程紅亮，崔樂樂，張聞東

（1.安徽中醫(yī)藥大學附屬針灸醫(yī)院，安徽合肥 230061；2.南京中醫(yī)藥大學，江蘇南京 210023）

近年來，腦血管疾病發(fā)病率的逐年升高，其中腦卒中后吞咽障礙的發(fā)生率可高達51%～73%，吞咽障礙已成為腦卒中常見的并發(fā)癥之一?，F(xiàn)代醫(yī)學對吞咽障礙治療有一定療效，主要為吞咽功能康復訓練，包括口面肌群的運動訓練、腭咽閉合訓練、體位與補償技術(shù)等，但尚無系統(tǒng)規(guī)范的最佳治療方案，且可操作性差，患者往往不能配合完成，使其應用受到限制[1]。本研究采用芒針透刺治療腦卒中后吞咽障礙，臨床療效滿意，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

所選病例均為2012年1月-2013年3月安徽中醫(yī)學院附屬針灸醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科收治的60例符合納入標準的患者。其中男32例，女28例；年齡最大者80歲，最小者43歲；病程最長者90d，最短者7d。隨機分成芒針透刺組（簡稱治療組）30例和康復訓練組（簡稱對照組）30例。兩組患者在年齡、性別、病程、病種等方面經(jīng)統(tǒng)計學處理，無顯著性差異（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較（例）

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫(yī)診斷標準

參照1997年中華醫(yī)學會第四次制定的《各類腦血管疾病診斷要點》[2]。同時符合假性延髓麻痹診斷標準[3]。

①吞咽困難，飲水嗆咳，或語言含糊，聲音障礙；

②情感障礙，強哭強笑或表情呆滯；

③軟腭反射消失，咽反射減弱；

④病理性腦干反射陽性（吸吮反射、掌頜反射、仰頭反射、角膜下頜反射等）；

⑤無舌肌萎縮及纖顫。

符合①項及②-⑤項中任意兩項者，可診斷為假性延髓麻痹。

1.2.2 中醫(yī)診斷標準

參照1996年國家中醫(yī)藥管理局腦病急癥科研協(xié)作組起草制定的《中風病診斷與療效評定標準》（1996）[4]，同時具有吞咽障礙、飲水嗆咳等癥狀者。

主癥：偏癱、神識昏蒙，言語謇澀或不語，偏身感覺異常，口舌歪斜。

次癥：頭痛，眩暈，瞳神變化，飲水發(fā)嗆，目偏不瞬，共濟失調(diào)。

急性起病，發(fā)病前多有誘因，常有先兆癥狀。發(fā)病年齡多在40歲以上。

具備2個主癥以上，或1個主癥2個次癥，結(jié)合起病、誘因、先兆癥狀、年齡即可確診；不具備上述條件，結(jié)合影像學檢查結(jié)果亦可確診。

1.3 納入標準[5]

①符合診斷標準者；

②經(jīng)常規(guī)治療后生命指征平穩(wěn)，病程3個月以內(nèi)者；

③具備吞咽困難、飲水嗆咳臨床表現(xiàn)；

④軟腭、咽喉肌、舌肌、咬肌或面肌運動障礙，無舌肌萎縮及舌肌震顫；

⑤生理性腦干反射：軟腭反射存在或亢進、下頜反射亢進。病理性腦干反射（吸吮、掌頜反射等）陽性；

⑥愿意參加本研究且知情同意者。

1.4 排除標準

①真性球麻痹患者；

②有假性球麻痹癥狀90d以上；

③有意識障礙患者；

④出現(xiàn)認知功能障礙者；

⑤有嚴重的多臟器功能衰竭者；

⑥未能按照實驗計劃完成針灸治療療程者。

1.5 脫落、剔除、中止實驗標準

（1）脫落標準 納入病例發(fā)生嚴重不良事件，出現(xiàn)并發(fā)癥不宜繼續(xù)接受實驗，自行退出或未完成整個療程而影響療效或安全性判斷的病例，均應視為脫落。

