楊冠男,王銳,李承家,鮑春齡

(1.上海中醫(yī)藥大學,上海 201203;2.山東中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院,濟南 250011;3.上海中醫(yī)藥大學附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院,上海 200437)

冠心病心絞痛是指冠狀動脈粥樣硬化使血管腔狹窄或阻塞,或(和)因冠狀動脈功能性改變(痙攣)導致心肌缺血缺氧或壞死而引起的心臟病,其特點為陣發(fā)性的前胸壓榨性疼痛感覺,可伴有其他癥狀,疼痛主要位于胸骨后部,可放射至心前區(qū)與左上肢,常發(fā)生于勞動或情緒激動時,持續(xù)數(shù)分鐘,休息或用硝酸酯制劑后消失。針灸治療冠心病療效較為滿意,在臨床和實驗研究方面取得了一定的進展[1-5]。本研究從經(jīng)穴與臟腑相關角度出發(fā),通過電針靈臺、神道穴,觀察冠心病患者下壁及前側(cè)壁心電圖ST-T影響的即時效應差異,為臨床治療冠心病心絞痛優(yōu)選腧穴提供客觀依據(jù)。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本研究所選病例均來自山東中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院針灸科,自2009年4月至2011年2月共納入患者60例,依據(jù)針刺治療前常規(guī)心電圖 ST-T變化,將患者分為導聯(lián)組1(Ⅱ、Ⅲ、avF導聯(lián)組)和導聯(lián)組2(V4、V5、V6導聯(lián)組),兩組分別實際完成30例。經(jīng)統(tǒng)計學處理,兩組在性別、年齡、病程和病情分級方面比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05),具有可比性。詳見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 診斷標準

按照1980年12月全國內(nèi)科學術(shù)會議建議,采用國際心臟病學會(ISFC),及世界衛(wèi)生組織(WHO)臨床命名標準化聯(lián)合報告《缺血性心臟病的命名及診斷標準》,與陳灝珠《實用內(nèi)科學》,選取穩(wěn)定性勞力型心絞痛,并采用加拿大心血管會(CCS)心絞痛嚴重度分級。

1.3 納入標準

①符合上述缺血性心臟病心絞痛診斷標準的穩(wěn)定性勞力型心絞痛患者,病情分級屬于Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級者;②平時或發(fā)作時常規(guī)心電圖檢測顯示Ⅱ、Ⅲ、avF導聯(lián)和(或)V4、V5、V6導聯(lián)有ST段下移和T波低平、倒置等改變者,并且無嚴重并發(fā)癥;③年齡在 40～70歲者;④患者知情同意。

1.4 排除標準

①非冠心病導致的ST-T改變者;②急性心肌梗死及伴有惡性心律失?；蛐牧λソ呋颊?③嚴重心、腦、腎疾病及精神病患者;④年齡在40歲以下或70歲以上的患者;⑤妊娠或哺乳期的患者。

2 治療方法

2.1 取穴

兩組均取靈臺、神道穴。

2.2 操作方法

患者取俯臥位,取靈臺、神道穴,穴位皮膚常規(guī)消毒,以長40 mm毫針直刺0.8～1.2寸,力求針感向前胸或側(cè)胸部放散,得氣后施平補平瀉法(小幅度均勻提插、捻轉(zhuǎn)手法,提插幅度 0.1～0.2寸,捻轉(zhuǎn)角度＜180°,頻率約100次/min),電針治療儀一組導線的兩個接頭分別連接靈臺、神道穴,選疏密波,刺激強度以患者能耐受為度,留針20 min。

3 治療效果

3.1 觀察指標

常規(guī)心電圖Ⅱ、Ⅲ、avF導聯(lián)和 V4、V5、V6導聯(lián)ST-T的變化,分別于針刺治療前和針刺治療結(jié)束臥位休息 10 min后進行心電圖檢測。心電圖連續(xù)測定 5個心動周期,ST段的偏移以 TP線為基線,并規(guī)定 ST段、T波在基線以下為負值,在基線以上為正值,計算各個指標的均值作為測量心肌缺血程度及回復過程的指標,標準電壓10 mm/mV,走紙速度25 mm/s。分別觀察兩組患者針刺前后心電圖Ⅱ、Ⅲ、avF導聯(lián)以及V4、V5、V6導聯(lián)即刻心電圖ST段和T波的變化。

3.2 統(tǒng)計學方法

應用SPSS16.0軟件進行分析。計量資料用t檢驗,計數(shù)資料用卡方檢驗,采用雙側(cè)檢驗,P＜0.05為有顯著性差異,P＜0.01為有非常顯著性差異。

3.3 治療結(jié)果

3.3.1 兩組治療前后ST段比較

兩組治療前后 ST段比較差異均具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05);兩組治療后 ST段比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05),兩組效果相當。詳見表2。

表2 兩組治療前后ST段比較 (±s,mV)

表2 兩組治療前后ST段比較 (±s,mV)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05

組別 n 治療前 治療后導聯(lián)組1 30 ﹣0.02±0.04 ﹣0.01±0.031)導聯(lián)組2 30 ﹣0.03±0.03 ﹣0.02±0.031)

3.3.2 兩組治療前后T波比較

導聯(lián)組1治療前后T波比較差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05);導聯(lián)組2治療前后T波比較差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.01);兩組治療后T波比較差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.01),導聯(lián)組2效果優(yōu)于導聯(lián)組1。詳見表3。

表3 兩組治療前后T波比較 (±s,mV)

表3 兩組治療前后T波比較 (±s,mV)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05,2)P＜0.01;與導聯(lián)組2比較3)P＜0.01

