劉樹庫(kù) 王曉彬 李 杰 曹小慶 韓 毅 劉志東*

(1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京胸科醫(yī)院胸外科，北京101149;2.內(nèi)蒙古林業(yè)總醫(yī)院胸心外科，內(nèi)蒙古牙克石市022150;3.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京胸科醫(yī)院腫瘤科，北京101149)

目前有關(guān)肺癌診斷和治療手段盡管取得了很大的進(jìn)步，肺癌仍然是世界范圍內(nèi)導(dǎo)致死亡最常見的惡性腫瘤。全球范圍內(nèi)，尤其是中國(guó)，肺癌的發(fā)病率呈持續(xù)上升的趨勢(shì)，并已成為全球面臨的重大公共衛(wèi)生威脅［1］。肺癌患者的預(yù)后普遍較差，總體5年生存率近15%，并且在近幾十年來改善甚微［2-3］。肺癌生存的一些獨(dú)立預(yù)后影響因素有體力狀態(tài)(performance status，PS)，疾病狀態(tài)，年齡、性別、體質(zhì)量減輕數(shù)量［4］。這些影響因素中有一些在選擇治療方法時(shí)非常有用，尤其是疾病狀態(tài)和PS。然而，對(duì)于單個(gè)個(gè)體來說，大多數(shù)潛在的有關(guān)預(yù)后的生物標(biāo)志物并不足以預(yù)測(cè)最佳治療時(shí)機(jī)及治療選擇［5-6］。

血清腫瘤標(biāo)志物，是惡性腫瘤診斷中的廣泛應(yīng)用的非創(chuàng)傷性診斷工具，常被用來進(jìn)行腫瘤篩查、預(yù)后判斷及治療效果評(píng)價(jià)［7］。1965年Gold等［8］發(fā)現(xiàn)的血清癌胚抗原(carcinoembryonic antigen，CEA)，是目前腫瘤研究中廣泛應(yīng)用的血清腫瘤標(biāo)記物。CEA主要與腺癌相關(guān)，在肺癌患者中釋放入血并可以在血清中檢測(cè)［9-10］。NIH共識(shí)于1981年首次提出有關(guān)CEA在肺癌中作用的假設(shè)，術(shù)前血清CEA質(zhì)量濃度與疾病的分期及預(yù)后有關(guān)［11］。然而，美國(guó)國(guó)家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(national comprehensive cancer network，NCCN)并未推薦常規(guī)檢測(cè)血清CEA質(zhì)量濃度作為疾病進(jìn)展評(píng)估、分期、篩查方面作為生物標(biāo)記物［12］。但是，有報(bào)道［9］也強(qiáng)調(diào)了術(shù)前血清CEA過表達(dá)與可切除非小細(xì)胞肺癌(non-small cell lung cancer，NSCLC)患者生存之間的關(guān)系。

術(shù)前血清CEA質(zhì)量濃度與肺癌患者生存之間關(guān)系的研究已經(jīng)有十余年，但不同實(shí)驗(yàn)室之間報(bào)道存在不一致的結(jié)果，因而并未獲得共識(shí)。因此，本課題組通過對(duì)已經(jīng)發(fā)表的研究數(shù)據(jù)進(jìn)行Meta分析，來回顧術(shù)前CEA過表達(dá)對(duì)NSCLC患者生存的影響。

1 資料與方法

1.1 檢索方法

在Pubmed和中國(guó)知網(wǎng)(China National Knowledge Infrastructure，CNKI)數(shù)據(jù)庫(kù)中檢索本Meta分析中包含的研究。應(yīng)用的檢索時(shí)間截至2014年6月1日，檢索時(shí)間下限不做限制。檢索中包含“肺癌”或“非小細(xì)胞肺癌”或“CEA”或“癌胚抗原”和“預(yù)后”相關(guān)的研究。同時(shí)檢索考克蘭圖書館，一些研究報(bào)道中相關(guān)研究也一并納入完善檢索。