（2）剔除標準 納入后發(fā)現(xiàn)不符合納入標準或未按照實驗方案規(guī)定進行治療的病例需予剔除。

（3）中止實驗標準 臨床實驗中出現(xiàn)嚴重不良反應者應中止實驗。

2 治療方法

2.1 治療組治療

取穴：天突、足三里透三陰交。針具選擇：天協(xié)牌一次性不銹鋼芒針，規(guī)格：7寸、9寸、10寸以及11寸，型號均為28號；廠家：蘇州天協(xié)針灸器械有限公司。操作：取天突時，患者取仰臥位，去枕，頭歪向右側(cè)。用28號7寸芒針，針尖垂直向下刺入3~4分時轉(zhuǎn)為平刺，針尖沿胸骨柄內(nèi)側(cè)緣下行，進針3~5寸，待患者有胸前脹悶感立即緩慢捻轉(zhuǎn)出針；足三里透三陰交，取9~11寸的芒針從足三里斜刺朝前下方（三陰交穴方向）進針7~8寸，針身穿過脛、腓骨之間，透向三陰交，得氣后留針30min。

2.2 對照組治療

（1）操作方法

①感覺刺激：咽部冷刺激，用冰凍棉簽刺激咽部、舌根部，囑患者輕吞咽,每日2次；

② 空吞咽：每日3次，早、午、晚餐前，每次20min；

③舌運動促通：舌做水平、后縮及側(cè)方運動，用勺子或壓舌板給予阻力，使之做抵抗運動，每日2次；

④唇運動體操：包括張大嘴、微笑露齒；反復發(fā)“八、八、拍、拍”聲；吹氣。保持唇位置持續(xù)5~10s，每日2次；

⑤咳嗽訓練：努力咳嗽，建立排除氣管異物防御反射；

⑥攝食訓練：患者坐位，半或平臥，頭抬高30~40°，進食流質(zhì)或糊狀食物，一口量3~4mL，速度由慢開始不宜過快。

（2）注意事項

①空吞咽與交互吞咽，每次進食吞咽后應反復幾次空吞咽，使食物全部咽下，然后再進食；

②進食前后協(xié)助漱口，保持口腔清潔。

2.3 療程

治療組采用單純芒針透刺，兩組患者均為每天治療1次，6次為1療程，療程間休息1d，治療2個療程后評定治療效果。

3 療效觀察

3.1 觀察指標

治療前后觀察以下項目給予評分或分級：（1）洼田飲水試驗：讓患者端坐飲下30mL溫開水，觀察所需時間及咳嗽情況。1級：能順利的一次咽下。計為0分；2級：分2次以上，能不嗆的咽下。計為2分；3級：能一次咽下，但有嗆咳。計為4分；4級：分2次以上咽下也有嗆咳。計為6分；5級：全量咽下困難頻頻嗆咳。計為8分。療程結(jié)束后判定療效。治愈為洼田飲水試驗評定達到1級；顯效為洼田飲水試驗評定達到2級；有效為洼田飲水試驗評定由4、5級達到3級；無效為洼田飲水試驗評定無變化。（2）吞咽X線電視透視檢查（Video Fluoroscopic Swallowing Study，VFSS）方法：在X線透視的條件下，讓病人吞咽造影劑（50g硫酸鋇加水100mL，調(diào)成糊狀，每次吞咽5mL），然后通過電視，觀察造影劑在口腔-咽喉-食管整個推進移動的情況。亦可用錄像機全過程錄下，然后進行慢放，對吞咽進行分析評定。10分為正常，0分為重度，9～7分為輕度，2～3分為中度。

3.2 療效評定標準

采用尼莫地平法計算：療效指數(shù)=（治療后積分-治療前積分）/治療前積分×100%.

療效標準：治愈：療效指數(shù)≥95%；顯效：療效指數(shù)≥70%，＜95%；有效：療效指數(shù)≥30%，＜70%；無效：療效指數(shù)＜30%.

