盧春冬，徐 燕，任玉香，李玉艷，胡華，唐 帥，包碧惠

(1．重慶市第三軍醫(yī)大學西南醫(yī)院婦產科，重慶400038;2．成都軍區(qū)總醫(yī)院婦產科，成都610083)

高危型人乳頭狀瘤病毒(human papillomavirus，HPV)感染是宮頸上皮內瘤樣病變(cervical intraepithelial neoplasia，CIN)和宮頸癌(cervical carcinoma，CC)最重要的風險因素，目前HPV檢測是臨床篩查和防治宮頸癌的重要標志物［1］。本文分析宮頸癌、宮頸上皮內瘤樣病變患者中HPV感染發(fā)生情況以及與細胞學的關系，探討HPV與宮頸漸進性病變的相關性。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象

選擇2010年9月～2013年8月于第三軍醫(yī)大學西南醫(yī)院婦科門診就診的慢性宮頸炎、疑似宮頸癌以及宮頸光滑但細胞學異?；虺掷m(xù)HPV感染患者，排除孕期、近期宮頸手術及放化療、免疫治療史，知情同意后行宮頸活檢共11 013例，病檢提示CIN及CC的患者共2 481例，年齡16～81歲，平均41．39 ±10．11 歲。

1．2 宮頸細胞學和HPV檢測

所有擬行宮頸癌篩查的患者均非月經期、3天內無陰道用藥，一次性采樣刷插入子宮頸管內順時針旋轉3～5圈，將附有宮頸和宮頸管內脫落細胞及分泌物的頸管刷置入保存液中，及時行HPV及液基細胞學檢測(TCT)。宮頸TCT由專業(yè)的細胞學醫(yī)師閱片報告，采用2001年修訂的TBS(the bethesda reporting system 2001)診斷標準［2］，結果分:正常鱗狀上皮、挖空細胞、不明意義的非典型鱗狀上皮細胞(ASCUS)、低度鱗狀上皮細胞內病變(LSIL)以及高度鱗狀上皮細胞內病變(HSIL)。HPV由臨床檢驗科利用“凱普醫(yī)用核酸分子快速雜交儀”檢測平臺判斷21種基因亞型中某亞型(單型感染)、兩型或兩型以上(多型感染)的HPV陽性，包括5種低危型(HPV6、11、42、43、44)、2 種中危型(53、CP8304)和14 種高危型(HPV16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、66、68)。

1．3 宮頸組織學診斷

陰道鏡下宮頸多點活檢、刮取宮頸管粘膜行組織學檢查，或宮頸錐切、環(huán)切(Leep刀)組織送病檢。組織學診斷標準參照婦產科診斷病理學［3］:(1)慢性宮頸炎;(2)宮頸鱗狀上皮增生伴空泡變性;(3)CINⅠ級:宮頸上皮內輕度非典型增生;(4)CINⅡ級:中度非典型增生;CINⅠ-Ⅱ級:2個以上象限呈CINI，局部病灶可達CINⅡ級;(5)CINⅢ級:宮頸上皮內重度非典型增生;CINⅡ-Ⅲ:CINⅡ級累及2個以上象限，個別地方達到CINⅢ;(6)宮頸癌分型、分級。

1．4 統(tǒng)計學處理

以百分率作HPV感染的評價指標，多型HPV感染分別計數(shù)。正常鱗狀上皮、炎性細胞、挖空細胞統(tǒng)計為TCT陰性，CINⅠ-Ⅱ級最終統(tǒng)計為CINⅡ，CINⅡ-Ⅲ級最終統(tǒng)計為 CINⅢ級［4］，采用 Pearson's卡方統(tǒng)計量進行統(tǒng)計分析。

