丁 曦

（浙江中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，杭州浙江 310009）

糖尿病腎?。―N）是糖尿病（DM）最常見的慢性并發(fā)癥之一。根據(jù)WHO數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，預(yù)計(jì)到2030年，全球DM患者將達(dá)到3.7億，其中25%～40%的患者將在20～25年內(nèi)進(jìn)展為終末期腎?。‥SRD）[1]。DN發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，除與遺傳背景有關(guān)外，還與高血糖、高血壓、脂代謝紊亂以及某些細(xì)胞因子關(guān)系密切。研究顯示，患者處于DN的早期時(shí)，通過有效的控制血糖、血壓、血脂等，可以明顯的阻止病情進(jìn)展[2]。因此，課題選取早期的DN患者進(jìn)行相關(guān)性研究：從血糖、血壓、血脂，以及血漿TGF-β、ET水平這4個(gè)角度，觀察痰濕證DN患者與非痰濕證DN患者、DM無血管病變患者之間的區(qū)別，研究這些因素在DM進(jìn)展至DN中的作用，以及與中醫(yī)痰濕辨證的相關(guān)性。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組患者來均來自2011.12-2013.2期間浙江中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科住院病人。早期DN患者診斷標(biāo)準(zhǔn)參照希氏內(nèi)科學(xué)分期：尿微量白蛋白達(dá) 20～200μg/min 或 30～300mg/24h，且排除其他可能引起尿微量白蛋白增加的原因。DM患者的診斷標(biāo)準(zhǔn)采用1999年WHO糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 痰濕證的中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)

參照1992年中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)糖尿病專業(yè)委員會(huì)第三次大會(huì)通過的《消渴病中醫(yī)分期辨證與療效評(píng)定參考標(biāo)準(zhǔn)》和1987年天津中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)內(nèi)科腎病專業(yè)委員會(huì)慢性腎衰中醫(yī)辨證分型診斷專題討論會(huì)通過的標(biāo)準(zhǔn)，以及鄭筱萸主編的《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》“中藥新藥治療慢性腎功能衰竭的臨床研究指導(dǎo)原則”。主要條件：①肥胖；②舌苔膩；③脈滑。次要條件：①眩暈，嗜睡；②頭身困重；③四肢倦怠；④胸脘腹脹；⑤渴不欲飲；⑥納呆嘔惡；⑦大便干燥或溏。凡具備主要條件2項(xiàng)；肥胖或舌苔膩加次要條件1項(xiàng)；或脈滑加次要條件3項(xiàng)，診斷成立。

1.3 分組情況

DN組：早期糖尿病腎病患者，共95例，男61例，女34例，年齡31～70歲，糖尿病病程0～20年。對(duì)DN組進(jìn)行中醫(yī)辨證分析，根據(jù)是否存在“痰濕”病機(jī)再分成2組：痰濕證組49例，男34例，女15例，年齡31～69歲，糖尿病病程0～20年；非痰濕證組46例，其中男27例，女19例，年齡31～70歲，糖尿病病程0～20年。DM組：糖尿病無血管病變的患者，共50例，其中男28例，女 22例，年齡 22～70歲，糖尿病病程0～17年。不同組別中性別、年齡、病程差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.4 研究方法

1.4.1 記錄指標(biāo)

糖尿病病程：取第1次診斷為糖尿病的月份至收集病例月份止；血壓分級(jí)：以患者入院后的最高血壓值為標(biāo)準(zhǔn)。血壓水平分層標(biāo)準(zhǔn)參照中國(guó)高血壓防治指南修訂委員會(huì)2005年6月發(fā)表的《中國(guó)高血壓防治指南》。

1.4.2 血液標(biāo)本采集及處理

研究對(duì)象在檢測(cè)前1周內(nèi)未服用糖皮質(zhì)激素等影響神經(jīng)、內(nèi)分泌功能的藥物。抽血前1天晚8時(shí)后不再進(jìn)食，均于上午6時(shí)空腹抽取肘靜脈血6mL，分兩部分：一部分用于測(cè)糖化血紅蛋白（HbA1c）、空腹血糖（FPG）、甘油三酯（TG）、膽固醇（TC）；另一部分置于離心機(jī)中，3000r/min離心10min；吸取上層血漿，放入-20℃低溫冰箱中保存，檢測(cè)前，現(xiàn)將樣本復(fù)溫，檢測(cè)生長(zhǎng)轉(zhuǎn)換因子（TGF-β）、內(nèi)皮素（ET）。

