楊 華

(復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院腫瘤學(xué)系，上海 200032)

醫(yī)療護(hù)理行為是由高深的技術(shù)和復(fù)雜的流程互動(dòng)建構(gòu)而成［1-2］?；铙w組織的病理診斷是外科疾病的第1診斷，特別是腫瘤患者，手術(shù)標(biāo)本的管理質(zhì)量對(duì)患者的疾病診斷、治療和病情預(yù)后有著重大意義。標(biāo)本管理流程包括術(shù)中保管、結(jié)束時(shí)交接、手術(shù)醫(yī)師送檢、送檢員核對(duì)和病理科接收等多個(gè)環(huán)節(jié)，整個(gè)標(biāo)本管理的流程因?yàn)槭中g(shù)量大、接臺(tái)節(jié)奏快、環(huán)節(jié)多，涉及人員廣等復(fù)雜因素，使手術(shù)室病理組織標(biāo)本的管理難度也日益增大，任何一個(gè)環(huán)節(jié)出現(xiàn)問(wèn)題都可能導(dǎo)致錯(cuò)誤的發(fā)生，給患者帶來(lái)嚴(yán)重的損失，造成醫(yī)療事故或醫(yī)療糾紛。其質(zhì)量的有效控制是手術(shù)室護(hù)理管理中的一項(xiàng)重要內(nèi)容。失效模式與效應(yīng)分析(failure mode and effects analysis，F(xiàn)MEA)是一種前瞻性的管理模式［3］。通過(guò)前瞻性檢視高風(fēng)險(xiǎn)的流程，找出和矯正失效因子，防患于未然的一種管理方法。我科于2012年應(yīng)用FMEA對(duì)手術(shù)病理標(biāo)本管理流程進(jìn)行改造，取得了較好的效果?，F(xiàn)將方法和結(jié)果報(bào)道如下。

1 臨床資料

我院是1所3級(jí)甲等?？漆t(yī)院，手術(shù)科室分頭頸外科、乳腺外科、胸外科、胃軟組織科、大腸外科、泌尿外科、胰腺肝膽外科和婦科。共有手術(shù)室22間，護(hù)士61名，2010—2012年平均年手術(shù)量20 000余例/年，送檢標(biāo)本數(shù)量平均達(dá)16 400例/年，平均每個(gè)手術(shù)日約150個(gè)石蠟切片標(biāo)本，約70個(gè)冰凍切片標(biāo)本。

2 方法

2．1 組建FMEA團(tuán)隊(duì) 2012年3月組建FMEA團(tuán)隊(duì)，由12名成員組成，其中包括相關(guān)科室(外科、病理科)醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)、主管護(hù)師、高年資護(hù)師和信息科工程師等，學(xué)歷均在大專以上，且精通業(yè)務(wù)、熟悉管理組織流程，并接受了FMEA知識(shí)的系統(tǒng)培訓(xùn)。

2．2 繪制流程圖，找出潛在失效模式 將操作步驟按照流程圖的形式逐一展開(kāi)，有助于小組成員對(duì)患者安全的潛在風(fēng)險(xiǎn)達(dá)成共識(shí)，保證完整的分析和評(píng)估，防止片面或遺漏［4］。由小組成員進(jìn)行分析討論，采用頭腦風(fēng)暴法列出標(biāo)本管理流程中的所有5個(gè)子流程及子流程的每個(gè)步驟，見(jiàn)圖1。并分步整理出潛在的失效模式。

圖1 可能發(fā)生手術(shù)病理標(biāo)本錯(cuò)誤的流程

2．3 找出潛在原因，進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分析 FMEA小組成員將流程步驟輸入FMEA風(fēng)險(xiǎn)分析表，對(duì)2011年我科所有手術(shù)標(biāo)本進(jìn)行錯(cuò)誤風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，采用危害矩陣計(jì)算危害指數(shù)，并進(jìn)行分先排序，找出危害指數(shù)高于8分且未能控制的潛在失效原因有5個(gè)，并由FMEA小組成員反復(fù)討論決定這5個(gè)原因的嚴(yán)重度、頻度及不易探測(cè)度的得分，進(jìn)行事先風(fēng)險(xiǎn)數(shù)(rist priority number，RPN)的計(jì)算。事先風(fēng)險(xiǎn)數(shù)(RPN)是失效模式的嚴(yán)重度(severity，S)、失效模式出現(xiàn)頻率(frequenency of occurrence，O)和不易探測(cè)度(likelihood of detection，D)的乘積;嚴(yán)重度、發(fā)生頻度和不易探測(cè)度通常采用分級(jí)的方法進(jìn)行描述，分為1～10分10級(jí)評(píng)分。經(jīng)計(jì)算，該5個(gè)潛在原因的RPN得分均為高位。因此，將其列為手術(shù)標(biāo)本錯(cuò)誤的高風(fēng)險(xiǎn)因子。分別為手術(shù)標(biāo)本混淆/保管不規(guī)范，手術(shù)標(biāo)本固定液放置不規(guī)范/手術(shù)醫(yī)師操作不規(guī)范;標(biāo)本錯(cuò)誤/未與手術(shù)醫(yī)師查對(duì)、查對(duì)不準(zhǔn)確;標(biāo)本送檢資料不全/手術(shù)醫(yī)師未填寫;標(biāo)本錯(cuò)誤/送檢人與接收人未正確交接，見(jiàn)表1。

