謝建芳，余劍珍，邵美紅，程憶文

(1．復旦大學附屬中山醫(yī)院青浦分院，上海 201700;2．上海健康職業(yè)技術(shù)學院，上海 200237;3．上海市青浦區(qū)衛(wèi)生和計劃生育委員會，上海 201700)

社區(qū)護理是社區(qū)衛(wèi)生服務的重要組成部分，它立足于社區(qū)，面向家庭，以社區(qū)內(nèi)居民的衛(wèi)生需求為導向，服務對象不僅是社區(qū)的患者，還包括健康人群;服務內(nèi)容不僅有疾病的治療，而且集預防、治療、護理、康復及保健等綜合性服務為一體［1］。因此，加強社區(qū)護理的工作質(zhì)量管理是促進我國社區(qū)衛(wèi)生服務質(zhì)量持續(xù)提高的重要保障。我區(qū)在以往的社區(qū)護理質(zhì)控中，均采用上海市護理質(zhì)量控制中心針對2、3級醫(yī)院制定的護理質(zhì)量考核標準修訂改良而來，僅適用于社區(qū)醫(yī)療的院內(nèi)臨床護理部分工作，而對社區(qū)護理工作中開展的預防、保健、康復和健康指導等護理內(nèi)容未進行客觀評價，制約了社區(qū)護理的發(fā)展。因此，本研究側(cè)重社區(qū)衛(wèi)生服務中護理質(zhì)量評價指標，旨在建立一套適合于我國社區(qū)衛(wèi)生服務現(xiàn)狀及發(fā)展需要的質(zhì)量評價指標體系。

1 研究背景與方法

1．1 指標庫的建立 在社區(qū)護理質(zhì)量評價指標體系相關(guān)文獻研究基礎上，結(jié)合近年來的相關(guān)政策文件以及專家咨詢形成了組織管理、護理內(nèi)容、信息化管理、護理缺陷管理、質(zhì)控管理效能、社區(qū)特色護理6個1級指標。

1．2 專家的選擇 依據(jù)本項目的研究目的和特點，特邀衛(wèi)生管理部門、高等醫(yī)學院校和社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)等領域?qū)＜?5名。男10名，女25名;高級職稱7名，中級職稱28名;80%以上為本科及以上學歷;平均年齡(44．7±5．3)歲;從事社區(qū)管理工作年限平均(10．1 ±4．0)年。

1．3 咨詢方法 2013年6—10月共進行2輪專家咨詢。首先根據(jù)初步擬定的指標體系框架設計專家咨詢問卷，采用Delphi法向35名與會專家發(fā)放問卷，并要求專家根據(jù)指標含義，結(jié)合自己的經(jīng)驗和認識，就每個指標的評價等級、判斷依據(jù)和熟悉程度3個方面分別進行選擇。評價等級按照Likert 5分級法從"很重要"到"很不重要"進行評分，其對應的量化值分別是9、7、5、3、1，并逐條提出修改意見或建議。熟悉程度設:很熟悉、熟悉、比較熟悉、一般熟悉、較不熟悉和很不熟悉6個等級，分別賦值1．0、0．8、0．6、0．4、0．2、0。判斷依據(jù)分為理論分析、實踐經(jīng)驗、參考國內(nèi)外文獻和直覺4個等級，每個等級又根據(jù)對專家判斷影響程度的大小分為大、中、小3個層次，分別賦值為:理論分析(0．3、0．2、0．1);實踐經(jīng)驗(0．5、0．4、0．3、);參考國內(nèi)外文獻(0．1、0．1、0．1)和直覺(0．1、0．1、0．1)。

2 結(jié)果

2．1 專家的積極程度和權(quán)威程度 專家的積極性系數(shù)代表了專家對本研究關(guān)心合作的程度，本研究專家應答率100%。專家權(quán)威程度一般由2個因素決定:一是專家對咨詢內(nèi)容進行判斷的依據(jù)，用判斷依據(jù)Ca表示;二是專家對問題的熟悉程度，用熟悉程度系數(shù)Cs表示。這2項指標值的獲得以專家自我評價為主，權(quán)威程度系數(shù)為兩者的算術(shù)均數(shù)，即Cr=(Ca+Cs)/2，一般認為Cr值＞0．7為可接受程度。本研究中 Ca=0．8429 ，Cs=0．7619，Cr=0．8024。

2．2 指標修改結(jié)果 根據(jù)Delphi專家咨詢結(jié)果:第1輪專家咨詢共增加1項2級指標，7項指標內(nèi)涵。有專家建議在1級指標"組織管理"中增加2級指標"人力資源管理"，采納專家意見，并補充相應的指標內(nèi)涵3項。在2級指標"護理質(zhì)量監(jiān)控"中增加了"護理安全、健康教育、靜脈輸液以及供應室管理"4項指標內(nèi)涵。第2輪專家咨詢修改了3項2級指標，將原先的"居民健康知識知曉率、社區(qū)居民健康行為滿意度以及開展健康俱樂部"修改為"社區(qū)居民健康知識知曉率、健康行為改善率以及護理品牌建設"。同時專家提議并采納將"參與慢性病管理、殘疾人管理和重性精神疾病患者管理"3項2級指標調(diào)整到1級指標"護理內(nèi)容"中。

2．3 社區(qū)護理質(zhì)量評價指標體系的確立 經(jīng)過Delphi專家咨詢，最終確立了1級指標6個，2級指標27個和指標內(nèi)涵90項，見表1。

