蔣迅

（九江市第一人民醫(yī)院麻醉科，江西 九江332000）

目前，在心臟直視手術(shù)中多采用體外循環(huán)技術(shù)，可明顯提高心臟手術(shù)成功率，降低圍術(shù)期死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率。然而，體外循環(huán)引起的腦損傷目前仍無(wú)有效的預(yù)防、治療措施［1］。為探討麻醉深度對(duì)體外循環(huán)腦損傷的影響，對(duì)64例不同麻醉深度下行瓣膜置換術(shù)的患者進(jìn)行了研究?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

選取我院在2013年1月至2014年1月收治的體外循環(huán)下行瓣膜置換術(shù)的患者64例作為研究對(duì)象，ASA分級(jí)：Ⅲ級(jí)23例，Ⅳ級(jí)41例，其中男29例，女35例，年齡25～67歲，平均（51.4±3.9）歲。手術(shù)類型：三瓣置換術(shù)3例，雙瓣置換術(shù)20例，三尖瓣置換術(shù)2例，二尖瓣置換術(shù)26例，主動(dòng)脈置換術(shù)13例。排除標(biāo)準(zhǔn)：腦血管疾病、糖尿病、高血壓、精神及神經(jīng)病史者，心肺流轉(zhuǎn)時(shí)間（CPB）＜30min者，肝腎功能障礙者。根據(jù)麻醉深度的不同，分為A組（BIS值30～45）和B組（BIS值45～60），每組32例，兩組患者一般資料差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 術(shù)前30min肌注0.3mg東莨菪堿、10mg嗎啡?；颊呷胧中g(shù)室后使用腦電圖檢測(cè)儀，全程予以BIS監(jiān)測(cè)。局麻下做橈動(dòng)脈穿刺，進(jìn)行 MAP監(jiān)測(cè)，依次緩慢靜注0.5mg／kg利多卡因、0.1mg／kg咪達(dá)唑侖、1μg／kg舒芬太尼、0.3mg／kg依托咪酯、1.0mg／kg羅庫(kù)溴銨。在BIS值降至60以下，肌松滿意后，做氣管插管，與麻醉機(jī)相連接，進(jìn)行機(jī)械通氣。對(duì)右頸內(nèi)靜脈進(jìn)行穿刺，順行留置靜脈導(dǎo)管（7F），分別與輸液裝置和測(cè)壓裝置進(jìn)行來(lái)凝結(jié)，再逆行留置靜脈導(dǎo)管（5F），將導(dǎo)管尖端送至頸內(nèi)靜脈球部，并以肝素沖洗管道。術(shù)中給予七氟烷吸入，轉(zhuǎn)流時(shí)停用七氟烷，泵注丙泊酚，切皮及鋸胸骨前，均予以1μg／kg舒芬太尼，并間斷靜注0.1mg／kg哌庫(kù)溴銨，以維持肌松程度和麻醉深度。

1.2.2 體外循環(huán)法 應(yīng)用Jostra－20型體外循環(huán)機(jī)、Medtronic成人膜式氧合器，在對(duì)管路進(jìn)行肝素化后，連通體外循環(huán)，在動(dòng)脈端設(shè)有微栓濾過器，做非搏動(dòng)性灌注。將4℃的晶體高鉀液灌注進(jìn)主動(dòng)脈根部，待心跳停止后，將灌注流量維持在每平方米2.2～2.6L／min，MAP、CVP分別維持在50～80mmHg、0～5cmH2O。在降溫期，讓鼻咽溫度降低到32～35℃，使用α穩(wěn)態(tài)管理血?dú)?，讓pHa值保持7.35～7.45。體外循環(huán)過程中要監(jiān)測(cè)ACT，以了解凝血狀態(tài)，根據(jù)需要可追加肝素。

在體外循環(huán)各時(shí)間點(diǎn)（T0：體外循環(huán)前；T1：體外循環(huán)30min；T2：體外循環(huán)停止即刻；T3：體外循環(huán)結(jié)束后1h）分別采集3ml頸內(nèi)靜脈球部血液，離心10min后，取上層清夜，冷凍保存，已備檢驗(yàn)，并另外采集1ml頸內(nèi)靜脈球部血、1ml橈動(dòng)脈血做血?dú)夥治?，并進(jìn)行血清S－100β蛋白檢驗(yàn)。