表1 標(biāo)本錯(cuò)誤失效模式風(fēng)險(xiǎn)分析表

2．4 制定改進(jìn)措施

2．4．1 改進(jìn)手術(shù)病理標(biāo)本管理流程 科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)臉?biāo)本送檢流程是保證標(biāo)本送檢及時(shí)和準(zhǔn)確的有效措施。以往術(shù)中切下的標(biāo)本先由器械護(hù)士保管在手術(shù)臺(tái)上，特別是切取的極小標(biāo)本還被包裹在鹽水紗布內(nèi)，等到手術(shù)結(jié)束時(shí)交給手術(shù)醫(yī)師，極易造成手術(shù)標(biāo)本丟失或混淆;為此改進(jìn)后術(shù)中手術(shù)標(biāo)本必須由手術(shù)醫(yī)師、洗手護(hù)士、巡回護(hù)士3方核對(duì)確認(rèn)→巡回護(hù)士裝入專用標(biāo)本袋內(nèi)→放置于手術(shù)間內(nèi)標(biāo)識(shí)醒目的專用標(biāo)本存放桶內(nèi)→在完成第1次物品清點(diǎn)后，工勤人員和巡回護(hù)士共同核對(duì)標(biāo)本→工勤人員直接下送病理科→病理科人員接收→專業(yè)標(biāo)本固定，避免因固定不規(guī)范影響臨床診斷和治療。

2．4．2 運(yùn)用信息技術(shù)完善標(biāo)本交接記錄 修改過(guò)去使用的紙質(zhì)病理申請(qǐng)單和紙質(zhì)標(biāo)本標(biāo)簽，開(kāi)發(fā)并使用信息系統(tǒng):由手術(shù)醫(yī)師術(shù)前開(kāi)具電子病理申請(qǐng)單→術(shù)中巡回護(hù)士核對(duì)標(biāo)本信息→打印手術(shù)標(biāo)本標(biāo)簽→病理科核對(duì)標(biāo)本的信息、名稱和數(shù)量在接收后信息確認(rèn)→手術(shù)結(jié)束時(shí)手術(shù)醫(yī)師和巡回護(hù)士在電子病理申請(qǐng)系統(tǒng)上進(jìn)行信息確認(rèn)→在手術(shù)護(hù)理記錄單標(biāo)本信息欄處簽名;同時(shí)巡回護(hù)士負(fù)責(zé)填寫標(biāo)本登記本，在巡回護(hù)士與工勤人員、工勤人員與病理科接收人員交接時(shí)共同核對(duì)標(biāo)本信息、名稱和數(shù)量后必須親自簽名，使手術(shù)相關(guān)人員各自有明確的責(zé)任，防止醫(yī)師依賴護(hù)士查對(duì)或憑印象查對(duì)，保證交接核對(duì)工作的落實(shí)。

2．4．3 健全風(fēng)險(xiǎn)管理制度 ①標(biāo)本只允許存放在手術(shù)時(shí)固定位置的專用標(biāo)本存放桶內(nèi)，手術(shù)相關(guān)人員不論什么原因?qū)?biāo)本拿出手術(shù)間，必須經(jīng)洗手護(hù)士、巡回護(hù)士同意，且用后必須及時(shí)放回原處，不得隨意亂放。②統(tǒng)一使用透明密封的標(biāo)本袋，有3種型號(hào)，根據(jù)標(biāo)本大小取用不同規(guī)格的標(biāo)本袋，以確保查看標(biāo)本時(shí)直觀、清晰;③對(duì)信息和手工填寫的交接記錄，要求字跡工整，填寫清楚，并安排專人進(jìn)行查對(duì)，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)反饋、整改。④制定病理標(biāo)本丟失應(yīng)急預(yù)案及流程，一旦發(fā)生丟失，應(yīng)立即啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案，積極采取有效措施進(jìn)行查找，將對(duì)患者的損害降到最低限度。

2．5 計(jì)劃和改善 應(yīng)用改進(jìn)計(jì)劃方案改善行動(dòng)，以降低失效模式所產(chǎn)生的影響，用FMEA來(lái)檢測(cè)和追蹤改善結(jié)果，實(shí)施改進(jìn)后1年再次評(píng)價(jià)標(biāo)本管理流程的效果。

