胡慧菁，羅家祺，杜麗華，陳伯平△，王 群，尹遜麗

（1.上海市楊浦區(qū)市東醫(yī)院，上海 200438；2.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬普陀醫(yī)院，上海 200061）

大腸癌是指原發(fā)于結(jié)腸、直腸的惡性腫瘤，近年來(lái)我國(guó)大腸癌的發(fā)生率、死亡率均呈逐步上升趨勢(shì)[1]。在全球最常見(jiàn)的腫瘤中，結(jié)直腸癌排在第三位[2]。近年來(lái)，我們對(duì)大腸癌病例手術(shù)前后的中醫(yī)證候、演變情況及其與臨床病理分期的相關(guān)性進(jìn)行了前瞻性研究，以觀察大腸癌在發(fā)展以及常規(guī)治療中的中醫(yī)證型轉(zhuǎn)歸規(guī)律。以期指導(dǎo)大腸癌中醫(yī)臨床辨證論治并為進(jìn)一步開(kāi)展大腸癌多學(xué)科診治打下基礎(chǔ)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

自2010年1月-2012年12月，收集并納入觀察大腸癌病例146例，其中結(jié)腸癌77例，直腸癌69例。全部病例均為經(jīng)病理檢查確診、擬行手術(shù)治療的住院患者。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 病理分期

參照衛(wèi)生部頒發(fā)的《中國(guó)常見(jiàn)惡性腫瘤診治規(guī)范》[3]大腸癌的病理分期標(biāo)準(zhǔn)。本次觀察病例中Dukes A期19例，Dukes B期59例，Dukes C期56例，Dukes D期12例。

1.2.2 中醫(yī)辨證分型

參照《中醫(yī)病證診療常規(guī)》[4]進(jìn)行大腸癌中醫(yī)辨證分型。分為濕熱蘊(yùn)結(jié)、瘀毒內(nèi)阻、脾虛氣滯、氣血兩虛、肝腎陰虛、脾腎陽(yáng)虛6種證型。腹痛陣作，里急后重，大便粘液膿血，肛門灼熱，或發(fā)熱，胸悶不舒，口苦，小便黃，舌質(zhì)紅，舌苔黃膩，脈滑數(shù)，為濕熱蘊(yùn)結(jié)型；腹脹腹痛，痛有定處，腹塊拒按，瀉下膿血紫暗，里急后重，舌紫暗，有瘀斑，舌苔薄黃，脈弦數(shù)或細(xì)澀為瘀毒內(nèi)阻型；腹脹納呆，腸鳴脹痛，大便溏薄或便血，倦怠乏力，面色萎黃。舌淡，舌苔薄白或膩，脈濡滑為脾虛氣滯型；腹痛隱隱，便溏，氣短乏力，面色蒼白，或脫肛下墜，舌淡，舌苔白，脈沉細(xì)無(wú)力為氣血兩虛型；頭暈?zāi)垦?，腰酸耳鳴，低熱盜汗，五心煩熱，口苦咽干，大便燥結(jié)，舌質(zhì)紅少苔或無(wú)苔，脈弦細(xì)或細(xì)數(shù)為肝腎陰虛型；畏寒肢冷，大便溏泄，次數(shù)頻多或五更瀉，腹痛綿綿，腰酸膝軟，面色蒼白，少氣乏力，舌淡胖，舌苔薄白或膩，脈沉細(xì)或濡細(xì)、尺弱為脾腎陽(yáng)虛型。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

病例納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)病理檢查確診為大腸癌，擬行根治性手術(shù)患者：年齡在25～95歲；無(wú)心、腦血管、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病者；患者卡氏評(píng)分（KPS）≥60分。

病例排除標(biāo)準(zhǔn)：不符合納入病例標(biāo)準(zhǔn)者；隨訪不配合，依從性差者；因其他原因在進(jìn)入研究3個(gè)月內(nèi)死亡者。

1.4 研究方法

采取前瞻性臨床研究設(shè)計(jì)。以既往文獻(xiàn)研究及專家咨詢?yōu)榛A(chǔ)，建立病例調(diào)查表。采集患者一般資料、四診資料、術(shù)后病理檢查結(jié)果及病理分期等作為觀察指標(biāo)。全部病例均由具備臨床經(jīng)驗(yàn)的高年資主治醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師參照分型標(biāo)準(zhǔn)于術(shù)前、術(shù)后1周進(jìn)行中醫(yī)辨證分型。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)或fisher確切概率法。對(duì)不同病理組織學(xué)與中醫(yī)證型之間的相關(guān)性進(jìn)行比較分析。

2 結(jié)果

表1 大腸癌手術(shù)病例基本情況

表2 大腸癌手術(shù)前后辨證分型分布情況

表3 大腸癌手術(shù)前辨證分型與病理分期相關(guān)性［n（%）］

表4 大腸癌手術(shù)后辨證分型與病理分期相關(guān)性［n（%）］

表5 大腸癌手術(shù)前后辨證分型的相關(guān)性分析［n（%）］

3 討論

3.1 大腸癌手術(shù)前后證型分布

大腸癌術(shù)前證候在不同性別、年齡的分布均無(wú)顯著性差異（P>0.05）。大腸癌術(shù)前證候中以濕熱內(nèi)蘊(yùn)證最多見(jiàn)56例（38.4%），其次為瘀毒內(nèi)阻證43例（29.5%）、脾虛氣滯32例（21.9%）及氣血兩虛證15例（10.3%）。術(shù)前辨證中結(jié)腸癌以瘀毒內(nèi)阻最多見(jiàn)，而直腸癌以濕熱蘊(yùn)結(jié)為最多，可能與發(fā)現(xiàn)疾病的早晚或病灶在體內(nèi)的位置有關(guān)。大腸癌術(shù)后證候中以脾虛氣滯證最多見(jiàn)，有61例（38.4%），其次為肝腎陰虛證33例（29.5%）、氣血兩虛32例（21.9%）及脾腎陽(yáng)虛證20例（10.3%）。術(shù)后辨證結(jié)、直腸癌均以脾虛氣滯為最多，可見(jiàn)手術(shù)對(duì)脾胃功能及體內(nèi)正氣有一定影響。