2 結果

2．1 CIN、CC 中 HPV 感染情況

CIN和CC患者共2 481例，CINI 751例，CINⅠ-Ⅱ 42例，CINⅡ 624例，CINⅡ-Ⅲ 114例，CINⅢ283例，CC 667例，HPV 陽性率85．0%(2 106例)，多型HPV感染占25．2%(530例)，甚至同一患者可同時見 HPV16、33、44、51、53、58 等六種亞型陽性。感染頻率以 HPV16最高(56．1%)，其次HPV52(17．2%)、 HPV58(15．7%)、 HPV33(10．5%)、HPV18(7．2%)、HPV31(5．3%)等幾種高危型感染，而低危型 HPV11(2．4%)、HPV 6(1．9%)、HPV42單獨或混合其它亞型感染則少見。

667例CC患者中，HPV16(431例)、HPV18(60例)感染最多見，其次見HPV58(43例)、HPV33(29例)、HPV52(14 例)、HPV31(12 例)、HPV45(9例)、HPV59(9例)、HPV68(8例)等亞型;CINⅢ、CINⅡ患者所見HPV感染亞型近似CC患者，而CINⅠ中并見 HPV陰性和 HPV52、HPV16、HPV58、HPV33、HPV31、HPV18、HPV68 等亞型感染。各級別的宮頸病變中HPV感染情況見表1，HPV陰性及所感染的HPV亞型在CC、CINⅢ、CINⅡ和CINⅠ患者中所占百分比的分布見圖1。

表1 2 481例CC和CINⅢ～Ⅰ中HPV感染情況調查表

分析HPV感染與宮頸病檢報告的關系(χ2=221．189，P ＜0．001)，可以認為 HPV 感染與宮頸組織學結果相關(Pearson列聯(lián)系數(shù)=0．648)，表明有較強的聯(lián)系。統(tǒng)計表1中的病例，因HPV45感染以下CC 例數(shù)較少，僅進行 HPV16、HPV18、HPV58、HPV33、HPV31、HPV52單型感染的卡方檢驗，數(shù)據(jù)線性相關的 χ2=108．23，P ＜ 0．001，提示 HPV16、HPV18、HPV58、HPV33、HPV31、HPV52 各亞型的單型感染在CC中有減少趨勢。

圖1 21種HPV亞型及HPV陰性在各級宮頸病變中所占百分率的曲線圖

由圖1中的感染百分率曲線可知，CC、CINⅢ/CINⅡ-Ⅲ及CINⅡ/CINⅠ-Ⅱ患者中，HPV16感染率(CC 中占64．6%，CINⅢ中占70．3%，CINⅡ-Ⅲ中占62．3%，CINⅡ中占 49．5%，CINⅠ-Ⅱ中占 52．4%)明顯高于其它HPV亞型，而其它幾種高危型HPV在 CC、CINⅢ/CINⅡ-Ⅲ、CINⅡ/CINⅠ-Ⅱ中的感染頻率相對較平穩(wěn)(≤20%)。但在CINⅠ中，HPV16感染率20．0%，HPV52感染率25．0%，HPV58感染率12．3%，HPV33、HPV31、HPV18 等亞型感染率漸低，而HPV陰性的 CINⅠ占29．7%，說明CINⅠ的發(fā)生更多地并存了其他致病因素。

2．2 宮頸組織學異常所對應的HPV、細胞學診斷

2 481例宮頸病變中，僅304例鑒于各種原因而首選TCT，其中HPV感染者280例，使宮頸細胞學、HPV檢測結果及組織學診斷并存。304例中僅24例HPV陰性，HPV檢測初篩了92．1%的 CC和CIN，且集中于 HPV16、58、52、33、31、18、53 等幾種常見高危型HPV單獨或混合感染，TCT檢測僅34例TCT未見異常，初篩88．8%(270/304)的 CC和各級別的CIN，該數(shù)據(jù)支持宮頸病變篩查后進一步積極處理和預后判斷。但HPV陰性(CC 1例)或TCT陰性(CC 4例、CINⅢ3例、CINⅡ8例)的可疑CC和CINⅢ、CINⅡ，需及時組織診斷。宮頸細胞學、組織學診斷及常見的幾種高危型HPV感染(每一種亞型病例數(shù)包含多型HPV感染病例)的數(shù)量統(tǒng)計見表2、表3。

