金正賢，張延霞

凝血功能異常是重癥監(jiān)護病房 （intensive care unit，ICU）患者常見的一種并發(fā)癥，很多研究都表明重癥ICU患者血鈣異常和凝血功能障礙發(fā)生率高且與預后密切相關［1，2］。本項研究通過回顧性分析比較病情好轉和惡化的兩組不同ICU患者凝血功能改變，分析血鈣與凝血功能改變的關系，探討不同預后的ICU患者凝血功能改變的差異及對預后的影響。

1 資料和方法

1.1 對象 2011年01月—2012年12月入住筆者所在醫(yī)院ICU的患者，選取治療前后對比資料完整，經(jīng)治療好轉的73例和因病情危重家屬同意放棄治療及病死的68例作為研究對象。所有患者均接受了常規(guī)治療，包括原發(fā)病的治療、解除誘因、糾正電解質紊亂、生命器官支持治療（有創(chuàng)呼吸機治療、血管活性藥物等），有手術指征者均進行了手術。除外慢性腎功能不全及進行透析治療的患者。

1.2 方法 選取所有入選患者進入ICU后1 h內(nèi)和出ICU前6 h內(nèi)進行的臨床生化和血常規(guī)檢測資料，根據(jù)預后不同，將患者分為：好轉組，男48例，女25例，平均年齡56歲；惡化組，男42例，女26例，平均年齡48歲。采用日本日立7600全自動生化分析儀檢測凝血功能各指標。

1.3 統(tǒng)計學分析 所有計量資料以中位數(shù)和四分位數(shù)來表示，組間比較采用非參數(shù)檢驗方法中的Wilcoxon秩和檢驗；用Pearson相關系數(shù)表示相關關系。采用SPSS 13.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)處理，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 好轉組和惡化組治療前后凝血功能改變 好轉組：血清總鈣（TCa）、血小板計數(shù)（PLT）、血小板壓積（PCT）、凝血酶原活動度（P）、凝血酶原時間（PT）、凝血酶原時間比值（PTR）和國際標準化比值（INR）治療前后比較均有顯著性差異（P＜0.05）。惡化組：TCa治療前后比較無顯著性差異，但有下降趨勢；PLT、PCT和P由高變低；PT、PTR和INR由低變高。見表1。

2.2 血清總鈣和凝血功能改變的關系 好轉組：入院時，血清總鈣水平與凝血酶原時間、凝血酶原活動度、凝血酶原時間比值和國際標準化比值均顯示出相關性，但和血小板計數(shù)和血小板壓積無顯著性相關。出院時血清總鈣和各項凝血功能檢測指標均無顯著性相關。惡化組：入院時血清總鈣和各項凝血功能檢測指標均顯著相關，而出院時除和血小板計數(shù)無顯著性相關外，和其余各項凝血功能檢測指標均有顯著性相關，且相關性比入院時更顯著。見表2、3。

3 討 論

ICU患者常常合并多種器官功能障礙，其中凝血功能障礙是一個重要的并發(fā)癥之一，往往提示病情嚴重和進行性惡化［3，4］。一般認為各種嚴重疾病的早期由于內(nèi)、外源性凝血系統(tǒng)的激活，血液呈現(xiàn)高凝傾向，而過度強烈和長時間的高凝傾向可引起血栓形成，甚至彌散性血管內(nèi)凝血，即DIC，將進一步加重組織細胞的損傷。但如果經(jīng)積極治療病情好轉，高凝狀態(tài)將得到緩解，否則如果病情進行性發(fā)展惡化，血液將從高凝狀態(tài)轉變?yōu)榈湍隣顟B(tài)，引起廣泛的皮膚黏膜甚至重要器官出血，是造成患者病死的一個重要原因之一。

