徐洪海，盧林明

(皖南醫(yī)學(xué)院 病理學(xué)教研室，安徽 蕪湖 241002)

胎盤部位滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤(placental site trophoblastic tumor，PSTT)是一種罕見的妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤，最初被認(rèn)為是良性并命名為“假瘤”。1981年Twiggs和Scully等發(fā)現(xiàn)這種腫瘤具有惡性潛能，可以復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，并首次將其命名為PSTT。我們最近在外檢診斷中診治1例，現(xiàn)結(jié)合近幾年文獻(xiàn)探討該病的臨床特征、病理特點、診斷與鑒別診斷以及預(yù)后等，旨在提高對本病的認(rèn)識，從而正確及時地診斷和治療，改善患者的預(yù)后。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 患者女性，23歲。1年前剖宮產(chǎn)娩出一活女嬰后一直無月經(jīng)來潮。于2013年6月陰道B超檢查發(fā)現(xiàn)宮腔內(nèi)容物，并在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行宮腔鏡探查+電切術(shù)，術(shù)中見宮腔右側(cè)后壁至宮底前壁不規(guī)則隆起，范圍廣，占宮腔近一半容積，質(zhì)中、暗紅色，術(shù)后病理診斷為胎盤部位滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤，遂來我院進(jìn)一步診治。婦科檢查示子宮增大如孕2月大，雙附件及宮旁組織未見異常。盆腔MRI示子宮體偏右側(cè)斑片狀異常信號影，考慮滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤可能。臨床生化檢測血β-人絨毛膜促性腺激素(HCG)為24.66 IU/L(正常值＜100 IU/L)。入院后于全麻下行腹腔鏡輔助下陰式全子宮+左附件+右輸卵管切除術(shù)。術(shù)中見子宮增大約孕2月大小，右輸卵管積水增粗，右卵巢無異常，左卵巢囊性增大直徑約4.0 cm，左輸卵管無異常。臺下剖視子宮標(biāo)本見病灶位于前壁黏膜下直徑約1 cm，侵入肌層深約1 cm。術(shù)后隨訪血HCG正常。

1.2 方法 標(biāo)本經(jīng)4%中性甲醛固定，石蠟包埋，4 μm常規(guī)切片，HE染色。免疫組化染色采用 PV-9000通用型兩步法。所用一抗為PLAP、β-HCG、αinhibin、Vimentin、S-100、CK、EMA、Calponin、Desmin、Ki-67、p53和SMA，試劑均購自福州邁新生物技術(shù)公司。

2 結(jié)果

2.1 巨檢 全子宮一枚，宮體大小約4.0 cm×4.0 cm×2.5 cm，部分已剖開，宮腔右側(cè)后壁至宮底前壁部分區(qū)域粗糙呈暗紅色，面積約1.8 cm×0.8 cm，從此處剖開，暗紅色區(qū)域侵及子宮肌層，深度約1.0 cm。

2.2 鏡檢 腫瘤細(xì)胞散在或成片分布于子宮平滑肌間(圖1)，瘤細(xì)胞呈類圓形，體積較大，胞質(zhì)豐富、透亮、嗜堿性或嗜雙色性，細(xì)胞核大、染色深，可見雙核或多核，核仁較明顯，偶見核溝，核分裂像1～2個/10HPF。腫瘤所在部位血管豐富，腫瘤細(xì)胞多圍繞血管并貼壁生長(圖2、3)，標(biāo)本經(jīng)多切片大范圍取材，均未見絨毛組織。

2.3 免疫組化 腫瘤細(xì)胞表達(dá) PLAP(圖4)、β-HCG 局灶(圖 5)、CK(圖 6)、EMA、α-inhibin均陽性，Vimentin、S-100、P53、Calponin、Desmin、SMA 均陰性，Ki-67陽性率為60%。

3 討論

3.1 發(fā)病率 PSTT是一種罕見的妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤，趙俊等［1］報道1985～2000年北京協(xié)和醫(yī)院收治妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病(gestational trophoblastic disease，GTD)1 311例，PSTT僅4例，占 GTD的0.31%，而2000～2005年收治妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤(gestational trophoblastic neoplasm，GTN)635例，其中 PSTT 11例，占 GTN 的 1.73%。Hyman等［2］報道 1996～2012年美國紀(jì)念斯隆-凱特琳癌癥中心收治的GTD 230例，其中PSTT 17例，占GTD的7.4%。分析發(fā)病率上升的原因主要是由于臨床醫(yī)師和病理醫(yī)師對PSTT認(rèn)識的提高以及各種診斷手段的合理應(yīng)用。

