楊士勇，方興根，狄廣福，陳建民，吳德剛，裴士文，章 暄，江曉春，李真保

(皖南醫(yī)學(xué)院附屬弋磯山醫(yī)院 神經(jīng)外科，安徽 蕪湖 241001)

頸內(nèi)海綿竇的解剖結(jié)構(gòu)十分復(fù)雜:除動(dòng)眼神經(jīng)、滑車神經(jīng)、外展神經(jīng)等顱內(nèi)動(dòng)脈及其神經(jīng)叢通過外，還存在許多小神經(jīng)節(jié)。頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段動(dòng)脈瘤(internal carotid cavernous artery aneurysm of the segment，ICCAAns)較其他動(dòng)脈瘤少見，國(guó)內(nèi)有人報(bào)道約占動(dòng)脈瘤的 2.74%［1］。ICCAAns常見于中老年女性，常伴有高血壓，同時(shí)伴有Marfan綜合征、動(dòng)脈狹窄等先天性疾病。原發(fā)性ICCAAns占大多數(shù)，也可見真菌性和外傷性。大部分動(dòng)脈瘤直徑小于2.5 cm，而巨型(直徑＞2.5 cm)和雙側(cè)同時(shí)發(fā)生的也常見。由于其解剖復(fù)雜性以及癥狀少?gòu)亩委燂L(fēng)險(xiǎn)大，因而臨床上對(duì)ICCAAns的治療方案頗有爭(zhēng)議，本文對(duì)近2年內(nèi)我們收治的13例ICCAAns患者采用血管內(nèi)介入治療資料隨訪10例進(jìn)行回顧分析，效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2011年7月～2013年7月皖南醫(yī)學(xué)院附屬弋磯山醫(yī)院神經(jīng)外科收治頸內(nèi)海綿竇段動(dòng)脈瘤13例(排除經(jīng)濟(jì)因素放棄介入治療而采取手術(shù)治療的33例和轉(zhuǎn)院治療的10例患者)，其中1例入院時(shí)搶救無效死亡，失訪2例，隨訪10例:其中女8例，男2例;年齡33～83歲。其中左側(cè)4例，右側(cè)4例，雙側(cè)2例(如表1)。Hunt-Hess分級(jí)Ⅰ ～Ⅲ級(jí)。病史2 h～10年，臨床癥狀見表1。本組患者1例行頭顱CT見右側(cè)海綿竇占位(圖1a)，4例在外院行頭顱MRA或MRI檢查發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈瘤，1例行CTA發(fā)現(xiàn)病變。所有患者入院后均行腦部六血管(雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈+雙側(cè)椎動(dòng)脈+雙側(cè)頸外動(dòng)脈)造影檢查，其中1例大血管迂曲明顯，左椎動(dòng)脈自弓上直接發(fā)出(病例8)。1例頸內(nèi)動(dòng)脈起始部血管迂曲嚴(yán)重，局部有斑塊樣狹窄，右椎動(dòng)脈頸部肌支供血及小腦下后動(dòng)脈吻合支供血血管畸形，畸形團(tuán)直徑2 cm(病例9)。

1.2 治療方法 4例動(dòng)脈瘤者(病例5、6、9、10)合并頸動(dòng)脈硬化伴粥樣斑塊形成，術(shù)前波立維、阿司匹林各300 mg口服7 d，術(shù)中全身肝素化(6 000 U)等抗血小板聚集藥物準(zhǔn)備。5例壓頸實(shí)驗(yàn)(病例1、4、6、9、10)中，病例1 壓頸實(shí)驗(yàn)(+)即 Mata(+):右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈壓頸實(shí)驗(yàn)見前交通代償差，右側(cè)后交通代償為主，予以加強(qiáng)鍛煉后壓頸實(shí)驗(yàn)(－);余壓頸實(shí)驗(yàn)(－)，行頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞實(shí)驗(yàn)即BOT實(shí)驗(yàn)(－):閉塞30 min后未見明顯異常，無肢體活動(dòng)障礙及感覺異常后，病例6、10在全麻下行支架輔助彈簧圈動(dòng)脈瘤栓塞治療，病例1、4、9在全麻下行可脫球囊聯(lián)合彈簧圈行頸內(nèi)動(dòng)脈瘤閉塞術(shù)。病例2、5因?yàn)槟挲g和經(jīng)濟(jì)條件以及家屬考慮術(shù)后可能出現(xiàn)并發(fā)癥等原因不接受介入治療，在結(jié)合患者病情，動(dòng)脈瘤＜5 mm且癥狀較輕等綜合因素后予以保守治療，長(zhǎng)期隨訪。病例3、7、8予以支架輔助彈簧圈動(dòng)脈瘤栓塞治療。所有患者術(shù)后復(fù)查頭顱CT確認(rèn)無顱內(nèi)出血，術(shù)后予以抗凝、抗血小板聚集1～2周以及補(bǔ)液，尼莫地平等預(yù)防血管痙攣等相關(guān)治療。治療期間嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征變化、顱內(nèi)壓及中心靜脈壓等。所有行支架治療的患者終身低劑量服用阿司匹林以預(yù)防血栓形成，術(shù)后3～6個(gè)月再次復(fù)查DSA。