3.2 術(shù)前辨證分型與病理分期的關(guān)系

大腸癌患者在不同的病理分期階段正邪盛衰不同，故其與中醫(yī)證型應(yīng)有一定的對(duì)應(yīng)關(guān)系。本研究結(jié)果表明，術(shù)前大腸癌辨證中濕熱蘊(yùn)結(jié)證以Dukes B期最多占50.0%，無(wú)Dukes D期患者。瘀毒內(nèi)阻證在Dukes B期和Dukes C期均可見(jiàn)，都占37.2%.脾虛氣滯證在Dukes C期最多占50.0%.氣血兩虛證在Dukes B期最多占46.7%，無(wú)Dukes A期患者。從這一分布特點(diǎn)來(lái)看，大腸癌隨著病情發(fā)展，正氣耗損，漸漸由實(shí)證轉(zhuǎn)為虛證為主虛實(shí)夾雜的病癥，中晚期大腸癌患者的主要表現(xiàn)為虛證，病期越早虛證越少見(jiàn)，體現(xiàn)了中醫(yī)理論“有瘤必體虛”。研究說(shuō)明，大腸癌的病情發(fā)展與中醫(yī)證型轉(zhuǎn)變中存在一定的關(guān)系，說(shuō)明在腫瘤治療中健脾扶正是一項(xiàng)貫穿始終的中醫(yī)治療策略，有助于改善患者病情，延長(zhǎng)生命。

3.3 術(shù)后辨證分型與病理分期的關(guān)系

手術(shù)后脾虛氣滯、氣血兩虛型均在Dukes B期分布最多，而肝腎陰虛、脾腎陽(yáng)虛型在Dukes C期較多見(jiàn)。術(shù)后Dukes A期主要為脾虛氣滯型，Dukes B期以脾虛氣滯、氣血兩虛型為主，Dukes C期脾虛氣滯和肝腎陰虛型較多，Dukes D期未見(jiàn)脾虛氣滯型，以肝腎陰虛和脾腎陽(yáng)虛型為主。由此可見(jiàn)，手術(shù)后切除了原發(fā)病灶，體內(nèi)的濕熱和瘀毒暫時(shí)被去除，同時(shí)手術(shù)的損傷也使術(shù)后以虛證和虛實(shí)夾雜證為主。大腸癌隨著病期的進(jìn)展，實(shí)證向虛證轉(zhuǎn)化，正虛逐漸加重，病邪由淺入深，虛證由氣血兩虛向陰虛、陽(yáng)虛發(fā)展。

3.4 大腸癌手術(shù)前后辨證分型的相關(guān)性

從表5可見(jiàn)，手術(shù)前后大腸癌的證型演變。術(shù)后脾虛氣滯型多由濕熱蘊(yùn)結(jié)和瘀毒內(nèi)阻證轉(zhuǎn)化而來(lái)。術(shù)后氣血兩虛型在術(shù)前多為濕熱蘊(yùn)結(jié)和脾虛氣滯證。術(shù)前四種證型在術(shù)后均可變?yōu)楦文I陰虛型。術(shù)后脾腎陽(yáng)虛型在術(shù)前以瘀毒內(nèi)阻證為最多。本研究結(jié)果可見(jiàn)，大腸癌辨證呈現(xiàn)由濕熱和瘀毒結(jié)于體內(nèi)逐漸影響脾胃功能，導(dǎo)致氣血兩虛再進(jìn)一步向肝腎陰虛、脾腎陽(yáng)虛演變的規(guī)律，病情由輕到重，體現(xiàn)了患者體內(nèi)邪正的消長(zhǎng)規(guī)律，正氣由強(qiáng)轉(zhuǎn)弱，邪氣由弱轉(zhuǎn)強(qiáng)。

本研究關(guān)注了手術(shù)前后大腸癌中醫(yī)證型的分布和變化情況，表明大腸癌雖然病位在腸，但內(nèi)因外因首先影響的是脾胃臟腑的運(yùn)化功能，進(jìn)而導(dǎo)致氣血虧虛，肝腎不足，并且濕濁內(nèi)生、瘀毒停滯，反過(guò)來(lái)又加重脾胃功能的障礙。所以，結(jié)合臨床，在手術(shù)后應(yīng)重視健運(yùn)脾胃、扶助正氣，適當(dāng)調(diào)護(hù)有利于恢復(fù)正常的運(yùn)化功能和進(jìn)一步的后續(xù)治療。

[1]周際昌.實(shí)用腫瘤內(nèi)科學(xué) [M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：601-610.

[2]Jemal A，Siegel R，Ward E，et a1．Cancer statistics，2007[J]．CA Cancer JCiln，2007，57（1）：43-66．

[3]中國(guó)抗癌協(xié)會(huì).新編常見(jiàn)惡性腫瘤診治規(guī)范[M].北京：北京醫(yī)科大學(xué)中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)聯(lián)合出版社，1999：12-15.

[4]上海市衛(wèi)生局.上海市中醫(yī)病證診療常規(guī)[M].上海：上海中醫(yī)藥大學(xué)出版社，2003：134-135.