1.4.3 指標(biāo)檢測(cè)

HbA1c測(cè)定采用高壓液相法；FPG測(cè)定采用葡萄糖氧化酶法；血脂（TG、TC）測(cè)定采用酶法；TGF-β、ET采用ELISA法，方法嚴(yán)格按照說明書進(jìn)行，計(jì)量單位：ng/L。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，根據(jù)觀察指標(biāo)和數(shù)據(jù)的不同，計(jì)量資料采用單因素方差分析；等級(jí)資料采用和秩檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.01為差異具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組患者血糖控制情況比較

DN痰濕證組與非痰濕證組之間HbA1c水平無明顯差異，但相較于DM組都有明顯增高，見表1。

表1 3組患者血糖控制情況比較

2.2 各組患者血壓情況比較

DN痰濕組較非痰濕組，血壓控制不佳的情況更普遍，見表2。

表2 3組患者血壓情況比較

2.3 各組患者血脂代謝情況比較

DN痰濕組較非痰濕組，甘油三酯（TG）水平普遍升高；以上2組較DM無血管病變患者，膽固醇（TC）水平顯著增高，見表3。

表3 3組患者血脂代謝情況比較

2.4 各組患者中TGF-β、ET水平比較

DN痰濕組較非痰濕組，內(nèi)皮素（ET）水平普遍升高；以上2組較DM無血管病變患者，ET、生長(zhǎng)轉(zhuǎn)化因子（TGF-β）水平顯著增高，見表4。

表4 3組患者中TGF-β、ET水平比較

3 討論

DN屬于消渴病繼發(fā)的“尿濁”、“腎勞”、“溺毒”等，中醫(yī)尚無統(tǒng)一的病機(jī)認(rèn)識(shí)，呂仁和教授所提出的腎絡(luò)“微型癥瘕”假說為主流之一[3]：消渴病治不得法，傷陰耗氣，瘀血、痰濕、濕濁互相膠結(jié)，形成“微型癥瘕”，聚于腎絡(luò)，使腎體受損，出現(xiàn)尿濁（蛋白尿）、水腫等癥狀。其中，瘀血與DN關(guān)系明確，所謂“久病必瘀、久病及腎”，瘀血之證貫穿DN始末[4]；濕濁側(cè)重于“濁”，主要指濁陰和溺濁，相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的尿素氮、肌酐，更常見于DN的臨床期、晚期；考慮到本課題選取DN早期的患者進(jìn)行研究，因此，主要針對(duì)痰濕這一標(biāo)證進(jìn)行研究，翼以增強(qiáng)中醫(yī)辨證論治的科學(xué)性和可重復(fù)性。

3.1 痰濕與高血糖

痰濕內(nèi)生，阻滯氣機(jī)，津液不能正?；瑒t陰液不足，燥熱自生，或者痰濕日久化熱，痰熱內(nèi)阻則三消之癥始見，臨床表現(xiàn)為血糖升高。表1提示：痰濕證組HbA1c、FPG水平較非痰濕組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明在DN人群，痰濕證與高血糖關(guān)系并不密切?？紤]原因是雖然痰濕之人胰島素抵抗（IR）現(xiàn)象明顯，但DN患者的血糖水平較DM無血管病變患者明顯增高，原因除與痰濕有關(guān)之外，也與瘀血、濕濁等因素相關(guān)，因而由痰濕這一單因素所致的高血糖作用被削弱了。

3.2 痰濕與高血壓

97版《中醫(yī)臨床診療術(shù)語》中將高血壓的中醫(yī)病名對(duì)應(yīng)為“風(fēng)?！?。所謂“無痰不作眩”，痰濕內(nèi)停，阻滯氣機(jī)，清陽不升，濁陰不降，痰濁上蒙清竅，出現(xiàn)眩暈耳鳴、頭脹痛、欲仆掉搖等高血壓癥狀。根據(jù)表2提示：DN非痰濕證患者，血壓控制不佳的情況在痰濕證人群中更加普遍，與中醫(yī)理論相一致。