3 討論

3．1 評價指標的可靠性 本研究2輪調(diào)查問卷回收率100%，反映了專家對本項目研究的大力支持;同時，專家也提出了多項富有建設性的意見，反映了專家對此項研究的熱心程度;專家的選擇是采用Delphi法進行研究的成敗關(guān)鍵，在本研究中專家判斷依據(jù)Ca=0．8429，熟悉程度Cs=0．7619，專家權(quán)威程度系數(shù)Cr=0．8024，由此可見，本研究專家具有一定的權(quán)威性和代表性。況且，本研究專家為來自衛(wèi)生管理部門、高等醫(yī)學院校以及社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)一線社區(qū)護理管理人員，他們分別從不同角度和層面為指標體系提供了大量信息，本研究專家的選擇考慮到了知識、能力、經(jīng)驗等條件的滿足，因此，本研究專家的選擇為指標體系的構(gòu)建提供了技術(shù)保證。

3．2 評價指標的選擇 近年來，社區(qū)護理管理的任務結(jié)合了《中國護理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃綱要(2011-2015)》，但目前對社區(qū)護理質(zhì)量評價的指標尚無統(tǒng)一規(guī)定，本研究在張莉等［2］、鄧旭林［3］、鄭昊等［4］、胡艷寧等［5］和趙春艷等［6］研究的基礎上，結(jié)合2012年全國示范社區(qū)衛(wèi)生服務中心參考指標體系、上海市創(chuàng)建全國示范社區(qū)衛(wèi)生服務中心考評指標體系、上海市社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)綜合評價指標體系、上海市綜合醫(yī)院管理評價標準、上海市護理質(zhì)量控制標準以及2013年上海市醫(yī)療機構(gòu)"三好一滿意"活動和"醫(yī)療質(zhì)量萬里行"活動聯(lián)合督查評分標準等相關(guān)指標，構(gòu)建指標庫，經(jīng)專家咨詢討論，最后確定了社區(qū)護理組織管理、護理內(nèi)容、信息化管理、護理缺陷管理、質(zhì)控管理效能以及社區(qū)特色護理6個1級指標，27個2級指標和90項指標內(nèi)涵，包含了社區(qū)衛(wèi)生服務"六位一體"功能:醫(yī)療、預防、保健、康復、健康指導和計劃生育指導的評價，同時，將社區(qū)家庭護理、舒緩療護、信息化管理、中醫(yī)藥護理以及社區(qū)護理科研等內(nèi)容納入了評價指標，構(gòu)建了適合于社區(qū)衛(wèi)生服務的現(xiàn)狀及發(fā)展需要的社區(qū)護理質(zhì)量評價指標。

表1 社區(qū)護理質(zhì)量評價指標體系

3．3 評價指標的分析 護理管理是醫(yī)院管理中的重要組成部分，護理質(zhì)量管理是護理管理的核心［7］。因此，組織管理是社區(qū)護理服務開展的首要環(huán)節(jié)。本研究指標體系中的組織管理除了完善管理組織體系、健全工作制度、工作環(huán)境、物資管理與人力資源管理外，重點是加強護理質(zhì)量管理，這對于保證及持續(xù)改進社區(qū)護理質(zhì)量起到了很好的督促作用。護理內(nèi)容是護士的主要職能，國際護士協(xié)會在1973年就明確提出，護士的職能應包括:促進健康，預防疾病，恢復健康和減輕痛苦，也就是說社區(qū)護理要提供從圍產(chǎn)到臨終人生全過程的健康服務。目前，隨著社區(qū)衛(wèi)生服務改革的不斷深化，社區(qū)護理亦同步實現(xiàn)功能轉(zhuǎn)化，向慢性病防治、老年護理、康復和臨終關(guān)懷等領域發(fā)展［8］。因此本研究體系中護理內(nèi)容集醫(yī)療、預防、保健、康復、健康指導、家庭護理、舒緩療護、計劃生育指導、中醫(yī)藥服務、參與慢性病與殘疾人以及重性精神疾病患者的管理等，涵蓋了社區(qū)護士開展各種的護理服務。同時，該指標體系中還包含信息化管理與護理缺陷管理，因為，信息化建設是當今醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的關(guān)鍵點，社區(qū)護理可以通過信息技術(shù)和工作流程重組的雙向動力作用，建立一個集約化、科學化的社區(qū)護理工作模式［9］。而護理缺陷的發(fā)生更是反映醫(yī)院醫(yī)療安全及質(zhì)量高低的重要指標［10］。因此，該指標體系充分體現(xiàn)了社區(qū)護理的工作性質(zhì)。質(zhì)控效能管理指標是衡量社區(qū)護理人員在為服務對象提供各種護理后，服務對象呈現(xiàn)的反應與結(jié)果。深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務的主要目的是為了滿足社區(qū)居民的健康需求。本研究指標將患者與社區(qū)居民對護理服務的滿意度、社區(qū)居民健康知識知曉率與健康行為形成率以及團隊醫(yī)生對護理工作的滿意率，同時將護士對自己護理工作的滿意度一并納入了評價指標，增加了評價指標的可靠性和客觀性。社區(qū)護理事業(yè)的發(fā)展有賴于社區(qū)護理科研的開展和科研成果的利用，因此本研究將社區(qū)護理科研的開展作為附加指標納入評價指標體系。

4 小結(jié)

本研究構(gòu)建的社區(qū)護理質(zhì)量評價指標體系能很好地反映當前公立醫(yī)院改革模式下的社區(qū)護理質(zhì)量管理需求，且各項指標評價方便、實用、科學，必將推動社區(qū)護理事業(yè)的發(fā)展。同時，社區(qū)衛(wèi)生服務隨著醫(yī)療衛(wèi)生體制的改革而不斷發(fā)展變化，社區(qū)居民對護理服務的需求也是在不斷提高，因此，對本研究的入選指標還需要在實踐中進一步檢驗，并不斷完善和推廣應用。參考文獻:

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