2．6 進(jìn)一步的流程改進(jìn) 對(duì)新的標(biāo)本管理流程進(jìn)行分析，進(jìn)入新的改善過(guò)程。

3 應(yīng)用效果

根據(jù)研究結(jié)果，自2012年5月開(kāi)始實(shí)施改進(jìn)措施，以2011年5月—2012年4月采集15 700例次標(biāo)本為對(duì)照組;以2012年5月—2013年4月采集16 400例次標(biāo)本為觀察組，F(xiàn)MEA小組成員于2013年5月對(duì)手術(shù)標(biāo)本新一輪風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，即重新評(píng)定5個(gè)高風(fēng)險(xiǎn)因子的嚴(yán)重度(S)、頻度(O)和不易探測(cè)度(D)，重新計(jì)算事先風(fēng)險(xiǎn)數(shù)(RPN)，并于2011年5月—2012年4月的數(shù)據(jù)進(jìn)行比較，結(jié)果見(jiàn)表1。

表1 觀察組與對(duì)照組高風(fēng)險(xiǎn)因子RPN比較(分)

4 討論

4．1 運(yùn)用FMEA評(píng)估，科學(xué)合理的標(biāo)本流程再造及管理 隨著醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理研究的不斷深入，管理的理念也發(fā)生了巨大的變化．對(duì)缺陷的發(fā)生，從對(duì)個(gè)別從業(yè)人員的懲戒轉(zhuǎn)變?yōu)閷?duì)整個(gè)服務(wù)系統(tǒng)的改進(jìn)，以達(dá)到杜絕或減少缺陷發(fā)生的目的［5］。失效模式及效應(yīng)分析強(qiáng)調(diào)的是事前預(yù)防，而非事后糾正，在第一道防線上堵住缺陷的源頭。完善的手術(shù)標(biāo)本管理方法是患者疾病得到正確診斷、病情得以及時(shí)救治的保障，也是確保醫(yī)護(hù)人員自身免受傷害的有力保證［6］。如何對(duì)手術(shù)標(biāo)本處理流程進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)管理，保證手術(shù)患者的醫(yī)療安全，是手術(shù)室護(hù)理工作的重中之重。本研究手術(shù)標(biāo)本管理流程涉及面廣，相關(guān)學(xué)科的人員都參與到工作小組，針對(duì)手術(shù)標(biāo)本管理流程進(jìn)行分析，對(duì)流程中存在的失效模式進(jìn)行了整改，結(jié)果顯示，流程改進(jìn)后失效模式明顯降低，有效地降低了相關(guān)缺陷發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。

4．2 流程改進(jìn)后避免病理標(biāo)本在手術(shù)室長(zhǎng)時(shí)間存放，及時(shí)送檢和專業(yè)固定，保證了標(biāo)本質(zhì)量的同時(shí)減少了差錯(cuò)事故的發(fā)生。由手術(shù)醫(yī)師負(fù)責(zé)填寫病理申請(qǐng)單，用專用固定液固定標(biāo)本后集中放在手術(shù)室內(nèi)的標(biāo)本存放間，再由工勤人員按照規(guī)定的時(shí)間統(tǒng)一送到病理科，和病理科人員接收。整個(gè)過(guò)程手術(shù)標(biāo)本在手術(shù)室內(nèi)存放時(shí)間較長(zhǎng)，交接、換手環(huán)節(jié)較多。改進(jìn)后的流程巡回護(hù)士在第1時(shí)間內(nèi)直接交接送檢，修正了集中在標(biāo)本間存放、工勤人員交接、換手等易出現(xiàn)問(wèn)題的環(huán)節(jié)，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題可及時(shí)糾正，不僅保證了標(biāo)本質(zhì)量，而且有效杜絕了標(biāo)本在保存過(guò)程中容易出現(xiàn)的差錯(cuò)事故，保證了病理安全及患者權(quán)益。另外，新鮮病理標(biāo)本無(wú)需在手術(shù)室加固定液，避免了環(huán)境污染，有效防止了甲醛液體揮發(fā)時(shí)對(duì)人體的傷害，同時(shí)也節(jié)約了手術(shù)室成本。

4．3 實(shí)施改進(jìn)后病理標(biāo)本管理流程尚需解決的問(wèn)題 ①新鮮病理標(biāo)本需及時(shí)送檢，增加了工勤人員工作量，手術(shù)室必須配備固定標(biāo)本送檢工勤人員，以確保切實(shí)實(shí)施;②新鮮病理標(biāo)本送檢改變了原有工作模式，需獲得手術(shù)醫(yī)師、病理科醫(yī)師及手術(shù)室護(hù)士的理解與配合。因此需加強(qiáng)溝通和培訓(xùn)，增強(qiáng)所有相關(guān)人員工作責(zé)任心，使其認(rèn)識(shí)到新鮮病理標(biāo)本送檢的重要性，保證有效實(shí)施。

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