過計劃系統(tǒng)進行逆向調強計算靶射野銜接部分的劑量調整到基本與整個靶區(qū)劑量吻合，有效避免了傳統(tǒng)方法產(chǎn)生的射野銜接部分靶區(qū)劑量偏高或偏低的現(xiàn)象（圖2），保證了靶區(qū)劑量的均勻性和適形度，并且使靶區(qū)劑量能夠達到處方劑量要求。另外，用定位標志點作為治療的等中心點且用調強的方法保證了射野銜接部分靶區(qū)劑量的均勻性，可以省去每周更換射野銜接位置的步驟。需要注意的是，調強方案的靶區(qū)劑量雖然在計劃上符合要求，由于治療的時間因素，重復擺位可能會引起射野銜接部分的劑量偏差，故在擺位的過程中應加以注意。由于調強方案的復雜性單次治療時間較傳統(tǒng)外照方案長，對于身體狀況不佳的患者不適用。

在本研究中，傳統(tǒng)外照方案靶區(qū)劑量不均勻，且容易產(chǎn)生冷點。六野調強方案比傳統(tǒng)外照方案有較好靶區(qū)劑量的均勻性適形度，從DVH圖來看，二者靶區(qū)劑量的區(qū)別也是顯而易見的。對脊髓的照射傳統(tǒng)外照方案采用垂直野照射，而六野調強方案采用兩個后斜野照射，受射野設置因素的影響，正常器官的受照情況表現(xiàn)為六野調強方案肺和腎臟受量較高而外照方案心臟和肝臟受量較高，但正常器官均未超過劑量限值。全組患者在治療過程中通過配合藥物治療沒有發(fā)生嚴重的放療不良反應。眾所周知，腫瘤劑量是治療有效率的關鍵因素，如果在不增加放射不良反應的前提下，提高放射劑量將提高放療的有效率［8］。由此看來六野調強對提高治療的有效率有積極作用。

有報道稱，全中樞神經(jīng)系統(tǒng)放療體位固定方法采用頭部面膜和體膜固定，分別使用頭部固定架和體部固定架，使得在調整擺位誤差時頭體兩部位不能同步而產(chǎn)生擺位誤差，導致少數(shù)放射性損傷［7］。解決此問題的方法可以采用頭體部一體的固定架。本研究中采用的方法是真空負壓墊和頭部固定架組合的方法，能夠避免擺位過程中因頭體兩部位不能同步移動而產(chǎn)生的擺位誤差，從而提高了治療的成功率。運用螺旋斷層治療（tomo therapy）對全腦全脊髓放療取得了優(yōu)異的成效，螺旋式治療能夠一次性完成全中樞神經(jīng)系統(tǒng)的放療，靶區(qū)劑量均勻統(tǒng)一，且正常組織受照劑量低［7］。但是受到地域和高昂費用的限制，短期內無法普及。有調查顯示，全國能夠開展調強放療的單位達到385家［9］，由此可見，本研究所敘述的分段調強是較容易實施的，且患者的經(jīng)濟負擔相對較輕。

表1 2種方案正常器官部分受照劑量和體積（±s）

表1 2種方案正常器官部分受照劑量和體積（±s）

方案 全肺 肝臟 心臟 腎臟V10（%） Dmax V10（%） Dmax V10（%） Dmax V10（%） Dmax六野調強方案 44．47±2．57 31．89±0．78 25．24±1．02 31．46±0．31 15．79±1．81 21．81±4．14 26．44±4．37 31．89±0．78傳統(tǒng)外照方案 34．95±1．04 33．42±0．79 37．36±1．73 46．76±1．69 90．13±1．78 26．83±1．95 19．38±2．08 42．82±1．33 t 值 12．11 －5．79 －18．89 －25．5 －95．33 －3．41 5．21 －28．31 P 值 ＜0．001 ＜0．001 ＜0．001 ＜0．001 ＜0．001 ＜0．001 ＜0．001 ＜0．001

綜上所述，使用分段調強照射全中樞的方法能夠精確滿足靶區(qū)的劑量要求，巧妙避免了靶區(qū)外冷點或熱點的出現(xiàn)，對部分正常器官起到較好的防護作用，但是對正常器官低劑量輻射的不良反應的判斷需要后期對患者進行大量隨訪。

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［2］鐘亞華，周云峰，謝叢華，等．42例實體癌腦膜轉移的放療療效分析［J］．中華放射醫(yī)學與防護雜志，2007，27（5）：477－479．

［3］毛衛(wèi)東，鄧 翀，陸雪官，等．14例髓母細胞瘤全腦全脊髓照射療效分析［J］．蘇州大學學報（醫(yī)學版），2005，25（2）：288－290．

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［8］周振華，劉魯明，成文武，等．立體適形放射治療聯(lián)合肝動脈化療栓塞治療肝細胞性肝癌的臨床研究［J］．中華腫瘤雜志，2006，28（3）：222－226．

［9］中華醫(yī)學會放射腫瘤學分會和殷蔚伯，陳 波，等．2011年中國大陸地區(qū)第六次放療人員及設備調查［J］．中華放射腫瘤學雜志，2011，20（6）：453－457．