本Meta分析納入的研究標(biāo)準(zhǔn):① 在原發(fā)性NSCLC患者中術(shù)前測(cè)定血清CEA表達(dá);②提供生存相關(guān)信息例如總體生存(overall survive，OS);③ 當(dāng)同一作者從同一患者人群中獲得報(bào)道在多個(gè)雜志發(fā)表時(shí)，只有最新的或最完備報(bào)道進(jìn)行納入。每篇文獻(xiàn)均有2名研究員(王曉彬和李杰)按照上述標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立提取及評(píng)價(jià)，所有分歧通過討論解決，必要時(shí)可由第三方裁決。

1.2 數(shù)據(jù)提取和評(píng)價(jià)方法

研究中獲取的數(shù)據(jù)包括:作者、發(fā)表年限、患者來源、檢測(cè)方法、陽(yáng)性結(jié)果的界定(截?cái)嘀?和生存數(shù)據(jù)。經(jīng)上述檢索策略獲取的數(shù)據(jù)在原始研究中未見報(bào)道，則認(rèn)為“不適合”，并不聯(lián)系作者索取相關(guān)信息。不考慮應(yīng)用預(yù)先設(shè)定的質(zhì)量相關(guān)的納入或排除標(biāo)準(zhǔn)，由于質(zhì)量評(píng)分并未獲得廣泛認(rèn)可，在本Meta分析中不通過質(zhì)量評(píng)分來衡量研究，尤其是觀察性研究［13］。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

對(duì)于生存結(jié)果的定量聚合分析，通過對(duì)兩組生存分布之間的風(fēng)險(xiǎn)比(hazard ratios，HRs)的計(jì)算來分析CEA表達(dá)對(duì)生存的影響。HRs和可信區(qū)間(credibility intervals，CIs)聯(lián)合起來作為有效值來分析。如文獻(xiàn)中明確給出HRs和95%CIs，分析時(shí)使用原始數(shù)據(jù)。若這些變量沒有明確給出，將通過Parmar等［14］報(bào)道的方法從變量數(shù)據(jù)資料中計(jì)算獲得。

χ2檢驗(yàn)用來計(jì)算單個(gè) HRs的異質(zhì)性［15］，不一致性指數(shù)(index of inconsistency，I2)和Q檢驗(yàn)進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)。如HRs具有較好的同質(zhì)性，二級(jí)分析時(shí)將使用固定效應(yīng)模型，若同質(zhì)性差，考慮使用隨機(jī)效應(yīng)模型。DerSimonian-Laird隨機(jī)效益分析［16］用來評(píng)估CEA過表達(dá)對(duì)生存的影響。觀察到的HR＞1提示CEA過表達(dá)組生存差。95%CIs用來評(píng)價(jià)CEA對(duì)生存的影響。水平線代表95%CIs，每一個(gè)box代表HR的點(diǎn)評(píng)估，盒子的面積代表了該研究權(quán)重的比例。菱形(虛線)代表整個(gè)總體評(píng)價(jià)，其寬度代表CI。連續(xù)的垂直線設(shè)置為空白值(HR=1.0)。

利用 Egger等［17］和 Begg 等［18］的方法來分析發(fā)表偏倚。t檢驗(yàn)用來測(cè)定截距(P＜0.05考慮發(fā)表偏倚有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義)。所有的統(tǒng)計(jì)計(jì)算通過STATA 11.0來實(shí)現(xiàn)。

2 結(jié)果

2.1 研究篩選和數(shù)據(jù)資料特征

在1994年至2012年期間發(fā)表的16篇研究［7，9，19-32］適合本 Meta 分析，所有的研究均報(bào)道了術(shù)前血清CEA質(zhì)量濃度對(duì)NSCLC患者生存的影響，詳見表1。包含4 296名患者，每篇研究包含的患者數(shù)量從43～1 000人(中位數(shù)262人)。表1中列出了所有符合條件的16篇文獻(xiàn)，所有的研究在幾個(gè)國(guó)家完成(中國(guó)、日本、德國(guó)和美國(guó))。16項(xiàng)研究中，有13項(xiàng)在亞洲人群完成，剩余的為非亞洲人群。