組別 n 治療前 治療后導聯(lián)組1 30 0.01±0.07 0.03±0.071)3)導聯(lián)組2 30 0.00±0.01 0.06±0.072)

4 討論

冠心病心絞痛屬于中醫(yī)學“胸痹”、“心痛”、“卒心痛”、“真心痛”等范疇,本病的發(fā)生多與寒邪內(nèi)侵、飲食失調(diào)、情志失節(jié)、勞倦內(nèi)傷、年邁體虛等因素有關。

王銳教授從醫(yī)20余載,辨證論治臨證中每有獨到之處,尤擅施用靈臺和神道兩穴治療各種冠心病、心絞痛、心臟過早搏動等心系疾患,取得了較為滿意的療效[6-8]。靈臺、神道為督脈經(jīng)穴,督脈主干行于身后正中線,上貫于心,且旁通足太陽膀胱經(jīng),與之多處重疊。《素問·骨空論》:“督脈者……與巨陽中絡者合……與太陽起于目內(nèi)眥,上額交巔,入絡腦,還出別下項,循肩膊內(nèi),挾脊抵腰中,入循膂絡腎?！倍矫}為“陽脈之?！?足太陽經(jīng)為“巨陽”,兩脈陽氣隆盛,經(jīng)氣交通同主一身之陽,故《古今圖書集成醫(yī)部全錄》:“五臟之腧,皆本于太陽而應于督脈也”。說明臟腑背俞穴不僅與足太陽經(jīng)有關,還與督脈有關。督脈為“總督諸陽”、“陽脈督綱”,通過與足太陽膀胱經(jīng)的橫絡聯(lián)系,統(tǒng)攝調(diào)節(jié)十二經(jīng)脈,調(diào)整影響臟腑氣血[9]?？梢钥闯龆矫}與足太陽膀胱經(jīng)在循行和功能上聯(lián)系緊密,針刺督脈腧穴調(diào)理臟腑的功能是通過足太陽膀胱經(jīng)的背俞穴來實現(xiàn)的,因此督脈腧穴也具有調(diào)節(jié)臟腑的作用[10]。同時督脈貫穿整個脊柱,交會諸陽經(jīng),聯(lián)系胸腹腔諸臟腑,但又不同于十二正經(jīng)與臟腑有固定的屬絡關系,只是通過上、中、下三焦的布散與陽氣的通達作用,發(fā)揮其重要的生理功能,所以其經(jīng)穴主治范圍廣泛,具有濡養(yǎng)五臟六腑和分段主治的特性,督脈居于第7胸椎至第1胸椎的腧穴主治上焦心肺疾患。靈臺、神道穴分別位于第6、5胸椎棘突下,位于上焦,故可主治上焦心肺疾病[8]。

從背俞功能帶的概念來看,背俞功能帶是指位于胸1棘突到骶4棘突下緣之間,脊柱旁開2.5寸范圍內(nèi)的帶狀區(qū)域,具有調(diào)整臟腑之氣的功能,而督脈穴、夾脊穴、背俞穴均位于背俞功能帶這一區(qū)域之內(nèi),同一神經(jīng)節(jié)段內(nèi)的穴位,具有相同的神經(jīng)解剖基礎,所以具有相同的功能和診治作用。現(xiàn)代醫(yī)學認為,內(nèi)臟功能的調(diào)節(jié)主要和植物神經(jīng)有關,背俞穴與督脈穴所在的背俞功能帶,其深層分布于脊柱兩側(cè)的交感神經(jīng)節(jié),顯微鏡觀察也證實,穴位處從表皮到肌肉各層組織中具有豐富多樣的神經(jīng)末梢、神經(jīng)叢和神經(jīng)束,故針刺靈臺、神道穴不僅可以起到緩解肌肉痙攣、改善組織代謝、減輕神經(jīng)壓迫的作用,而且可以同時作用于軀體感覺神經(jīng)末梢及交感神經(jīng)末梢,通過神經(jīng)的軸突反射、節(jié)段反射途徑作用于脊髓相應節(jié)段的植物神經(jīng)中樞,以調(diào)整內(nèi)臟功能[11]。

《靈樞·背腧》認為背俞穴“灸之則可,刺之則不可”。因此,選取督脈穴來代替背俞穴,既保證了療效,又進一步提高了針刺的安全性,更體現(xiàn)了“精穴疏針”的思想。

左室前側(cè)壁的供血由左冠前降支和左旋支供應,而心肌下壁的供血差異性較大,當右冠、左冠旋支的左室分支或前降支的左室前分支發(fā)生病變時,使血流量減少,即可發(fā)生下壁的心肌缺血[12]。其中左室下壁由冠脈后支供血,80%起源于右冠脈,20%起源于回旋支[13]。左冠狀動脈主干外徑約為4～5 mm,一般左冠狀動脈較右冠狀動脈粗大且分支較多[14],心肌規(guī)律性收縮對冠脈血流量影響很大,左冠狀動脈血流受心肌收縮的影響尤為顯著,尤其是在左心室深層,心肌收縮對冠脈血流量的影響更為明顯[15]?；谧?、右冠狀動脈在解剖和生理上的自身特點,以及迷走神經(jīng)和交感神經(jīng)對心臟不同的支配作用,本課題在操作方法中要求針刺靈臺、神道穴時,力求針感向前胸或側(cè)胸部放散,調(diào)節(jié)交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)的功能,從而對心肌前側(cè)壁和下壁的缺血狀況起到不同的改善作用。

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