2 結(jié)果

術(shù)后血管造影8例患者中的10個(gè)動(dòng)脈瘤顯示，6個(gè)動(dòng)脈瘤不顯影，4個(gè)絕大部分不顯影;2例患者中的2個(gè)動(dòng)脈瘤無變化。隨訪1～22個(gè)月，8例臨床癥狀較前明顯好轉(zhuǎn)，2例內(nèi)科保守治療者無明顯變化。病例3雙側(cè)動(dòng)脈瘤考慮同時(shí)栓塞風(fēng)險(xiǎn)較大，分次進(jìn)行栓塞，先左后右，左側(cè)栓塞術(shù)后第10天時(shí)進(jìn)行右側(cè)栓塞時(shí)發(fā)現(xiàn)左側(cè)復(fù)發(fā)，予以再次栓塞，隨后栓塞右側(cè)，術(shù)后6個(gè)月復(fù)查無復(fù)發(fā)。余患者無動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)或破裂，詳見表1。

典型病例9女，55歲。系“突發(fā)頭暈伴視物模糊、右額面部感覺減退2月余加重1周余”入院。查體:血壓168/100 mmHg，右眼視物模糊，右側(cè)額面部感覺減退。頭部MRI示:右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段動(dòng)脈瘤樣改變，未見明顯腦實(shí)質(zhì)內(nèi)病變(圖1b)。DSA結(jié)合壓頸實(shí)驗(yàn)示:右頸內(nèi)海綿竇段動(dòng)脈瘤，動(dòng)脈瘤呈不規(guī)則橢圓形，19 mm×27 mm，載瘤動(dòng)脈迂曲，頸內(nèi)動(dòng)脈起始部血管迂曲嚴(yán)重，局部有斑塊樣狹窄(圖1c)。壓頸實(shí)驗(yàn)(－)，于2013年6月27日全身肝素化(肝素鈉6 000 U)下行右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈BOT試驗(yàn)及尼卡地平降壓下加強(qiáng)BOT試驗(yàn):血壓由159 mmHg降至139 mmHg，30 min后患者未訴肢體運(yùn)動(dòng)及感覺異常。隨后在全麻下行彈簧圈栓塞動(dòng)脈瘤及載瘤動(dòng)脈治療。術(shù)后DSA示動(dòng)脈瘤不顯影(圖1d)。術(shù)后1個(gè)月右眼視物模糊較前好轉(zhuǎn)，右額面部感覺恢復(fù)正常。隨訪2個(gè)月，動(dòng)脈瘤無復(fù)發(fā)。