3.3 科學統(tǒng)計

①數(shù)據(jù)管理：專人采集、錄入數(shù)據(jù)。試驗完成后將已錄入的數(shù)據(jù)文件及CRF表妥善保存，以便進行監(jiān)控、核查。

②數(shù)據(jù)分析：臨床研究的所有資料均采用中國疾病預防控制中心提供正版軟件進行處理。計量資料采用t檢驗，數(shù)據(jù)均以均數(shù)±標準差（±s）表示。計數(shù)資料用百分率表示，采用卡方檢驗，使用SPSS 17.0軟件進行統(tǒng)計學處理。

4 研究結(jié)果

4.1 治療前后洼田飲水試驗評分比較

兩組治療前后洼田飲水試驗評分比較見表2。

表2 兩組治療前后洼田飲水評分（±s）

表2 兩組治療前后洼田飲水評分（±s）

注：與對照組比較，▲P＜0.05；與本組治療前比較，☆P＜0.01

組別 例數(shù) 治療前 治療后治療組 30 4.87±1.79 2.61±1.53▲☆對照組 30 5.30±1.55 3.65±1.43☆

兩組治療前進行組間比較，P＞0.05，無顯著性差異，提示兩組間具有可比性；兩組治療前后比較，P＜0.01，有非常顯著性差異，提示兩組均可明顯縮短吞咽時間、減少嗆咳；治療組治療后與對照組治療后進行組間比較，P＜0.05，有顯著性差異，提示治療組優(yōu)于對照組。

4.2 治療前后VFSS評分比較

兩組治療前后VFSS評分比較見表3。

兩組治療前進行組間比較，P＞0.05，無顯著性差異，提示兩組間具有可比性；兩組各自治療前后比較，P＜0.01，有非常顯著性差異，提示兩組均可明顯改善患者的吞咽水平；治療組治療后與對照組治療后進行組間比較，P＜0.01，有非常顯著性差異，提示治療組療效明顯優(yōu)于對照組。

表3 兩組治療前后VFSS評分（±s）

表3 兩組治療前后VFSS評分（±s）

注：與對照組比較，★★P＜0.01；與本組治療前相比，☆P＜0.01

組別 例數(shù) 治療前 治療后治療組 30 2.24±1.58 6.70±2.03★★☆對照組 30 2.10±1.34 4.48±2.37☆

4.3 臨床療效評定

兩組臨床療效評定，各組在治療過程中均未見明顯的不良反應發(fā)生。見表4。

表4 兩組臨床療效評定 （%，例）

5 討論

腦卒中后吞咽障礙具有吞咽困難、飲水嗆咳、聲音嘶啞、講話困難等一系列臨床表現(xiàn)。關(guān)于腦卒中后吞咽障礙病名，祖國醫(yī)學中并沒有明確提出。但有中風不語、喉痹、喑痱、暴喑、失音、噎膈、風痱等論述。祖國醫(yī)學認為本病的病理特點為本虛標實，肝腎不足，氣血衰少為本；風火相煽、瘀血內(nèi)停、痰濁阻滯為標。其病機為肝腎不足，精血不能上榮清竅，加之陰陽失調(diào)，風火相煽、瘀血內(nèi)停、痰濁阻滯，陽氣不達，竅閉神匿；又因中風后病程纏綿，耗傷精氣，氣不充則不利，以致氣滯血瘀，經(jīng)絡阻遏，氣不相順故而出現(xiàn)語蹇不暢、嗆咳。

吞咽障礙是腦卒中后并發(fā)癥治療中最棘手的難題，西醫(yī)目前尚無確切治療方法。針灸治療本病具有一定優(yōu)勢和特色。我們采用芒針治療該病，獲得了良好的臨床療效。芒針是由古代九針中的長針演變而來，因其針身細長如麥芒，故名。芒針透刺具有取穴少，進針深，得氣快，刺激強的特點，以及具有可循經(jīng)或異經(jīng)透刺，針達病所的優(yōu)勢；此外，還可激發(fā)一條或多條經(jīng)脈之間的經(jīng)氣感應，起到溝通和加強多條經(jīng)脈之間的聯(lián)系作用，協(xié)調(diào)臟腑功能，促進經(jīng)氣運行，升提中焦之氣，調(diào)整機體氣血、陰陽的偏盛偏衰，促進吞咽反射弧的重建與恢復，使吞咽動作得以協(xié)調(diào)和改善[6]。芒針療法具有針長深刺、直達病所，一針多透、穴少而精，作用迅速等優(yōu)勢，我們認為芒針透刺應該成為治療腦卒中后吞咽障礙的一個研究方向，提出芒針透刺天突、足三里透三陰交治療本病，諸穴相配具有“利咽通竅，化痰開竅，健脾益氣”的功效，標本兼治。