3.2 臨床特征 PSTT多見于育齡期婦女，中位年齡32 歲左右，潛伏期 3 ～15 個月［2－4］，絕經(jīng)期婦女罕見，偶見男性及幼年患者報道。PSTT多為良性病變，常發(fā)生在足月產(chǎn)或流產(chǎn)之后，也可繼發(fā)于葡萄胎、異位妊娠，偶見合并妊娠患者。其臨床表現(xiàn)不典型，多數(shù)病人表現(xiàn)為異常陰道出血和(或)閉經(jīng)，少數(shù)可伴有腎病綜合征，子宮體積可隨腫瘤生長而增大，并有子宮破裂患者報道。約有10% ～15%的患者可出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，常見的轉(zhuǎn)移部位依次為:肺、大腦、肝臟、脊柱、腮腺［5－6］。

圖1 HE染色 放大倍數(shù):×400

圖2 HE染色 放大倍數(shù):×100

圖3 HE染色 放大倍數(shù):×400

圖4 免疫組化標(biāo)記PLAP(++)

圖5 免疫組化標(biāo)記HCG(局灶+)

圖6 免疫組化標(biāo)記CK(+++)

3.3 病理特征 病理診斷是PSTT診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”。PSTT是中間滋養(yǎng)細(xì)胞增生形成的單一形態(tài)的腫瘤，腫瘤既可以內(nèi)生性生長，也可以外生性生長，通常僅僅累及子宮體，但是偶爾延伸到宮頸，更為罕見的病變甚至原發(fā)并局限于宮頸［7］。光鏡下PSTT由成片或散在分布的單一腫瘤細(xì)胞構(gòu)成，腫瘤細(xì)胞多呈圓形、類圓形或梭形，胞質(zhì)比較豐富，透亮、嗜雙色性或嗜酸性。腫瘤細(xì)胞多為單核，核稍大，具有核溝、核仁，部分細(xì)胞核深染，核分裂像不等，低者每十個高倍視野少于5個，而高者可達(dá)20個以上［8］。偶見腫瘤細(xì)胞融合形成多核瘤巨細(xì)胞。

免疫組織化學(xué)研究顯示PSTT腫瘤細(xì)胞表達(dá)上皮源性標(biāo)志物如EMA和CK，而肌源性標(biāo)志(SMA、Desmin)以及間葉源性標(biāo)志(Vimentin)陰性。HPL常陽性，且程度常為中度以上，HCG多散在陽性，但也有陰性報道［3］，近期有研究認(rèn)為持續(xù)低水平的HCG提示患PSTT的可能［9］。P53在PSTT中的作用已經(jīng)越來越受到重視，Nagai等［10］認(rèn)為P53抑癌基因的失活在PSTT的發(fā)生發(fā)展過程中發(fā)揮著重要的作用，此外α-inhibin、PLAP均可陽性，Ki-67增殖指數(shù)的表達(dá)也可增加，這也與本例一致。