圖1 病例9影像結(jié)果

3 討論

海綿竇段動(dòng)脈瘤由于其特殊的解剖結(jié)構(gòu)，癥狀較少。當(dāng)海綿竇內(nèi)的神經(jīng)和鄰近區(qū)域神經(jīng)受壓常出現(xiàn)包括視力障礙、動(dòng)眼神經(jīng)麻痹、面部感覺障礙等一系列顱神經(jīng)功能障礙相關(guān)癥狀［2］，本組患者大多數(shù)癥狀符合此情況。病例4為巨大動(dòng)脈瘤，腦神經(jīng)受壓表現(xiàn)瞳孔散大、眼球運(yùn)動(dòng)障礙及視力下降，光反射消失等海綿竇綜合征等表現(xiàn)［3］，術(shù)后解除神經(jīng)受壓癥狀大部分緩解。急性起病者多為動(dòng)脈瘤破裂時(shí)導(dǎo)致的頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇瘺，患者多感覺顱內(nèi)雜音以及眼部癥狀如突眼癥狀觸之搏動(dòng)感、復(fù)視為主［4］，可表現(xiàn)為致命性鼻出血、搏動(dòng)性心痛、眼部不適、失明較少見，但一旦破裂需盡早處理。收治過程中1例病人外院CTA示海綿竇段動(dòng)脈瘤轉(zhuǎn)院過程中動(dòng)脈瘤破裂出血導(dǎo)致顱內(nèi)巨大血腫，來院時(shí)雙側(cè)瞳孔散大，無生命體征，經(jīng)搶救無效死亡。ICCAAns巨大動(dòng)脈瘤或大動(dòng)脈瘤，CT平掃表現(xiàn)為海綿竇區(qū)高密度占位性病變，CTA和MRA能夠明確診斷，但全腦血管造影術(shù)仍是診斷動(dòng)脈瘤的金標(biāo)準(zhǔn)，也是術(shù)前評(píng)估的必須手段。本組病人全部行腦部六血管造影術(shù)，了解腦內(nèi)外血管側(cè)支開放情況;部分病例在頸內(nèi)、椎動(dòng)脈造影時(shí)行壓頸實(shí)驗(yàn)(Mata實(shí)驗(yàn))，了解眼動(dòng)脈的供血及前后交通開放情況。對(duì)于壓頸實(shí)驗(yàn)陰性者行頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞實(shí)驗(yàn)，用于了解全腦循環(huán)情況，特別是了解對(duì)側(cè)血管代償狀況。