表2 280例HPV常見亞型與宮頸細胞學檢測結果

將HSIL、ASCUS及LSIL視作TCT陽性，細胞學檢測陽性結果與是否感染HPV及HPV分型沒有相關性(χ2=9．588，P=0．143)。但幾種常見的高危型 HPV 如 HPV16、58、52、33 以及 HPV31、18、53 感染宮頸后，HSIL、ASCUS及LSIL的發(fā)生率增加，統(tǒng)計分析細胞學分型與HPV常見高危亞型的對應關系，TCT分型與HPV的幾種常見高危亞型有較弱的相關關系(χ2=31．206，P=0．002，Pearson 列聯(lián)系數(shù)=0．322)，定期細胞學篩查可動態(tài)觀察HPV感染的自然進程。

表3 304例宮頸組織學、細胞學、HPV檢測結果

304例患者細胞學結果與HPV感染沒有相關關系，χ2=0．639，P=0．424，但 TCT 結果與組織學分型有較弱的相關關系，χ2=9．232，P=0．026，Pearson列聯(lián)系數(shù) =0．172。TCT陽性診斷(HSIL、ASCUS、LSIL)與組織學分型之間，仍存在較弱的相關關系，χ2=18．452，P=0．005，Pearson 列聯(lián)系數(shù) =0．253，說明細胞學結果為進一步診治宮頸病變可提供良好的選擇。

3 討論

高危型HPV持續(xù)感染可通過早期開放閱讀框E6、E7和E2導致宿主細胞的抑癌基因丟失或腫瘤基因過表達，成為宮頸癌(CC)及癌前病變(CIN)的主要始動因素和獨立危險因素［5-6］。我們通過分析2 481例CIN和CC患者中21種HPV亞型的感染情況，發(fā)現(xiàn)HPV陽性率達85．0%，HPV16亞型的感染率占21種亞型的一半以上(56．1%)。在667例CC患者近90%存在HPV感染，在CINⅡ、CINⅢ中，仍普遍存在HPV(分別為92．8%、98．0%)感染，且與宮頸組織學結果有較強的相關性，尤其是HPV16、18、58、33、31、52 單型感染，表明 CINⅡ/Ⅲ患者可因 HPV16、18、58、33等高危亞型 HPV持續(xù)作用最終向宮頸癌轉化。在眾多CINⅠ患者中，HPV感染率 70．3%，29．7%的 CINⅠ患者 HPV陰性，而感染HPV16、HPV52、HPV58亞型后發(fā)生CINⅠ的幾率分別是20%、25．0%、12．3%，可見 CINⅠ病因復雜，除HPV之外還存在其他致瘤因素和機體自身的免疫因素［6-7］。CINⅠ患者751例，基數(shù)較CINⅡ666例、CINⅢ 397例和 CC 667的大，以及HPV陰性在CINⅠ、CINⅡ、CINⅢ和CC中的比例分別是 29．7%、7．2%、2．0%、14．4%，說明 CINⅠ可自然 消 退［4］，僅 部 分 患 者 可 因 HPV16、HPV18、HPV58、HPV33、HPV31、HPV52、HPV45、HPV59、HPV68等高危亞型的持久感染、免疫力低下等原因逐步進展為CINⅡ、Ⅲ甚至CC。然而，CC患者除了發(fā)生HPV16感染，其它HPV亞型感染并未呈上升趨勢(圖1所示)，甚至HPV陰性的CC病例高出CINⅢ病例(14．4%:2．0%)，這與 CC 的發(fā)生發(fā)展可能摻雜了其它的理化、生物因素，甚至存在遺傳易感性、免疫狀況、內分泌、營養(yǎng)、精神、生活習慣等因素有關，還與初次性交時間、孕產數(shù)、性伴侶數(shù)、性傳染病史、不潔性生活發(fā)生病原菌交叉感染等密不可分，綜合作用使局部病變因免疫力受損而增加向CC發(fā)展的風險［8-12］。

