胡海一 張澍田

(首都醫(yī)科大學附屬北京友誼醫(yī)院 首都醫(yī)科大學消化病學系 北京市消化疾病中心，北京100050)

隨著內鏡逆行性胰膽管造影術(endoscopic retrograde cholangio-pancreatography，ERCP)技術的發(fā)展，胰膽管支架被逐步應用于胰膽管疾病的治療。其中極少部分會出現(xiàn)支架移位，但一旦發(fā)生處理比較麻煩。首都醫(yī)科大學附屬北京友誼醫(yī)院收治1例膽囊切除及膽總管切開取石T管引流術后膽管狹窄患者，先后3次入本院，現(xiàn)結合文獻分析報告如下。

1 病例資料

患者，女性，60歲，既往體健。2010年2月因“膽囊結石”于外院行膽囊切除術，2012年4月因“膽管狹窄”于外院行膽管探查+T管引流術，術后間斷夾閉T管，每2周開放1次，每次引流約300 mL，術后患者一般情況良好。2013年9月突發(fā)黃疸伴發(fā)熱，外院予每日T管引流，20 h引流出黃綠色液體約4 000 mL，后出現(xiàn)無尿、嘔吐入本院急診，查血清肌酐493 μmol/L，血尿素氮23 mmol/L，結合膽紅素49.72 mmol/L，血清丙氨酸氨基轉移酶178 U/L，淀粉酶372 U/L，白細胞計數(shù)12.8×109/L，腹B超提示膽總管0.9 cm，T管引流至膽總管，胰管無擴張。考慮診斷“急性腎衰竭、急性肝功能異常、T管引流術后、膽囊切除術”后，予頭孢唑肟抗炎、異甘草酸鎂保肝、速尿利尿、補液等治療，腎功能恢復后出院。2013年10月以“膽總管狹窄”入本院消化科。行腹CT示肝內膽管擴張，肝門區(qū)膽管及膽總管管壁增厚。入院后先行ERCP+內鏡下乳頭括約肌切開術(endoscopic sphincterotomy，EST)+細胞刷檢+鼻膽引流術(endoscopic nosal biliary drainage，ENBD)，病理示少量異型細胞，可疑腫瘤。1周后行ERCP+膽管全覆膜金屬支架置入術(10 mm×8 cm)，術后恢復良好。但T管在本院外科及原置管單位均未拔出。2013年11月，再次因“發(fā)熱伴尿色加深”入院，同時T管引流液較前明顯增多，查白細胞計數(shù)6.71×109/L，中性粒細胞百分比83.4%，結合膽紅素61.84 mmol/L，血清丙氨酸氨基轉移酶140 U/L，淀粉酶85 U/L，行T管造影示原膽管支架上段彎曲變形(圖1)，考慮膽管支架再次堵塞，遂第3次入院。行ERCP以取石球囊及異物鉗取出金屬支架，并經皮拔出完整T管，置入ENBD管，膽總管上段狹窄，長約4 cm，拔出T管后觀察其橫臂未行切開。1周后于膽總管置入8 mm×6 cm全覆膜金屬支架，術后恢復良好，門診復查血常規(guī)及膽紅素均在正常范圍內。

圖1 T管造影:膽管支架上段彎曲變形Fig.1 Radiography of T tube:deformation of biliary metal stent

2 討論

膽道手術后常規(guī)放置T管引流，起到引流膽汁、支撐膽道、確定有無殘余結石的作用，一般術后2周至3月內拔除，但仍有一定膽管狹窄的發(fā)生率。近年來，ERCP在胰膽管疾病中發(fā)揮了重要作用，內鏡下膽管支架置入術已證實為繼發(fā)于膽管良、惡性腫瘤所致膽管梗阻的有效辦法，但隨之出現(xiàn)的合并癥值得仔細思考。據報道［1］膽管支架合并癥的發(fā)生率約8% ～10%，包括膽管炎、膽囊炎、十二指腸穿孔、胰腺炎、支架斷裂、支架近端移位、遠端錯位、支架堵塞等，其中支架移位少見，在置入支架患者中約5% ～10%發(fā)生移位，且全覆膜金屬支架較非覆膜支架移位多［2］。支架移位是此操作的后期合并癥，可導致膽管再次梗阻，需取出或重新置入。因此，探討支架移位的因素很重要，Arhan［3］報告，近端支架移位因素主要有:膽管癌、支架長徑較短、支架直徑較寬〔10 Fr(3 Fr=1 mm)移位多于7 Fr〕、膽管同時放多個支架、支架斷裂，但膽囊切除術后綜合征所致膽管狹窄較少發(fā)生移位，可能因纖維組織瘢痕攣縮所致。此外有研究［1］顯示其他支架移位的可能因素包括患者因素:良性病(慢性胰腺炎、自身免疫性胰腺炎)、低位膽管狹窄、膽管直徑＞10 mm;支架因素:支架置入時間＞1個月、支架形狀(直線形支架移位多于豬尾形)、EST是遠端支架移位的可能因素。

本院報道的此例患者系膽囊切除術后因膽管狹窄行膽管探查+T管引流術，且T管置入時間較久再次并發(fā)急性膽管炎，為解決膽管下段狹窄同時拔除T管而置入膽管支架。但與以往病例不同，該支架恰好置放在T管橫臂管徑內，且橫臂并未行切開，致使T管受壓不能拔出，在外力作用下，使得膽管支架彎曲變形，故患者再次出現(xiàn)發(fā)熱、黃疸、T管引流量增多、血直接膽紅素升高等急性膽管梗阻表現(xiàn)，再次行ERCP取出膽管支架并經皮完整拔出T管是此次治療成功的關鍵。此病例提示在遇到復雜胰膽疾病時，應充分了解其解剖關系，采用恰當?shù)腅RCP技術，以達到最佳的治療效果［4-5］。

目前該患者定期門診隨訪，未出現(xiàn)腹痛、黃疸或發(fā)熱等膽管梗阻、膽管炎表現(xiàn)，本研究組正嚴密觀察，并爭取在恰當?shù)臅r間為其更換或拔除支架。

［1］ Kawaguchi Y，Ogawa M，Kawashima Y，et al.Risk factors for proximal migration of biliary tube stents［J］.World J Gastroenterol，2014，20(5):1318-1324.

［2］ Cho N J，Lee T H，Park S H，et al.Endoscopic removal of a proximally migrated metal stent during balloon sweeping after stent trimming［J］.Clin Endosc，2013，46(4):418-422.

［3］ Arhan M，Odemis B，Parlak E，et al.Migration of biliary plastic stents:experience of a tertiary center［J］.Surg Endosc，2009，23(4):769-775.

［4］ 孟慶軍，余和平，丁樹青.腹腔鏡膽囊切除術中膽管損傷的原因及預防［J］.臨床誤診誤治，2011，24(5):62.

［5］ 遠博，柳詠.晚期膽囊癌誤診為肝門部膽管癌三例手術方式的選擇［J］.臨床誤診誤治，2013，26(12):64-66.