1.2.3 觀察指標(biāo) 計(jì)算、比較兩組患者各時(shí)間點(diǎn)的SjvO2（頸內(nèi)靜脈球血氧飽和度）、AVDO2（動(dòng)靜脈球血氧含量差）、CEO2（腦氧攝取率）、血清S－100β蛋白水平。并應(yīng)用MMSE（簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查量表）評(píng)價(jià)兩組患者術(shù)前1d和術(shù)后1d的認(rèn)知功能（MMSE評(píng)分）情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

本次研究數(shù)據(jù)采用軟件SPSS18.0進(jìn)行處理，數(shù)據(jù)比較采用t檢驗(yàn)或χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者不同時(shí)刻的各項(xiàng)指標(biāo)變化比較詳見表1。從表1可知，兩組患者T1時(shí)刻的SjvO2、AVDO2、CEO2水平均明顯低于T0時(shí)刻（P＜0.05）；T2、T3時(shí)刻的AVDO2、CEO2水平與T0時(shí)刻相比，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。A組在T1時(shí)刻的AVDO2、CEO2水平均顯著低于B組（P＜0.05）。A組T2、T3時(shí)刻的血清S－100β蛋白均顯著低于B組（P＜0.05）。

表1 兩組患者不同時(shí)刻的各項(xiàng)指標(biāo)變化比較

A組術(shù)前1d及術(shù)后1d的 MMSE評(píng)分分別為（28.22±0.96）分、（27.68±0.76），B組分別為（28.27±0.99）、（26.02±0.65）分。兩組患者術(shù)前1d的 MMSE評(píng)分比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）；A組術(shù)后1d的MMSE評(píng)分顯著高于B組（P＜0.05）。

3 討論

有文獻(xiàn)報(bào)道顯示，體外循環(huán)手術(shù)后有19～57%的患者腦損害持續(xù)時(shí)間會(huì)超過6個(gè)月，其不僅會(huì)延遲病人出院時(shí)間，加重病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，更會(huì)降低病人的生活質(zhì)量［2］。麻醉深度的變化，會(huì)對(duì)腦氧代謝產(chǎn)生明顯影響，而腦代謝失衡、麻醉深度又會(huì)對(duì)腦血流產(chǎn)生影響。有研究顯示［3］，在麻醉狀態(tài)下，腦電雙頻指數(shù)值為70時(shí)，其中樞代謝率會(huì)降低30%，腦電雙頻指數(shù)為30時(shí)，中樞代謝率降幅高達(dá)70%。

在體外循環(huán)過程中，會(huì)對(duì)腦氧供需平衡產(chǎn)生影響，導(dǎo)致腦代謝紊亂而引發(fā)腦損傷［4］。BIS值可反映麻醉深度和鎮(zhèn)靜程度，BIS值越低，麻醉程度越深［5］。本次研究結(jié)果顯示：麻醉程度較深的A組T1時(shí)刻的AVDO2、CEO2水平均顯著低于麻醉程度較淺的B組（P＜0.05）；A組術(shù)后1d的MMSE評(píng)分顯著高于B組（P＜0.05）。這表明不同的麻醉深度會(huì)對(duì)體外循環(huán)腦損傷造成不同的影響，較深麻醉可發(fā)揮一定的腦保護(hù)作用，臨床上可根據(jù)BIS監(jiān)測(cè)值控制麻醉深度，以減少體外循環(huán)腦損傷。

［1］邱永升，徐慶.嬰幼兒體外循環(huán)中應(yīng)用右美托咪啶對(duì)S－100β蛋白及NSE的影響 ［J］.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2013，29（18）：3100－3101.

［2］費(fèi)青.丙泊酚對(duì)顱內(nèi)手術(shù)患者腦缺血缺氧性損傷的影響 ［D］.河北醫(yī)科大學(xué)，2012.

［3］劉雪峰，蘇遠(yuǎn)強(qiáng)，彭浩源，等.不同麻醉深度下重度創(chuàng)傷患者全麻誘導(dǎo)插管期間血流動(dòng)力學(xué)的變化 ［J］.廣東醫(yī)學(xué)，2013，34（14）：2208－2210.

［4］張華朋，趙光宗.異丙酚和異氟醚麻醉對(duì)顱腦損傷患者圍術(shù)期血清熱休克蛋白70水平的影響 ［J］.中華行為醫(yī)學(xué)與腦科學(xué)雜志，2011，20（1）：35－36.

［5］鄒偉偉，劉志群，戚志超，等.創(chuàng)傷休克患者不同麻醉深度下誘導(dǎo)插管的血流動(dòng)力學(xué)變化 ［J］.國(guó)際麻醉學(xué)與復(fù)蘇雜志，2010，31（5）：401－403，407.