我們進一步分析得知 CC 與 HPV16、18、58、33、52、31、45等亞型關系緊密。性接觸或被HPV污染的物品可引起HPV感染，導致宮頸局部損傷，并受T細胞介導的免疫因素影響。當免疫力提高后80～90%的HPV感染呈一過性，在6～10個月內自動消失，僅有一小部分HPV逃避宿主NK/T細胞和朗漢斯細胞(LC)的免疫監(jiān)視發(fā)展為持續(xù)感染。如存在協(xié)同致瘤因子:吸煙、長期使用免疫抑制、口服避孕藥以及合并人類免疫缺陷病毒(HIV)、Epstein-Barr病毒(EBV)、單純皰疹病毒Ⅱ型(HSV-Ⅱ)、巨細胞病毒(CMV)、衣原體(CT)、支原體(UU)、細菌感染等高危因素，宮頸癌的風險也就大大增加［1，13］。我們通過對已婚婦女每半年、1年甚至2～3年重復宮頸細胞學、21種HPV亞型檢測聯(lián)合陰道鏡檢查進行宮頸癌篩查和臨床隨訪，在最大程度減少宮頸創(chuàng)傷的條件下及時發(fā)現(xiàn)可疑病變。對并存宮頸細胞學、HPV檢測及組織學診斷的304例患者進行統(tǒng)計分析，盡管細胞學檢測結果與HPV感染與否沒有相關性，但常見的高危型 HPV16、58、52、33以及 HPV31、18、53感染宮頸后，HSIL、ASCUS及LSIL的發(fā)生率增加，并有一定的統(tǒng)計學意義，故HPV初篩了92．1%(280/304)的 CC和 CIN，且集中于 HPV16、58、52、33、31、18、53 等型的單獨或混合感染。分析TCT診斷HSIL、ASCUS、LSIL與組織學分型，二者存在較弱的相關關系，故TCT初篩后經過進一步活檢確診了88．8%的CC和各級別的CIN。因此，HPV和TCT檢測促進了對宮頸病變的積極診治和預后判斷，高危型HPV感染或合并HSIL、ASCUS、LSIL患者宜及時活檢、定期陰道鏡檢，必要時宮頸管內取樣隨訪，防止進行性宮頸上皮內瘤變甚至宮頸癌的發(fā)生。

由于細胞學與組織學的相關關系較弱，TCT陰性者發(fā)生 CINⅠ(55．9%)、CINⅡ(23．5%)、CINⅢ(8．8%)和 CC(11．8%)的可能性就不容忽視，當婦檢或陰道鏡檢不滿意或反復 HPV16、58、52、33、31、18、53等亞型陽性，需高度重視，及時或重復宮頸活檢以避免漏診部分CC和CIN。我們TCT陰性的CC、CINⅢ/Ⅱ病例也可發(fā)生單型或多型HPV感染，故我們肯定宮頸活檢在確診宮頸病變中的地位，但不否定TCT在大范圍體檢篩查中快捷、無創(chuàng)、可重復的宮頸細胞學分類診斷優(yōu)勢，結合HPV檢測，實現(xiàn)了宮頸癌的廣泛篩查和早發(fā)現(xiàn)、早治療，也避免了多數(shù)婦女在宮頸癌篩查中不必要的組織破壞。