3.3 痰濕與脂代謝紊亂

現(xiàn)代中醫(yī)理論認(rèn)為，“高血脂為血中之痰濁”，血脂升高當(dāng)可視為血中之痰濁的微觀顯現(xiàn)。這與痰濕之人多存在IR，機(jī)體往往代償性的出現(xiàn)高胰島素血癥，后者易導(dǎo)致血脂代謝異常有關(guān)。表3提示：對(duì)比DN非痰濕證患者，脂代謝異常的情況在痰濕證人群中更加普遍，說明在DN人群中，痰濕證與血脂代謝異常密切相關(guān)，認(rèn)為TG水平或可作為DN痰濕證的參考指標(biāo)。

3.4 痰濕與TGF-β、ET

生長(zhǎng)轉(zhuǎn)換因子β（TGF-β）在DN的發(fā)病機(jī)制中占有重要地位[5]。高血糖刺激TGF-β的表達(dá)，升高的TGF-β主要通過Smads、MAPK這兩個(gè)信號(hào)傳導(dǎo)途徑，增加腎小球系膜細(xì)胞、腎小球上皮細(xì)胞、近曲小管上皮細(xì)胞和成纖維細(xì)胞外基質(zhì)蛋白分子的合成，從多個(gè)途徑導(dǎo)致腎小球硬化。內(nèi)皮素（ET）是迄今所知最強(qiáng)的縮血管物質(zhì)。已證實(shí)腎臟受損后，ET通過旁分泌和自分泌發(fā)揮作用，致腎小球毛細(xì)血管收縮，致腎小球毛細(xì)血管內(nèi)壓升高[6]。表4提示：DN組（含痰濕組與非痰濕組）TGF-β和ET水平較DM無血管病變組增高，差異具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），說明這兩項(xiàng)因子在DN發(fā)病中的作用突出。

現(xiàn)代中醫(yī)理論認(rèn)為，TGF-β、ET是高血壓的西醫(yī)病因，而痰濕是高血壓的中醫(yī)病因，或可以高血壓為樞紐，將兩者聯(lián)系起來，近年來的諸多中醫(yī)現(xiàn)代化研究也都把目光聚焦于此[7]。本課題結(jié)果提示：痰濕組ET水平較非痰濕組明顯增高，而兩組TGF-β水平無明顯差異。說明在DN人群中，痰濕證與ET水平密切相關(guān)，認(rèn)為ET水平的高低或可作為DN痰濕證的一項(xiàng)參考指標(biāo)。考慮到ET在DN與DM人群中的差異具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），說明其在DN發(fā)病中的作用突出，因而認(rèn)為，ET或是判斷痰濕證的理想且較特異的客觀指標(biāo)，更利于診療效果的觀察。

[1]Wenying Y，Juming L，Jianping W，et al.Prevalence of Diabetes among Men and Women in China[J].The New England Journal of Medicine，2010，362：1090-1101.

[2]Hodgkinson AD，Millward BA，Demaine AG.Polymorphism of the glucose transporter gene are associated with diadetic nephropathy[J].Kidney Int，2001，59（3）：985-989.

[3]何澤，南征.糖尿病腎病“毒損腎絡(luò)”中醫(yī)病機(jī)假說探討[J].醫(yī)藥世界，2006（9）：11-12.

[4]卞摘，李敬林，董天寶.從瘀論治糖尿病腎病[J].遼寧中醫(yī)雜志，2006，33（10）：1266-1267.

[5]Cosenzi A，Bernobich E，Tervisan R，et al.Nephrop rotective effect of bosentan in diabetic rates[J].JCardiovasc Pharmacol，2003，42（15）：752-756.

[6]Bruno CM，Meli S，Marcinno M，et al.Plasma endothelin-1 levels and album in excretion rate in normotensive，microalbuminuric type 2 diabetic patients[J].Biol Regul Homeost Agents，2002，16（2）：114-117.

[7]鄭國(guó)靜，常瑜，程益春.糖尿病腎病的中醫(yī)治療思路和方法[J].湖北中醫(yī)雜志，2004，26（1）：23-24.