范乃軍，宋 薇，張淼丹，張占洋，高春芳

恐怖主義是當(dāng)代生活中一個(gè)不幸的事實(shí)，兒童是最易受到傷害的人群，其中兒童的死亡率在日趨增加［1］。雖然這些事件日漸頻發(fā)，但這方面的醫(yī)學(xué)救護(hù)培訓(xùn)卻十分有限。本文將重點(diǎn)綜述災(zāi)難事故中沖擊傷的病理生理機(jī)制、臨床表現(xiàn)及救治，同時(shí)總結(jié)了兒童傷亡在這一事件中高發(fā)的原因及需要采取的應(yīng)對(duì)措施。

阿爾弗雷德·諾貝爾在1866年發(fā)明了高階炸藥，之后又有多個(gè)高階炸藥問(wèn)世。多達(dá)66%的恐怖襲擊采用了高階炸藥。公元前15世紀(jì)，Hittites將患病動(dòng)物驅(qū)趕到敵人的陣地上使對(duì)方士兵患上傳染性疾病，當(dāng)屬最早的生物戰(zhàn)。1346年，蒙古人將死于瘟疫的動(dòng)物尸體扔在克里米亞半島的卡法市，所引起的傳染性疾病導(dǎo)致敵人投降。大規(guī)?；瘜W(xué)武器的首次使用發(fā)生在第一次世界大戰(zhàn)期間，芥子氣、氯氣等得以使用。1988年兩伊戰(zhàn)爭(zhēng)期間，伊拉克軍隊(duì)使用神經(jīng)毒氣沙林對(duì)抗庫(kù)爾德村民和伊朗軍方，75%的傷亡者是婦女和兒童。在20世紀(jì)90年代中期，日本恐怖邪教奧姆真理教在恐怖襲擊中至少2次使用沙林，其中在1995年?yáng)|京地鐵站的恐怖襲擊中造成15人死亡和5000多人受傷。傷亡人群中一部分為醫(yī)療服務(wù)者，主要原因?yàn)樵诰戎芜^(guò)程中毒氣的二次污染。最近發(fā)生在敘利亞的事件再次表明，化學(xué)武器仍然是威脅人們健康的重要因素。2002年，美國(guó)密歇根州，恐怖分子將含有尼古丁的殺蟲劑加到牛肉中導(dǎo)致40多名兒童患病，這一事件說(shuō)明化學(xué)藥劑可能會(huì)被引入到食品供應(yīng)中來(lái)。

如前所述，兒童是恐怖襲擊中最大的受害者，這與其在生理、解剖和發(fā)育等方面的不成熟有關(guān)（表1）。2010年國(guó)家兒童和災(zāi)難委員會(huì)的報(bào)道顯示，雖然兒童占美國(guó)人口的25%，但只有25%的緊急救援中心和6%的醫(yī)院急診室擁有用以救治兒童的救治設(shè)施［1］。這一矛盾在發(fā)展中國(guó)家尤為突出。因此，在進(jìn)行針對(duì)包括恐怖襲擊在內(nèi)的災(zāi)難事件的應(yīng)對(duì)訓(xùn)練時(shí)，當(dāng)務(wù)之急是要著重考慮兒童的救治［1］。

表1 恐怖襲擊中兒童傷亡率高的因素及其機(jī)制

1 一級(jí)沖擊傷

炸藥可分為兩個(gè)類型，即高階炸藥和低階炸藥。前者可引起超音速超壓波，后者能量較低，不會(huì)引起超壓波。包括C－4、TNT和硝酸銨在內(nèi)的高階炸藥用于俄克拉荷馬城默拉聯(lián)邦大樓爆炸案。

