張 鳳，趙憶文，趙純紅，趙力群

(1．上海市浦東新區(qū)滬東社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，上海 200129;2．上海市浦東新區(qū)公利醫(yī)院，上海 200135)

腦卒中具有高發(fā)病率、高致殘率的特點。中國每年新發(fā)腦卒中患者約200萬人，其中70% ～80%的患者腦卒中后因殘疾不能獨立生活［1］。循證醫(yī)學(xué)證實，腦卒中康復(fù)是降低致殘率最有效方法，也是腦卒中組織化管理模式中不可或缺的關(guān)鍵環(huán)節(jié)［2］?，F(xiàn)代康復(fù)理論和實踐證明，有效的康復(fù)訓(xùn)練能減輕患者功能上的殘疾，加速腦卒中的康復(fù)進程，降低潛在的護理費用，節(jié)約社會資源［3］。目前腦卒中患者的護理，重點在住院期間進行，而調(diào)查研究顯示，腦卒中患者出院后各項社區(qū)護理需求率均在65%以上，最高達(dá)94．12%［4］。社區(qū)康復(fù)指導(dǎo)是患者護理服務(wù)的延伸，對于降低腦卒中患者的再住院率、提高出院后生命質(zhì)量和降低衛(wèi)生服務(wù)成本等有重要意義。我院是上海市浦東新區(qū)一所社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，承擔(dān)著院周邊百姓的居家護理服務(wù)工作，為提高卒中后患者生命質(zhì)量，我中心成立了腦卒中后社區(qū)康復(fù)指導(dǎo)小組，對患者進行家庭康復(fù)護理和放松療法等護理干預(yù)，取得較好效果，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1．1 對象 選擇2011年10月—2012年9月滬東社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心收治的腦卒中患者80例，納入標(biāo)準(zhǔn):①卒中:符合中華醫(yī)學(xué)會的《各類腦血管疾病診斷要點》，并經(jīng)頭顱CT或MRI證實;②有肢體功能障礙。排除標(biāo)準(zhǔn):①近期嚴(yán)重精神創(chuàng)傷史、失語及智能障礙、腦室出血和蛛網(wǎng)膜下腔出血、有影響日常生活能力的其他疾病;②聾啞及癡呆患者。隨機分為康復(fù)組和對照組各40例?？祻?fù)組男25例，女15例，年齡51～74 歲，平均年齡(60．2 ±7．7)歲，病程16～30月，平均病程(16．7±4．8)月;日常生活能力(activities of daily living，ADL)評分平均(48．33 ±3．06);對照組男29 例，女11 例;年齡54～75歲，平均年齡(69．3±9．9)歲，病程 14～34月，平均病程(15．8 ±7．4)月;ADL 評分平均(47．67±5．03)。兩組病例性別、年齡、病程及日常生活能力評分比較，無明顯差異(均P＞0．05)，具有可比性。

1．2 方法

1．2．1 成立社區(qū)康復(fù)指導(dǎo)小組 主要成員包括病區(qū)責(zé)任護士、心理咨詢師、康復(fù)師及社區(qū)服務(wù)站護士。對相關(guān)人員進行培訓(xùn)，內(nèi)容包括干預(yù)措施和流程、交流溝通技巧等。

1．2．2 評估與計劃 在患者住院期間對其病情和家庭支持情況進行調(diào)查，建立患者個人檔案;由責(zé)任護士評估患者的軀體功能、生活自理能力、照顧者情況等。對照組給予常規(guī)治療和護理，使用活血化瘀藥物及積極治療并發(fā)癥等?？祻?fù)組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，由社區(qū)康復(fù)指導(dǎo)小組成員與患者及家屬一起制定干預(yù)方案，針對患者不同病情、生活自理能力等進行為期12個月的干預(yù)。

1．2．3 干預(yù)方案

1．2．3．1 家庭康復(fù)護理 康復(fù)護士每周上門1次進行功能訓(xùn)練指導(dǎo)，包括翻身、床上活動、坐-站訓(xùn)練、步行訓(xùn)練等，教會患者及家屬如何預(yù)防壓瘡的發(fā)生。教會患者如何使用患側(cè)肢體;通過訓(xùn)練掌握日常生活技巧;通過被動運動以促進血液循環(huán)、緩解肌肉痙攣、牽伸縮短的肌肉和肌腱;通過良好的姿勢控制，降低異常的肌張力，再進一步進行肢體的各項訓(xùn)練和運動控制。指導(dǎo)患者正確使用輔助器，如手杖、步行器和輪椅等。對吞咽困難的患者，指導(dǎo)家屬緩慢喂食，防止嗆咳、噎食等。

1．2．3．2 心理支持療法 需要患者家屬的理解、支持和參與，幫助患者消除悲觀情緒，喚起患者的積極情緒，改善和消除情感障礙，從心理上接受現(xiàn)實，積極主動地進行肢體康復(fù)訓(xùn)練。每次談話30 min，及時了解患者及家屬的心理狀態(tài)及需求，防止患者有自殺傾向。

