何洪生 曾文龍 朱柏?zé)?杜永御 賴揚(yáng)城

胃癌是我國常見的消化道惡性腫瘤, 且以進(jìn)展期為主,早期胃癌檢出率還不到10%。手術(shù)仍然是唯一可能治愈胃癌的治療手段, 對于ⅠB期、Ⅱ期及Ⅲ期胃癌, 實(shí)施標(biāo)準(zhǔn) D2 根治術(shù)已在世界范圍內(nèi)達(dá)成廣泛共識。傳統(tǒng)治療采用開腹手術(shù),創(chuàng)傷大, 出血量多, 疼痛明顯, 恢復(fù)慢, 并發(fā)癥相對多, 影響患者的生活質(zhì)量。1994年日本學(xué)者 Kitano等［1］首先報(bào)道腹腔鏡早期胃癌根治術(shù), 具有明顯的微創(chuàng)優(yōu)勢, 并取得了與開腹手術(shù)相當(dāng)?shù)慕h(yuǎn)期療效。1997年Coh等［2］對進(jìn)展期胃癌開展了腹腔鏡胃癌D2根治術(shù), 取得了良好的療效, 此后腹腔鏡胃癌根治手術(shù)的手術(shù)指征從早期胃癌逐漸擴(kuò)大到進(jìn)展期胃癌。我國的腹腔鏡胃癌根治手術(shù)發(fā)展迅速, 在各大醫(yī)院的帶領(lǐng)下, 基層醫(yī)院也逐步開展。本研究通過分析115例腹腔鏡輔助遠(yuǎn)端胃癌D2根治術(shù)與同期106例開腹根治性遠(yuǎn)端胃癌D2根治術(shù)患者的臨床資料, 探討腹腔鏡輔助遠(yuǎn)端胃癌D2根治術(shù)的可行性和安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 入選標(biāo)準(zhǔn): 符合2007 年版腹腔鏡胃惡性腫瘤手術(shù)操作指南的手術(shù)適應(yīng)證及禁忌證標(biāo)準(zhǔn)［3］。排除標(biāo)準(zhǔn):腹腔鏡探查見腹腔廣泛轉(zhuǎn)移；漿膜層受侵面積>10 cm2, 或腫瘤直徑>10 cm；癌腫與周圍組織廣泛浸潤者。

腹腔鏡組患者115例, 其中男82例, 女33例；年齡31～82歲, 平均年齡(52±11)歲；胃竇癌59例, 胃角癌45例,胃體下段癌11例；胃鏡活檢病理：高分化腺癌17例, 中分化腺癌52 例, 低分化腺癌33 例, 粘液腺癌13例。臨床分期：Ⅰ期7例, Ⅱ期65例, Ⅲ期43例。開腹組患者106例, 其中男71例, 女35例；年齡29～79 歲, 平均年齡(50±13)歲；胃竇癌56例, 胃角癌41例, 胃體下段癌9例；胃鏡活檢病理：高分化腺癌19例, 中分化腺癌47 例, 低分化腺癌 30例, 粘液腺癌 10例。臨床分期:Ⅰ期8例, Ⅱ期59例, Ⅲ期39例。兩組患者年齡、性別、病情等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 具有可比性。