爆炸沖擊傷可分為4類，即一級(jí)、二級(jí)、三級(jí)和四級(jí)。一級(jí)沖擊傷是由于沖擊波本身在組織的傳遞過(guò)程中造成的超壓波所引起的直接損傷效應(yīng)。低階炸藥由于在爆炸過(guò)程中不產(chǎn)生超壓波而不引起一級(jí)沖擊傷。二級(jí)沖擊傷則由爆破過(guò)程中產(chǎn)生的碎片造成的貫通傷和鈍挫傷，為臨床醫(yī)師所熟知。三級(jí)沖擊傷是突然的加速或減速作用導(dǎo)致受害者的身體移位而引起的鈍性外傷，包括骨折、創(chuàng)傷性腦損傷等。四級(jí)沖擊傷主要是由沖擊波所引起的燒傷和吸入性損傷［2］。雖然將沖擊傷分為上述四個(gè)類型，但沖擊傷是多重機(jī)制引起的，很難準(zhǔn)確的界定為某一類型［3］。本文重點(diǎn)關(guān)注沖擊傷以及與二級(jí)、三級(jí)和四級(jí)爆炸傷害相關(guān)的貫通傷、鈍挫傷和燒傷。兒童沖擊傷的特點(diǎn)見表1。

超壓波將動(dòng)能以波的形式從實(shí)體組織傳遞到含氣組織中，是通過(guò)壓力和剪切作用導(dǎo)致的一級(jí)沖擊傷［2，3］。壓力波是縱向的，可引起“破裂”效應(yīng)，從而造成嚴(yán)重的微血管和組織損傷。剪切波是橫向的，可引起組織的崩解［4］。

在封閉環(huán)境中爆炸時(shí)，由于沖擊波可以從墻壁上反射回來(lái)而增加死亡率。2004年馬德里地鐵爆炸案，在重癥監(jiān)護(hù)室進(jìn)行救護(hù)的患者中肺沖擊傷的發(fā)生率為63%［5］。在1996年對(duì)以色列恐怖爆炸事件的分析中顯示，在密閉環(huán)境中比在空曠環(huán)境下所致死亡率 （49．0%vs 7．8%） 和一級(jí)沖擊傷的發(fā)生率（77．5%vs 33．4%）顯著升高［6］。

2 肺沖擊損傷

肺一級(jí)沖擊傷在沖擊傷幸存者中的發(fā)生率為3%～14%，是最常見的致死性并發(fā)癥［6，7］。

超壓波從組織傳遞到充滿空氣的肺泡引起肺泡表面毛細(xì)管血管的破壞，導(dǎo)致肺出血、肺水腫、氣胸、肺脂肪栓塞，或空氣栓塞［8］。主要的臨床癥狀包括呼吸急促、呼吸窘迫、發(fā)紺和咯血［7］。胸片顯示雙側(cè)中央性肺浸潤(rùn)，但多屬中晚期表現(xiàn)。以色列的一項(xiàng)回顧性調(diào)查顯示，所有肺一級(jí)沖擊傷患者均表現(xiàn)為肺浸潤(rùn)和缺氧［9］。因此，在出現(xiàn)肺浸潤(rùn)和缺氧時(shí)，特別是在沒(méi)有其他證據(jù)顯示肺的銳器傷或鈍器傷時(shí)，要高度懷疑肺一級(jí)沖擊傷。

肺一級(jí)沖擊傷的緊急處理包括維持開放氣道、吸氧、避免過(guò)量輸液等。傳統(tǒng)的觀點(diǎn)認(rèn)為不應(yīng)進(jìn)行正壓通氣，但系列報(bào)道顯示，76%的患者需要插管和機(jī)械通氣［9］。此外，這些患者發(fā)生氣胸的可能性極大，在插管或后送時(shí)應(yīng)預(yù)防性放置胸管。肺出血時(shí)應(yīng)選擇優(yōu)化的促凝治療，但在氧分壓不足時(shí)，應(yīng)使用正壓通氣。適度的高碳酸血癥也適用于肺一級(jí)沖擊傷的通氣治療［10］?？諝馑ㄈ欠我患?jí)沖擊傷致死的主要原因之一，超聲心動(dòng)圖、計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）或支氣管鏡對(duì)其診斷十分關(guān)鍵?；紓?cè)胸廓切開術(shù)適用于肺一級(jí)沖擊傷單發(fā)性非創(chuàng)傷性空氣栓塞，對(duì)多發(fā)性則不適用［11］。體位上應(yīng)采用傷側(cè)肺在下的側(cè)臥位或俯臥位。