1．2．3．3 放松療法 具體做法:讓患者靠于舒適的沙發(fā)椅上，雙臂放于扶手，處于舒適隨意狀態(tài)，指導(dǎo)其握緊拳頭，然后松開，反復(fù)幾次，從前臂開始，依次放松面部、肩、背、胸、腹、下肢等，每日訓(xùn)練2次，每次20～30 min同時配合日常生活訓(xùn)練，如閱讀報刊、書籍等。

1．2．3．4 家庭環(huán)境改造 針對使用輪椅的患者，指導(dǎo)其房間不設(shè)門檻，床周圍要留有一定空間，以便輪椅能夠進出;床的高度要適宜，以患者坐位時兩腳能平放在地面為宜;告知起床應(yīng)該緩慢，防止墜床。洗浴室要安裝扶手等，以利于患者的活動;對于步態(tài)不穩(wěn)者，應(yīng)該有人扶持，防止跌倒的發(fā)生。

1．3 評價指標(biāo) 兩組患者均于干預(yù)12個月后，采用Barthel指數(shù)(BI)法進行日常生活能力(ADL)評分，并觀察12個月內(nèi)兩組患者不良事件(跌倒、墜床、壓瘡、嗆咳及噎食)的發(fā)生率。ADL評分總分100分，100分為日常生活能力自理，75～95為日常生活能力輕度缺陷，50～70分為日常生活能力中度缺陷，25～45分為日常生活能力嚴(yán)重缺陷，0～20分為日常生活能力極嚴(yán)重缺陷。

1．4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 18．0統(tǒng)計軟件包進行分析，均數(shù)比較采用t檢驗;率的比較采用χ2檢驗。

2 結(jié)果

2．1 兩組腦卒中患者干預(yù)前后ADL評分比較 見表1。

2．2 研究期間兩組腦卒中患者不良事件發(fā)生情況見表2。

表1 腦卒中患者干預(yù)前后ADL評分比較

表2 兩組患者不良事件發(fā)生情況

3 討論

3．1 社區(qū)家庭康復(fù)護理有利于提高腦卒中患者的日常生活能力 腦卒中患者的日常生活能力均有不同程度的下降，由于卒中后肢體功能障礙、家人對患者的關(guān)心程度和健康變化狀況對生活質(zhì)量的影響，患者常不愿與別人交流，不愿進行康復(fù)訓(xùn)練，從而導(dǎo)致日常生活能力恢復(fù)較差［5］。同時，因腦卒中后患者常伴有情緒低落或抑郁，在護理的實施中，應(yīng)不斷與患者溝通，使其了解腦卒中的相關(guān)知識，鼓勵患者做力所能及的生活自理活動。結(jié)果表明，患者實施干預(yù)一年后 ADL 評分為(60．07 ±5．97)分，可見，社區(qū)家庭康復(fù)護理可有效提高腦卒中患者的日常生活能力，進而改善患者的生活質(zhì)量。

3．2 社區(qū)家庭康復(fù)護理有利于腦卒中后患者的心理康復(fù) 腦卒中患者常有悲觀、怨恨、甚至憤怒心理，以致拒絕合作，容易對家屬發(fā)脾氣等。在心理干預(yù)中，護士需及時調(diào)整患者的不良狀態(tài)，引導(dǎo)患者正確對待病情，戰(zhàn)勝負(fù)性情緒。

4 小結(jié)

通過社區(qū)康復(fù)指導(dǎo)對腦卒中后患者日常生活能力的干預(yù)，不僅加深了患者及家屬對社區(qū)護理工作的理解，同時也提高了對社區(qū)護士的信任度和滿意度。社區(qū)家庭康復(fù)護理服務(wù)減少了患者及家屬的擔(dān)心，同時讓患者得到了連續(xù)、有效的優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)，值得在社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)推廣。

［1］吳兆蘇，姚崇華，趙冬．我國人群腦卒中發(fā)病率、死亡率的流行病學(xué)研究［J］．中華流行病學(xué)雜志，2003，24(3):236-239．

［2］Thorsén AM，Holmqvist LW，de Pedro-Cuesta J，et al．A randomized controlled trial of early supported discharge and continued rehabilitation at home after stroke:five-year follow-up of patient outcome［J］．Stroke，2005，36(2):297-303．

［3］Ostwald SK，Davis S，Hersch G，et al．Evidence-based educational guidelines for stroke survivors after discharge home［J］．J Neurosci Nurs，2008，40(3):173-179，191．

［4］張小燕，許繼晗，蘇永靜，等．初發(fā)腦卒中患者延續(xù)性護理需求的調(diào)查研究［J］．中華護理教育，2012，9(7):294-296．

［5］黃銀鳳．居家護理干預(yù)對腦卒中患者生活質(zhì)量的影響［J］．實用臨床醫(yī)藥雜志，2010，14(16):37-38，40．