所有的研究均報(bào)道了術(shù)前血清CEA質(zhì)量濃度對(duì)NSCLC患者生存的預(yù)后價(jià)值。16篇研究中，有14篇直接報(bào)道了HRs(多元分析)，另外2項(xiàng)研究提供了生存曲線，利用生存曲線的評(píng)估依據(jù)OS來完成。11篇報(bào)道發(fā)現(xiàn)血清CEA質(zhì)量濃度過表達(dá)的患者術(shù)后預(yù)后差，其余5篇研究未顯示出血漿CEA質(zhì)量濃度的過表達(dá)對(duì)總體生存的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 納入Meta分析臨床研究的資料和結(jié)果Tab.1 Main characteristics and results of the eligible studies

2.2 Meta 分析

Meta分析的結(jié)果如表2和圖1所示?？偠灾?，所有16項(xiàng)符合條件的研究評(píng)估血清CEA過表達(dá)對(duì)OS影響的組合HR是2.28(95%CI:2.24～2.31)，提示血清CEA過表達(dá)是NSCLC患者預(yù)后差的預(yù)測(cè)因子。然而，在所有的研究中存在明顯的異質(zhì)性(Q=33.4，I2=97%，P=0.000)。根據(jù)地理位置對(duì)單個(gè)研究進(jìn)行分組后，亞洲人群與非亞洲人群的組合HRs分別是2.33(95%CI:2.30～2.37)和1.79(95%CI:1.68～1.90)，表明血清CEA過表達(dá)是非亞洲和亞洲患者預(yù)后差的預(yù)測(cè)因子。

表2 NSCLC患者亞組和疾病分期后總生存HR的Meta分析Tab.2 Meta-analysis:HR value of overall survive in NSCLC subgroups according to patient source and disease stages

2.3 發(fā)表偏倚

Begg漏斗圖和Egger法用來評(píng)價(jià)文獻(xiàn)的發(fā)表偏倚，所有適合的研究血清CEA過表達(dá)對(duì)OS影響的16項(xiàng)研究的Begg法評(píng)分是P=0.753，Egger法評(píng)分P=0.666，同時(shí)根據(jù)圖2的漏斗圖，也能夠發(fā)現(xiàn)發(fā)表偏倚。

3 討論

本次Meta分析中，聯(lián)合分析了16篇已發(fā)表研究，包含4 296名NSCLC患者，并得出了總的統(tǒng)計(jì)學(xué)結(jié)果，提示術(shù)前血清CEA的過表達(dá)對(duì)NSCLC患者差的生存預(yù)后有明顯相關(guān)。這種相關(guān)在亞洲及非亞洲研究人群中均存在。當(dāng)Meta分析限定在Ⅰ期NSCLC中，發(fā)現(xiàn)術(shù)前血清CEA過表達(dá)對(duì)預(yù)后不良影響統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示該預(yù)后因子不僅是Ⅰ期NSCLC，同時(shí)也是局部進(jìn)展(Ⅰ-Ⅲa)期NSCLC重要的預(yù)后因子。

近年來，一些系統(tǒng)性Meta分析回顧報(bào)道了一些其他的生物學(xué)預(yù)后因子［33-41］。P53、微血管密度、人類表皮生長(zhǎng)因子受體2(human epidermal growth factor receptor 2，HER-2)、Ki-67和RAS可能是NSCLC患者生存預(yù)后差的預(yù)測(cè)因子，但Bcl-2可能是NSCLC生存良好預(yù)后的因素。有關(guān)腫瘤分子標(biāo)志對(duì)胸腔積液性質(zhì)的鑒別［42］和胸膜微轉(zhuǎn)移［43］的研究也是腫瘤標(biāo)志物臨床診斷和預(yù)測(cè)的研究方向。但據(jù)本課題組所知，本Meta分析首次通過Meta分析和系統(tǒng)回顧，闡明肺癌患者術(shù)前血清CEA質(zhì)量濃度與生存之間的關(guān)系。通過包括了最新相關(guān)研究及綜合檢索策略完成本Meta分析，由2名審閱者獨(dú)立并可重復(fù)性地完成資料的篩選和研究選定。同時(shí)研究了異質(zhì)性和可能存在的發(fā)表偏倚。

圖1 術(shù)前血清CEA高表達(dá)對(duì)不同地域NSCLC患者M(jìn)eta分析評(píng)價(jià)Fig.1 Meta-analysis(forest plot)of the 16 evaluable studies assessing preoperative serum CEA overexpression in NSCLC stratified by ethnic source