3 心血管沖擊傷

心血管沖擊傷的傷情很復(fù)雜。二級(jí)或三級(jí)損傷可引起心臟挫傷或栓塞。心臟病患者是沖擊傷的易感人群，沖擊波的壓力可引起易感人群的心肌梗死。沖擊傷的特點(diǎn)是爆炸后立即出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)緩、呼吸暫停及低血壓［4］。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)顯示，沖擊傷作用后，小鼠出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)緩、呼吸暫停及低血壓，伴有全身血管阻力下降（SVR）［12］。這一研究小組發(fā)現(xiàn)迷走神經(jīng)切斷術(shù)和阿托品注射可以使實(shí)驗(yàn)動(dòng)物 （小鼠）不發(fā)生上述反應(yīng)［13］。有數(shù)據(jù)表明，阿托品可以作為沖擊傷所致血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的輔助用藥［4］。兒童可能迷走神經(jīng)介導(dǎo)心動(dòng)過(guò)緩及呼吸暫停的危險(xiǎn)性增高，而由于交感神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不全導(dǎo)致體循環(huán)血管阻力代償性不足。此外，考慮到胸廓的不穩(wěn)定性，小兒發(fā)生心臟挫傷的危險(xiǎn)性大大增高。

4 胃腸沖擊傷

胃腸道沖擊傷的病理生理學(xué)特征與肺一級(jí)沖擊傷相似。超壓沖擊波從組織傳遞到充滿空氣的腸腔時(shí)可造成微血管損害和組織平面的撕裂。在一系列的研究中，發(fā)現(xiàn)在累計(jì)1040例沖擊傷生還者中胃腸道一級(jí)沖擊傷的發(fā)生率為 3．0%～6．7%［14］。最常見的發(fā)病部位為回腸末端和盲腸［14］。實(shí)體臟器可發(fā)生破裂，但發(fā)病率較低。胃腸道沖擊傷主要表現(xiàn)為腹部出血和穿孔，可在傷后幾個(gè)小時(shí)到幾天時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)腹痛、惡心、嘔吐、嘔血、黑糞癥、低血壓或腹膜刺激征等［4］。

胃腸道沖擊傷的診斷主要依靠臨床癥狀和體檢，對(duì)兒童的診斷則更具備挑戰(zhàn)性。包括腹部平片在內(nèi)的輔助檢查對(duì)腹部沖擊傷的診斷有一定意義。腹部CT對(duì)實(shí)質(zhì)臟器損傷的診斷有重要意義，而對(duì)腸道損傷的診斷則意義不大。在上述臨床癥狀、體征及輔助檢查仍不能明確診斷時(shí)，可嘗試診斷性腹膜灌洗［14］。胃腸道沖擊傷的治療與一般的鈍挫傷或穿透?jìng)嗨疲中g(shù)適應(yīng)證相同［14］。值得注意的是，由于胃腸道沖擊傷的形成需要數(shù)小時(shí)到數(shù)天，因此，胃腸道沖擊傷的形成且需要治療時(shí)，多發(fā)生在肺損傷、心臟損傷和其他損傷經(jīng)治療穩(wěn)定后。

5 沖擊波所致創(chuàng)傷性腦損傷

爆炸時(shí)，沖擊波所致的創(chuàng)傷性腦損傷十分常見，而閉合性創(chuàng)傷性腦損傷的發(fā)生率也很高，三級(jí)沖擊傷時(shí)，這兩種創(chuàng)傷性腦損傷很難鑒別［2］。沖擊波所致的創(chuàng)傷性腦損傷的臨床表現(xiàn)和一般的創(chuàng)傷性腦損傷相似，包括腦水腫、挫傷、彌漫性軸突損傷、血腫、出血［2］。一項(xiàng)基于阿富汗及伊拉克戰(zhàn)爭(zhēng)中沖擊波所致創(chuàng)傷性腦損傷的研究表明，沖擊傷所致創(chuàng)傷性腦損傷引起血管痙攣、假性動(dòng)脈瘤及腦水腫的發(fā)生遠(yuǎn)早于一般的創(chuàng)傷性腦損傷，說(shuō)明兩者之間有不同的病理生理學(xué)機(jī)制。早期開顱減壓術(shù)可以降低沖擊波所致的創(chuàng)傷性腦損傷死亡率［15］。在治療上，除了早期開顱減壓術(shù)外，其他的治療措施與一般的創(chuàng)傷性顱腦損傷沒(méi)什么區(qū)別［2］。對(duì)于小兒損傷應(yīng)著重考慮配備與小兒年齡相適合的設(shè)備、合適的傷情評(píng)估方法，如小兒格拉斯哥昏迷評(píng)分，以及導(dǎo)致小兒患者爆炸性腦損傷的易感因素（表1）。