表1 頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段動(dòng)脈瘤10例臨床資料

ICCAAns破裂很少、預(yù)后較其他動(dòng)脈瘤良好，且其臨床癥狀主要由海綿竇占位所引起［5］，又加上復(fù)雜的解剖結(jié)構(gòu)和治療風(fēng)險(xiǎn)，無論采取哪一種方法行頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞都有腦缺血和失明的潛在風(fēng)險(xiǎn)，因而治療方案頗有爭(zhēng)議。目前治療方法主要有以下幾種:微彈簧圈動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)、支架輔助下動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)、載瘤動(dòng)脈閉塞術(shù)、覆膜支架成形術(shù)和頸內(nèi)外動(dòng)脈搭橋動(dòng)脈瘤孤立術(shù)、頸動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)、動(dòng)脈瘤直接夾閉術(shù)等。一般對(duì)于動(dòng)脈瘤窄頸(動(dòng)脈瘤頸≤4 mm或瘤體比≤1/3)囊性動(dòng)脈瘤行電解可脫彈簧圈栓塞治療;反之對(duì)于寬頸動(dòng)脈瘤，瘤頸≥4 mm或瘤體比≥1/3的可行支架輔助彈簧圈栓塞術(shù)栓塞動(dòng)脈瘤，對(duì)于該種栓塞技術(shù)不要過于追求致密栓塞，術(shù)中過分強(qiáng)調(diào)動(dòng)脈瘤的栓塞會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重的并發(fā)癥［6］，臨床上應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況來把握動(dòng)脈瘤栓塞的程度;對(duì)于一些在進(jìn)行評(píng)估后，患者可耐受載瘤動(dòng)脈犧牲的情況下可以對(duì)以下特殊動(dòng)脈瘤行載瘤動(dòng)脈閉塞術(shù):不能耐受保持載瘤動(dòng)脈通暢者如大型或巨型動(dòng)脈瘤、梭形動(dòng)脈瘤、假性動(dòng)脈瘤;基底動(dòng)脈的梭形動(dòng)脈瘤;絕大多數(shù)顱內(nèi)假性動(dòng)脈瘤;破裂出血的急性期椎動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤以及Willis環(huán)以遠(yuǎn)的大部分顱內(nèi)動(dòng)脈瘤。覆膜支架已成功應(yīng)用于外周血管病變的治療，但由于其只能被用來治療側(cè)壁型動(dòng)脈瘤，且有限的順應(yīng)性和較差的游走能力，在腦血管病變的治療國(guó)內(nèi)外報(bào)道資料很少，這項(xiàng)技術(shù)尚未開展起來，但國(guó)內(nèi)田彥龍［7］認(rèn)為對(duì)部分復(fù)雜性顱內(nèi)動(dòng)脈瘤，采用Wills覆膜支架治療安全有效，長(zhǎng)期療效較好。血管內(nèi)治療較傳統(tǒng)手術(shù)具有明顯的優(yōu)越性:患者不必進(jìn)行開顱，創(chuàng)傷較小，后遺癥少，治療率高，恢復(fù)快等。而開顱手術(shù)誤傷頸內(nèi)動(dòng)脈或動(dòng)脈瘤可造成致命性出血，術(shù)后有缺血、過度灌注和術(shù)后腦積水、小腦扁桃體下疝及后組腦神經(jīng)麻痹等并發(fā)癥［8］。由于術(shù)前、術(shù)中對(duì)頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞后的耐受能力和腦血流及眼動(dòng)脈供血情況，腦缺血風(fēng)險(xiǎn)、前后交通動(dòng)脈開放腦供血代償完全等的評(píng)估完善，本組3例采取可脫球囊聯(lián)合彈簧圈動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)，患者術(shù)后大部分癥狀緩解且無并發(fā)癥發(fā)生。特別是病例4巨大動(dòng)脈瘤采取此可脫球囊聯(lián)合彈簧圈動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)預(yù)后良好，而國(guó)內(nèi)高宇飛等［9］報(bào)道對(duì)5例巨大頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段動(dòng)脈瘤采用雙保險(xiǎn)“顱內(nèi)外血管搭橋(顳淺動(dòng)脈-大腦中動(dòng)脈;頸外動(dòng)脈-橈動(dòng)脈-大腦中動(dòng)脈)、頸內(nèi)動(dòng)脈阻斷術(shù)治療療效較好，也成為巨大動(dòng)脈瘤非血管內(nèi)治療安全、有效選擇的備選之一，孫玉明等［10］則認(rèn)為對(duì)于年輕患者的頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段巨大動(dòng)脈瘤最理想的治療方法是采取顱內(nèi)外高流量血管旁路移植術(shù)+動(dòng)脈瘤孤立術(shù)。另外有報(bào)道［11］球囊閉塞頸內(nèi)動(dòng)脈只對(duì)部分病人適用，壓頸實(shí)驗(yàn)陰性和頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞實(shí)驗(yàn)陰性的患者仍有腦梗死的可能，同時(shí)由于犧牲一側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈有腦卒中發(fā)生率和同側(cè)動(dòng)脈瘤發(fā)生率增加的可能性，雖然本例無此并發(fā)癥發(fā)生，但仍值得我們高度重視:術(shù)后密切觀察患者病情變化，一旦發(fā)生并發(fā)癥要及時(shí)行去骨瓣減壓、內(nèi)減壓、清除血腫等對(duì)癥治療。我們對(duì)本組另外7例病人采取微彈簧圈動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)，取得較佳預(yù)后。對(duì)于2例無癥狀或者輕微癥狀的小動(dòng)脈瘤患者，采取隨訪觀察，觀察期間癥狀無變化，動(dòng)脈瘤形態(tài)大小無明顯改變，繼續(xù)予以觀察隨訪。

綜上所述，對(duì)于ICCAAns未破裂的患者治療需根據(jù)其自然病史采取正確的綜合策略?？茖W(xué)而完善的術(shù)前評(píng)估:CT和CTA或者 MR影像(MRA或MRI)、DSA六血管造影檢查等。對(duì)擬行頸內(nèi)動(dòng)脈栓塞患者需在行對(duì)側(cè)頸內(nèi)造影術(shù)以及同側(cè)椎動(dòng)脈造影時(shí)進(jìn)行壓頸實(shí)驗(yàn)和頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞實(shí)驗(yàn)，并了解腦血管的代償情況。因而對(duì)于有癥狀I(lǐng)CCAAns通過完善的術(shù)前評(píng)估，采取個(gè)性化血管內(nèi)治療可以減輕、甚至解除患者的臨床癥狀并達(dá)到治愈的療效，是綜合治療海綿竇段動(dòng)脈瘤的安全、有效及并發(fā)癥少的重要方法之一，而對(duì)無癥狀或者輕微癥狀的小動(dòng)脈瘤定期隨訪觀察是安全的。

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