圖2 16項(xiàng)可評(píng)估研究中NSCLC患者術(shù)前血清CEA高表達(dá)的漏斗圖Fig.2 Funnel plot of the 16 evaluable studies assessing preoperative Serum CEA overexpression in NSCLC

然而，本系統(tǒng)性Meta分析回顧中混雜有一些異質(zhì)性因素，在16項(xiàng)NSCLC患者的研究中具有明顯的異質(zhì)性。但是，當(dāng)分析限定在13項(xiàng)NSCLC亞洲研究和3項(xiàng)非亞洲研究時(shí)，可以去除異質(zhì)性。因而，患者的來源并非主要異質(zhì)性的原因。

另一項(xiàng)潛在的偏倚來源與HR和95%CI推斷方法有關(guān)，若文中作者未給出統(tǒng)計(jì)資料，將通過文中可用的數(shù)據(jù)進(jìn)行計(jì)算。在文中數(shù)據(jù)不完整的情況下，通過生存曲線進(jìn)行推斷，必要時(shí)通過檢查研究具體進(jìn)程得出推斷。研究中包含的多變量生存分析報(bào)道的數(shù)據(jù)均包括在本次Meta分析系統(tǒng)回顧中。若數(shù)據(jù)不可用，則納入單變量分析計(jì)算得到的數(shù)據(jù)。同時(shí)，這些結(jié)果需要通過充分的前瞻性研究進(jìn)行確認(rèn)。另外，術(shù)前血清CEA的精確質(zhì)量濃度需要通過適當(dāng)?shù)亩嘧兞糠治鰶Q定。然而很少有前瞻性設(shè)計(jì)研究報(bào)道考慮生物標(biāo)志物相關(guān)的預(yù)后研究，因此本文中收集的多個(gè)回顧性研究具有較好的臨床意義。

發(fā)表偏倚［44］是所有Meta分析主要考慮的問題;一般而言，期刊傾向于接受陽(yáng)性結(jié)果，而陰性結(jié)果往往被拒甚至無法投稿。本次分析并不支持發(fā)表偏倚，獲得的基本統(tǒng)計(jì)量接近實(shí)際上的均值。然而，仍需注意的是本Meta分析并未完全除外偏倚，如本研究主要限定在發(fā)表的英文文章，有可能導(dǎo)致偏倚存在。

總之，本次Meta分析結(jié)果提示術(shù)前血清CEA高表達(dá)與NSCLC患者預(yù)后不良相關(guān)，但研究之間存在較高的異質(zhì)性。因而，這些結(jié)果應(yīng)該通過充分設(shè)計(jì)好的前瞻性研究來進(jìn)一步驗(yàn)證。

［1］ Jemal A，Siegel R，Xu J，et.al.Cancer statistics，2010［J］.CA Cancer J Clin，2010，60(5):277-300.

［2］ Molina J R，Yang P，Cassivi S D，et al.Non-small cell lung cancer:epidemiology，risk factors，treatment，and survivorship［J］.Mayo Clin Proc，2008，83(5):584-594.

［3］ Alberg A J，F(xiàn)ord J G，Samet J M，et al.Epidemiology of lung cancer:ACCP evidence-based clinical practice guidelines［J］.Chest，2007，132(3 Suppl):29S-55S.

［4］ Paesmans M，Sculier J P，Libert P，et al.Prognostic factors for survival in advanced non-small-cell lung cancer:univariate and multivariate analyses including recursive partitioning and amalgamation algorithms in 1，052 patient.The European Lung Cancer Working Partys［J］.J Clin Oncol，1995，13(5):1221-1230.

［5］ Donnem T，Bremnes R M，Busund L T，et.al.Gene expression assays as prognostic and predictive markers in early stage non-small cell lung cancer［J］.J Thorac Dis，2012，4(2):212-213.

［6］ Osarogiagbon R U.Predicting survival of patients with resectable non-small cell lung cancer:Beyond TNM［J］.J Thorac Dis，2012，4(2):214-216.