6 眼科和聽覺爆炸傷

在爆炸傷中，眼科損傷可能發(fā)生多達(dá)10%，包括有超壓波引起的眼球穿孔、異物、空氣栓塞、眼眶骨折以及眼球破裂。聽覺損傷也很常見，發(fā)生率為9%～47%［4］。眼部和聽覺損傷是常見的，而且可能需要后續(xù)處理 （如傷后12 h之內(nèi)的眼球破裂），因此，在處理完危及生命的損傷之后，應(yīng)著重關(guān)注眼部及聽覺器官的損傷的治療。

綜上所述，可見當(dāng)前恐怖事件持續(xù)發(fā)生，日漸威脅著人類的生存與健康。熟悉沖擊傷的臨床特點(diǎn)及生理病理機(jī)制，特別是兒童在此類損傷中的特點(diǎn)，對(duì)及時(shí)正確的施救有著十分重要的意義。

［1］ Matos RI，Holcomb JB，Callahan C，et al．Increased mortality rates of young children with traumatic injuries at a US army combat support hospital in Baghdad，Iraq，2004［J］．Pediatrics，2008，122（5）：e959－966．

［2］ Hicks RR，F(xiàn)ertig SJ，Desrocher RE，et al．Neurological effects of blast injury［J］．The Journal of Trauma，2010，68（5）：1257－1263．

［3］ Champion HR，Holcomb JB，Young LA．Injuries from explosions：physics，biophysics，pathology，and required research focus［J］．The Journal of Trauma，2009，66（5）：1468－1477；discussion 1477．

［4］ Ritenour AE，Baskin TW．Primary blast injury：update on diagnosis and treatment［J］．Critical Care Medicine，2008，36 （7 Suppl）：S311－317．

［5］ Gutierrez de Ceballos JP，Turegano Fuentes F，Perez Diaz D，et al．Casualties treated at the closest hospital in the Madrid，March 11，terrorist bombings［J］．Critical Care Medicine，2005，33（1 Suppl）：S107－112．

［6］ Leibovici D，Gofrit ON，Stein M，et al．Blast injuries：bus versus open－air bombings－a comparative study of injuries in survivors of open－air versus confined－space explosions［J］．The Journal of Trauma，1996，41（6）：1030－1035．

［7］ Mellor SG，Cooper GJ．Analysis of 828 servicemen killed or injured by explosion in Northern Ireland 1970－84： the Hostile Action Casualty System［J］．The British Journal of Surgery，1989，76（10）：1006－1010．

［8］ Tsokos M，Paulsen F，Petri S，et al．Histologic，immunohistochemical，and ultrastructural findings in human blast lung injury［J］．American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine，2003，168（5）：549－555．

［9］ Avidan V，Hersch M，Armon Y，et al．Blast lung injury： clinical manifestations，treatment，and outcome［J］．American Journal of Surgery，2005，190（6）：927－931．

［10］ Sorkine P，Szold O，Kluger Y，et al．Permissive hypercapnia ventilation in patients with severe pulmonary blast injury［J］．The Journal of Trauma，1998，45（1）：35－38．

［11］ Argyros GJ．Management of primary blast injury［J］．Toxicology，1997，121（1）：105－115．

［12］ Irwin RJ，Lerner MR，Bealer JF，et al．Cardiopulmonary physiology of primary blast injury［J］．The Journal of Trauma，1997，43（4）：650－655．

［13］ Irwin RJ，Lerner MR，Bealer JF，et al．Shock after blast wave injury is caused by a vagally mediated reflex［J］．The Journal of Trauma，1999，47（1）：105－110．

［14］ Owers C，Morgan JL，Garner JP．Abdominal trauma in primary blast injury［J］．The British Journal of Surgery 2011，98（2）：168－179．

［15］ Ling G，Bandak F，Armonda R，et al．Explosive blast neurotrauma［J］．Journal of Neurotrauma，2009，26（6）：815－825．