目前浸潤性宮頸癌已相對少見，宮頸癌的死亡率隨之大大下降，但已婚婦女CIN的發(fā)生率呈明顯的上升之勢，并常伴隨高危型或多型HPV感染。曾有分析認為僅10%CINⅠ進展為CINⅡ、CINⅢ，未治療的CINⅡ約22%進展為CINⅢ，也不排除CINⅢ逆轉為正常的可能，當CINⅢ合并高危型HPV感染可迅速進展為宮頸癌［4，14］，故應及時處理 CINⅡ、CINⅢ和HPV感染，并重視治療后的隨訪。在臨床工作中，對于陰道鏡檢查不滿意者及時宮頸定位活檢或診斷性切除宮頸病變送檢，排除宮頸管內可能存在隱匿性的高級別CIN或浸潤癌灶;慢性宮頸炎、CINⅠ選擇物理治療和定期隨訪，并注重個人清潔衛(wèi)生，增強機體免疫力，實現(xiàn)多層次、多角度防治CC。

［1］ Wheeler CM，Hunt WC，Cuzick J，et al．A population-based study of human papillomavirus genotype prevalence in the United States:baseline measures prior to mass human papillomavirus vaccination［J］．Int J Cancer，2013，132(1):198-207．

［2］ Solomon D，Davey D，Kurman R，et al．The 2001 Bethesda System:terminology for reporting results of cervical cytology［J］．JAMA，2002，287(16):2114-2119．

［3］ 陳樂珍．婦產科診斷病理學［M］．北京:人民軍醫(yī)出版社，2010:117-120．

［4］ Piris S，Bravo V，Alvarez C，et al．Natural history of histologically moderate cervical dysplasia in adolescent and young women［J］．Onco Targets Ther，2014 7:2101-2106．

［5］ Mandal P，Bhattacharjee B，Das Ghosh D，et al．Differential expression of HPV16 L2 gene in cervical cancers harboring episomal HPV16 genomes:influence of synonymous and non-coding region variations［J］．PLoS One，2013，8(6):e65647．

［6］ Tang SY，Li L，Li YL，et al．Distribution and location of Daxx in cervical epithelial cells with high risk human papillomavirus positive［J］．Diagn Pathol，2014，9(1):1．

［7］ Rositch AF，Silver MI，Burke A，et al．The correlation between human papillomavirus positivity and abnormal cervical cytology result differs by age among perimenopausal women［J］．J Low Genit Tract Dis，2013，17(1):38-47．

［8］ Ramos CA，Narala N，Vyas GM，et al．Human papillomavirus type 16 E6/E7-specific cytotoxic T lymphocytes for adoptive immunotherapy of HPV-associated malignancies［J］．J Immunother，2013，36(1):66-76．

［9］ 木則帕爾·太來提，阿尼克孜·阿不都艾，瑪依努爾·尼牙孜，等．人乳頭狀瘤病毒16型、18型、單純皰疹病毒2型和巨細胞病毒感染與宮頸癌的關系［J］．疾病預防控制通報，2013，28(1):10-13．

［10］陶萍萍，張國榮，卞美璐，等．女性生殖道21種亞型人乳頭狀瘤病毒感染與性行為、孕產史、文化程度等因素相關性分析［J］．中國婦產科臨床雜志，2008，9(1):20-23．

［11］ Aili A，Hasim A，Kelimu A，et al．Association of the plasma and tissue riboflavin levels with C20orf54 expression in cervical lesions and its relationship to HPV16 infection［J］．PLoS One，2013，8(11):e79937．

［12］ Isaakidis P，Pimple S，Varghese B，et al．HPV infection，cervical abnormalities，and cancer in HIV-infected women in Mumbai，India:12-month follow-up［J］．Int J Womens Health，2013，5:487-494．

［13］ Khenchouche A，Sadouki N，Boudriche A，et al．Human papillomavirus and Epstein-Barr virus co-infection in cervical carcinoma in Algerian women［J］．Virol J，2013，10:340．

［14］ Bian ML，Cheng JY，Ma L，et al．Evaluation of the detection of 14 high-risk human papillomaviruses with HPV 16 and HPV 18 genotyping for cervical cancer screening［J］．Exp Ther Med，2013，6(5):1332-1336．