天突又名玉戶、天瞿，為任脈穴，任脈與陰維脈之交會。古人將人之胸腔喻天，腹腔喻地。本穴位居胸腔之上，穴處脈氣突起之天部，故名天突。該穴位居至高，其氣以通為順，具有宣肺化痰，下氣平喘，利咽開音之功?！躲~人》記載能治“口噤，舌根緊縮，下食難”，有舒筋活絡利咽的作用，為主治言語不利、吞咽困難之要穴。

脾主運化、主肌肉，胃為“水谷之?！?，主受納、腐熟水谷精微。脾胃為后天之本，氣血生化之源。三陰交為肝、脾、腎三經(jīng)交會穴，足太陰脾經(jīng)“挾咽，連舌本，散舌下”；足少陰腎經(jīng)“循喉嚨，挾舌本”；足厥陰肝經(jīng)“循喉嚨之后，上入頏顙”，可見足三陰經(jīng)脈皆過咽喉或舌體，屬“經(jīng)脈所過，主治所及”的輸穴主治規(guī)律，可達標本兼治。足三里為足陽明胃經(jīng)穴，陽明經(jīng)多氣多血，穴在肘膝關(guān)節(jié)以下，腧穴的遠治作用，可益氣活血，培元固本。足三里透三陰交可補益中氣、健脾和胃，故可使肌肉發(fā)達豐滿，臻于健壯；取足三里透刺三陰交不僅可改善腦卒中后吞咽障礙患者的全身機能還能疏通局部經(jīng)絡。

本研究立足于傳統(tǒng)中醫(yī)針灸理論為指導，將洼田飲水試驗、吞咽X線電視透視檢查等現(xiàn)代實驗室檢查引入臨床研究，旨在進一步規(guī)范觀察指標，通過與康復療法對比，結(jié)果表明：芒針透刺治療中風后吞咽障礙有較好的療效，研究過程中發(fā)現(xiàn)與對照組對比，治療組療效明顯優(yōu)于對照組，且治療組還明顯改善了患者伴隨的臨床癥狀，如語言障礙、聲音嘶啞、肢體無力等，說明了針灸隊機體的綜合調(diào)節(jié)作用，體現(xiàn)了中醫(yī)的整體觀思想。同時芒針透刺具有取穴少、得氣快、刺激強、療效好的特點，克服了腦卒中后吞咽障礙常規(guī)治療療效差、療程長等缺點。本課題為治療腦卒中后吞咽障礙提供了新的治療模式。為應用和揭示針灸治療腦卒中后吞咽障礙的機理提供了臨床依據(jù)。

[1]張婧，王擁軍.卒中后吞咽困難的發(fā)生機制[J].國外醫(yī)學腦血管疾病分冊，2004，12（9）：274-277.

[2]中華神經(jīng)科學會.各類腦血管疾病診斷要點[J].中華神經(jīng)科雜志，1996，29（6）：379.

[3]史玉泉.實用神經(jīng)病學[M].上海：上?？茖W技術(shù)出版社，1994：344-347.

[4]國家中醫(yī)藥管理局腦病急癥協(xié)作組.中風病診斷與療效評定標準（試行）[J].北京中醫(yī)藥大學學報，1996，19（l）：55.

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[6]陳幸生，曹奕，韓為，等.芒針治療假性球麻痹吞咽障礙50 例臨床研究[J].針灸臨床雜志，2005，21（2）：14.