［7］ Hanagiri T，Sugaya M，Takenaka M，et.al.Preoperative CYFRA 21-1 and CEA as prognostic factors in patients with stage I non-small cell lung cancer［J］.Lung Cancer，2011，74(1):112-117.

［8］ Gold P，F(xiàn)reedman S O.Specific carcinoembryonic antigens of the human digestive system［J］.J Exp Med，1965，122(3):467-481.

［9］ Okada M，Nishio W，Sakamoto T，et al.Prognostic significance of perioperative serum carcinoembryonic antigen in non-small cell lung cancer:analysis of 1 000 consecutive resections for clinical stage I disease［J］.Ann Thorac Surg，2004，78(1):216-221.

［10］ Lee J H，Chang J H.Diagnostic utility of serum and pleural fluid carcinoembryonic antigen，neuron-specific enolase，and cytokeratin 19 fragments in patients with effusions from primary lung cancer［J］.Chest，2005，128(4):2298-2303.

［11］ Carcinoembryonic antigen:its role as a marker in the management of cancer.Summary of an NIH ansensus statement［J］.Br Med J(Clin Res Ed)，1981，282(6261):373-375.

［12］ Pretreatment evaluation of non-small-cell lung cancer.A-merican Thoracic Society and European respiratory Society［J］.Am J Respir Crit Care Med，1997，156(1):320-332.

［13］ Altman D G.Systematic reviews of evaluations of prognostic variables［J］.BMJ，2001，323(7306):224-228.

［14］Parmar M K，Torri V，Stewart L.Extracting summary statistics to perform meta analyses of the published literature for survival endpoints［J］.Stat Med，1998，17(24):2815-2834.

［15］ Yusuf S，Peto R，Lewis J，et al.Blockade during and after myocardial infarction:an overview of the randomized trials［J］.Prog Cardiovasc Dis，1985，27(5):335-371.

［16］ DerSimonian R，Laird N.Meta-analysis in clinical trials［J］.Control Clin Trials，1986，7(3):177-188.

［17］Egger M，Davey Smith G，Schneider M，et al.Bias in meta-analysis detected by a simple，graphical test［J］.BMJ，1997，315(7109):629-634.

［18］ Begg C B，Mazumdar M.Operating characteristics of a rank correlation test for publication bias［J］.Biometrics，1994，50(4):1088-1101.

［19］Tomita M，Shimizu T，Ayabe T，et al.Maximum SUV on positron emission tomography and serum CEA level as prognostic factors after curative resection for non-small cell lung cancer［J］.Asia Pac J Clin Oncol，2012，8(3):244-247.

［20］Tomita M，Shimizu T，Ayabe T，et al.Prognostic significance of tumour marker index based on preoperative CEA and CYFRA 21-1 in non-small cell lung cancer［J］.Anticancer Res，2010，30(7):3099-3102.

［21］Blankenburg F，Hatz R，Nagel D，et al.Preoperative CYFRA 21-1 and CEA as prognostic factors in patients with stage I non-small cell lung cancer:external validation of a prognostic score［J］.Tumour Biol，2008，29(4):272-277.

［22］Fukai R，Sakao Y，Sakuraba M，et al.The prognostic value of carcinoem bryonic antigen in T1N1M0 and T2N1M0 non-small cell carcinoma of the lung［J］.Eur J Cardiotho-rac Surg，2007，32(3):440-444.

［23］Matsuoka K，Sumitomo S，Nakashima N，et al.Prognostic value of carcinoembryonic antigen and CYFRA21-1 in patients with pathological stage I non-small cell lung cancer［J］.Eur J Cardiothorac Surg，2007，32(3):435-439.

［24］ Hsu W H，Huang C S，Hsu H S，et al.Preoperative serum carcinoembryonic antigen level is a prognostic factor in women with early non-small-cell lung cancer［J］.Ann Thorac Surg，2007，83(2):419-424.

［25］Tsuchiya T，Akamine S，Muraoka M，et al.Stage IA nonsmall cell lung cancer:vessel invasion is a poor prognostic factor and a new target of adjuvant chemotherapy［J］.Lung Cancer，2007，56(3):341-348.

［26］Tomita M，Matsuzaki Y，Shimizu T，et al.Relationship between serum carcinoembryonic antigen level and T status in non-small cell lung cancer［J］.Anticancer Res，2006，26(5B):3845-3848.