本文結果表明，兩組患者出入ICU前后比較，好轉組：各項指標變化均具有統(tǒng)計學意義，其中TCa、PLT、PCT和P由低變高，而PT、PTR和INR則由高變低；惡化組TCa變化無統(tǒng)計學意義，而其他各項指標變化均有統(tǒng)計學意義，PT、PTR和INR的變化是由低變高，PLT、PCT和P是由高變低。筆者認為其可能的機制：好轉組由于病情相對輕，ICU留住時間短，使得出病房時凝血系統(tǒng)啟動后的高凝狀態(tài)仍在維持，尚沒有降至正常。而惡化組患者由于病情持續(xù)惡化，繼發(fā)性纖溶系統(tǒng)高度激活，加之血小板及凝血因子大量消耗，凝血系統(tǒng)由高凝轉為低凝狀態(tài)，出現(xiàn)血小板減少，凝血酶原時間延長等變化。文獻報道重癥顱腦損傷患者血小板減少的原因是高水平的凝血酶可使纖維蛋白原轉化為纖維蛋白，后者與血小板結合導致血小板凝聚，使得血小板消耗性降低［5，6］。另有研究在186名ICU患者的調查研究中，留住ICU期間（超過48 h以上）新發(fā)血小板減少癥發(fā)病率達37.1%，其最常見原因是膿毒癥導致的彌散性血管內(nèi)凝血，占66.7%，其次是藥物導致的血小板減少癥，占18.8%。研究者認為ICU患者發(fā)生的血小板減少癥是與死亡相關的獨立性危險因素［7］。本文結果顯示，惡化組出ICU時至少25%的患者發(fā)生了血小板減少癥，而與其比較相近。但也有不同的報道，在對社區(qū)獲得性肺炎患者進行的研究表明：血小板增多癥提示患者的預后不良，而且與發(fā)生胸腔積液和膿胸有關［8］。筆者認為造成這種差異的原因可能與納入研究患者的疾病的構成、起病急緩、留住觀察時間的長短、檢測時機的選擇及患者本身的因素諸如年齡，性別等可能都有關系。

表1 好轉組和惡化組治療前后凝血功能

表2 好轉組治療前后血鈣水平與凝血功能各指標相關性

表3 惡化組治療前后血鈣水平與凝血功能各指標相關性

本文結果表明，好轉組入ICU時血清總鈣和PT、P、PTR和INR存在相關性，與PLT和PCT相關性不顯著，而出ICU時血清總鈣和各項指標均無相關性。惡化組：入ICU時血清總鈣與各項指標均存在相關性，但出ICU時血清TCa與PLT相關性不顯著，而與其他各項指標仍有相關性，但和入ICU時比較相關系數(shù)變得更大，而表明ICU患者，血鈣水平高低對凝血功能障礙的發(fā)生產(chǎn)生一定影響，病情愈重，影響可能愈顯著。本文中惡化組患者前后比較血清總鈣無顯著性差異的原因考慮是由于病情嚴重，入院時凝血功能已有嚴重障礙，血清總鈣明顯下降，出院時雖有進一步的下降，但前后比較差異不顯著（結果中：入院和出院時都至少有25%的患者發(fā)生了低鈣血癥。 血清 TCa 參考值：2.1～2.60 mmol/L），分析血鈣下降的原因有研究認為與重癥患者降鈣素水平升高有關。有研究表明：重癥ICU患者和正常組比較，血清TCa和游離鈣水平都降低［10］。另有對肺炎的研究表明：嚴重的肺炎膿毒癥者，血清鈣水平比無膿毒癥肺炎者低；死亡組血鈣水平比存活組低［11］。動物實驗結果也表明：在貓的化膿性腹膜炎的實驗中，血清離子鈣下降的發(fā)病率達89%，研究者認為血清離子鈣水平下降可能預示著ICU留住時間要更長，但并不認為與預后有著必然的聯(lián)系［12］。由于本文中惡化組患者主要為因病情危重放棄治療和死亡的患者，因此可以認為血清鈣的變化對患者的預后和凝血功能的嚴重障礙有著一定的評判作用。

總之，本文研究結果顯示，重癥ICU患者血清TCa水平呈下降趨勢，且存在凝血功能各指標異常，而預示患者預后不良。

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