3.4 診斷與鑒別診斷 由于PSTT發(fā)病率較低，臨床表現(xiàn)不具備典型特征，因此臨床診斷較為困難，主要依靠病理學(xué)診斷確診［4］。PSTT主要與上皮樣滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤(epithelioid trophoblastic tumours，ETT)、上皮樣平滑肌肉瘤、透明細(xì)胞癌、血管周上皮樣細(xì)胞腫瘤、絨毛膜癌、胎盤部位超常反應(yīng)等進(jìn)行鑒別診斷。①ETT:Moutte等［11］認(rèn)為ETT和 PSTT是最難以鑒別的妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤(GTN)，ETT主要由單一的中間滋養(yǎng)細(xì)胞構(gòu)成，瘤細(xì)胞小而一致，圍繞但不破壞血管，可見大片“地圖樣”壞死，P63陽性;而PSTT鏡下邊界不清，彌漫穿插于子宮肌層，瘤細(xì)胞較ETT大，常侵犯血管并代替血管壁生長，大片壞死少見，P63陰性;②上皮樣平滑肌肉瘤:腫瘤細(xì)胞胞質(zhì)透亮，可伴有大片壞死，組織學(xué)中可見典型的平滑肌肉瘤區(qū)域，肌源性標(biāo)記(SMA、Des等)陽性，而PSTT陰性且大片壞死區(qū)域少見，并可見特征性的血管壁侵犯;③透明細(xì)胞癌:原發(fā)于子宮的比較少見，瘤細(xì)胞呈巢狀、條索狀排列，可見腺管樣結(jié)構(gòu)，無血管壁侵犯，細(xì)胞較大、界清、胞質(zhì)透亮，核卵圓形、核仁明顯，腫瘤間質(zhì)較少，可見較多淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤，免疫組化CEA陽性、特殊染色PAS強陽性，而PSTT均陰性;④血管周上皮樣細(xì)胞腫瘤(PEComas):是一種間葉源性腫瘤，腫瘤細(xì)胞呈束狀或巢狀生長，常圍繞血管呈放射狀排列，但不破壞血管壁，瘤細(xì)胞較PSTT小，呈上皮樣或梭形，胞漿少、可透明或伴有細(xì)顆粒，細(xì)胞核小、卵圓形、核仁小，可有核不典型性，PEComas瘤細(xì)胞內(nèi)含黑色素顆粒，免疫組化黑色素標(biāo)記(HMB-45、S-100)和肌源性標(biāo)記(SMA、Desmin等)均陽性，而PSTT均陰性;⑤絨毛膜癌:患者的血清 HCG明顯升高(＞2 000 mU/ml)，腫瘤主要由細(xì)胞滋養(yǎng)細(xì)胞和合體滋養(yǎng)細(xì)胞來源的腫瘤細(xì)胞混合構(gòu)成，腫瘤本身沒有血管及絨毛，但多圍繞宿主血管生長并侵犯血管，因此可伴有明顯的出血及壞死，免疫組化 HCG、CK呈強陽性，HPL弱陽性或陰性，而PSTT患者血清HCG可正常且腫瘤細(xì)胞較為均一;⑥胎盤部位超常反應(yīng):來源于種植部位中間型滋養(yǎng)細(xì)胞的良性非腫瘤性疾病，病變范圍較小，位置表淺而局限，不形成腫塊，無大片壞死和出血，細(xì)胞無明顯異型性，無核分裂像，HCG陽性，Ki-67指數(shù)低，通常經(jīng)刮宮可去除，而PSTT為腫瘤性疾病，鏡下邊界不清，腫瘤細(xì)胞彌漫穿插于子宮肌層，Ki-67增殖指數(shù)常增高。

3.5 預(yù)后與治療 PSTT患者的預(yù)后差別較大，主要的預(yù)后因素是從已知的最后一次妊娠到此次病變的間隔時間。Schimid等［3］回顧分析了62例PSTT患者，其中與先行妊娠間隔時間＞4年的13例PSTT患者均死亡，而49例間隔時間＜4年的僅有1例死亡，其預(yù)測特異性達(dá)93%，敏感性達(dá)100%。WHO把滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤根據(jù)預(yù)后指數(shù)積分分為高危組和低危組(表1)，綜合積分＞7為高危組患者，預(yù)后較差［12］。

表1 WHO預(yù)后指數(shù)積分計算表

PSTT病程進(jìn)展緩慢，轉(zhuǎn)移發(fā)生較遲，手術(shù)仍是治療PSTT的主要方法。單獨采用子宮切除術(shù)就可以使2/3的非轉(zhuǎn)移性PSTT患者得到治愈，但子宮切除術(shù)對廣泛轉(zhuǎn)移的PSTT患者效果較差［13］。一旦發(fā)生了轉(zhuǎn)移，則需在手術(shù)的基礎(chǔ)上聯(lián)合放化療。有推薦EMA-EP作為首選方案［14］，尤其是轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)患者［3］，也見 EMA-CO成功治療 PSTT發(fā)生轉(zhuǎn)移者［15］，隨著有效化療藥物的應(yīng)用，患者的治療效果有了明顯改善，有報道治愈率可高達(dá)90%以上［16］。但總體來說，腫瘤復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移發(fā)生后病情進(jìn)展迅速，且易發(fā)生耐藥，轉(zhuǎn)移性且耐藥的PSTT仍然是目前死亡的重要原因［17］。

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