［27］Muley T，Dienemann H，Ebert W，et al.CYFRA 21-1 and CEA are independent prognostic factors in 153 operated stage I NSCLC patients［J］.Anticancer Res，2004，24(3b):1953-1956.

［28］ Niizeki H，Morikawa T，Okushiba S，et al.Survival and prognostic factors in resected cN2-pN0 non-small cell lung cancer［J］.Ann Thorac Cardiovasc Surg，2004，10(1):9-13.

［29］Okada M，Sakamoto T，Nishio W，et al.Characteristics and prognosis of patients after resection of non small cell lung carcinoma measuring 2cm or less in greatest dimension［J］.Cancer，2003，98(3):535-541.

［30］Sawabata N，Ohta M，Takeda S，et al.Serum carcinoembryonic antigen level in surgically resected clinical stage I patients with non-small cell lung cancer［J］.Ann Thorac Surg，2002，74(1):174-179.

［31］ Suzuki K，Nagai K，Yoshida J，et al.The prognosis of surgically resected N2 non-small cell lung cancer:the importance of clinical N status［J］.J Thorac Cardiovasc Surg，1999，118(1):145-153.

［32］Graziano S L，Tatum A H，Newman N B.The prognostic significance of neuroendocrine markers and carcinoembryonic antigen in patients with resected stage I and II non-small cell lung cancer［J］.Cancer Res，1994，54(11):2908-2913.

［33］Steels E，Paesmans M，Berghmans T，et al.Role of p53 as a prognostic factor for survival in lung cancer:a systematic review of the literature with a meta-analysis［J］.Eur Respir J，2001，18(4):705-719.

［34］Meert A P，Paesmans M，Martin B，et al.The role of microvessel density on the survival of patients with lung cancer:a systematic review of the literature with meta-analysis［J］.Br J Cancer，2002，87(7):694-701.

［35］ Meert A P，Martin B，Paesmans M，et al.The role of HER-2/neu expression on the survival of patients with lung cancer:a systematic review of the literature［J］.Br J Cancer，2003，89(6):959-965.

［36］Martin B，Paesmans M，Berghmans T，et al.Role of Bcl-2 as a prognostic factor for survival in lung cancer:a systematic review of the literature with meta-analysis［J］.Br J Cancer，2003，89(1):55-64.

［37］Martin B，Paesmans M，Mascaux C，et al.Ki-67 expression and patients survival in lung cancer:systematic review of the literature with meta-analysis［J］.Br J Cancer，2004，91(12):2018-2025.

［38］Mascaux C，Iannino N，Martin B，et al.The role of RAS oncogene in survival of patients with lung cancer:a systematic review of the literature with meta-analysis［J］.Br J Cancer，2005，92(1):131-139.

［39］ Meert A P，Martin B，Delmotte P，et al.The role of EGFR expression on patient survival in lung cancer:a systematic review with meta-analysis［J］.Eur Respir J，2002，20(4):975-981.

［40］Nakamura H，Kawasaki N，Taguchi M，et al.Survival impact of epidermal growth factor receptor overexpression in patients with non-small cell lung cancer:a meta-analysis［J］.Thorax，2006，61(2):140-145.

［41］ Fan J，Wang L，Jiang G N，et al.The role of survivin on overall survival of non-small cell lung cancer，a meta-analysis of published literatures［J］.Lung Cancer，2008，61(1):91-96.

［42］周明術(shù)，鄧述凱.腫瘤分子標(biāo)志聯(lián)合檢測(cè)對(duì)胸腔積液鑒別診斷價(jià)值分析［J］.中華腫瘤防治雜志，2013，20(10):772-774.

［43］魯立軍，謝云亭，許凝.術(shù)中胸膜腔沖洗液細(xì)胞學(xué)及CEA檢測(cè)對(duì)NSCLC胸膜腔微轉(zhuǎn)移預(yù)測(cè)價(jià)值分析［J］.中華腫瘤防治雜志，2012，19(21):1643-1646.

［44］ Begg C B，Berlin J A.Publication bias nd dissemination of clinical research data［J］.J Natl Cancer Inst，1989，81(2):107-115.