1.2 方法 腹腔鏡組：參照腹腔鏡胃癌手術(shù)操作指南［3］：氣管插管全身麻醉, 平臥“大”字位, 頭高腳低10～20°。術(shù)者于患者左側(cè), 助手于患者右側(cè), 扶鏡手于患者兩腿之間。采用五孔法, 臍下緣置入10 mm Trocar 作為觀察孔, 建立氣腹,氣腹壓維持在12～15 mm Hg (1 mm Hg = 0.133 kPa)。左肋緣下腋前線2 cm穿刺12 mm Trocar 為主操作孔, 左右鎖骨中線平臍上2 cm、肋右肋緣下腋前線2 cm分別置入5 mm Trocar為輔助操作孔。首先探查腹腔和盆腔, 注意肝臟、腹膜、盆底、大網(wǎng)膜、腸系膜有無種植、轉(zhuǎn)移灶, 然后明確腫瘤位置及是否侵及漿膜等。以胰腺為中心標(biāo)志［4,5］, 按清掃No.4d/4sb→14v→6→7/9→11p→8a→5→12a→1、3淋巴結(jié)的順序進(jìn)行D2根治手術(shù)：①從橫結(jié)腸中部偏左側(cè)無血管區(qū)超聲刀離斷大網(wǎng)膜, 右至結(jié)腸肝曲, 左至結(jié)腸脾曲,根部結(jié)扎胃網(wǎng)膜左動靜脈, 裸化胃大彎側(cè), 至胃網(wǎng)膜左動脈第 1 支的預(yù)切平面處, 清掃No.4d和4sb組淋巴結(jié)；②剝除橫結(jié)腸系膜前葉及胰腺被膜；③沿結(jié)腸中血管解剖, 在胰頸下緣, 逐步顯露腸系膜上靜脈和 Henle’s干, 裸化胃網(wǎng)膜右動靜脈, 在其根部分別結(jié)扎切斷, 清掃No.14v、6 組淋巴結(jié)；④暴露胰腺上緣, 顯露脾動脈近端、腹腔動脈、肝總動脈及冠狀靜脈和胃左動脈, 在其根部分別結(jié)扎切斷胃左血管, 清掃No.7/9、11p、8a組淋巴結(jié)；⑤沿肝總動脈向右側(cè)游離,顯露胃十二指腸動脈, 沿兩者匯合處, 繼而顯露肝固有動脈,于3條動脈形成的“三叉”結(jié)構(gòu)標(biāo)志前方, 顯露裸化胃右動脈, 根部結(jié)扎切斷, 清掃No.5 組淋巴結(jié)；⑥從后側(cè)面打開肝十二指腸韌帶被膜窗口, 于肝固有動脈前方清掃No.12a 組淋巴結(jié)；⑦靠近肝下緣向左側(cè)游離小網(wǎng)膜至賁門右側(cè), 裸化食道下段、賁門及胃小彎網(wǎng)膜至胃壁預(yù)切除部位, 清掃No.1、3 組淋巴結(jié)；⑧上腹正中做長5～7 cm切口, 保護(hù)切口, 將胃提出至切口外完成畢Ⅰ式或畢Ⅱ式消化道重建, 常規(guī)放置引流管后關(guān)腹。開腹組：按標(biāo)準(zhǔn)遠(yuǎn)端胃癌根治手術(shù)方法進(jìn)行［6］。

1.3 觀察指標(biāo) 包括手術(shù)時(shí)間、出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)、術(shù)后排氣時(shí)間、首次進(jìn)流質(zhì)時(shí)間、術(shù)后住院天數(shù)、術(shù)后并發(fā)癥(主要并發(fā)癥有切口感染、吻合口漏、十二指腸殘端漏、吻合口狹窄、淋巴漏、胰漏、腸梗阻、殘胃無力、肺部感染、胸腔積液、心律失常、心力衰竭、深靜脈血栓等)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件包對數(shù)據(jù)處理分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示, 采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組手術(shù)時(shí)間、淋巴結(jié)清掃數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),而腹腔鏡組在術(shù)中出血量、術(shù)后肛門排氣時(shí)間、首次進(jìn)流質(zhì)時(shí)間、術(shù)后住院天數(shù)、并發(fā)癥發(fā)生率方面優(yōu)于開腹組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組術(shù)中、術(shù)后情況比較( ±s, n)

表1 兩組術(shù)中、術(shù)后情況比較( ±s, n)

注：與開腹組比較, aP<0.05

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3 討論

腹腔鏡胃癌根治術(shù)必須遵循傳統(tǒng)開腹手術(shù)同樣的腫瘤學(xué)原則, 包括：①腫瘤的非接觸原則；②原發(fā)病灶及周圍組織的整塊切除；③足夠的切緣；④徹底的淋巴結(jié)清掃；⑤最大限度清除脫落癌細(xì)胞等。只有遵循了這些原則, 腹腔鏡胃癌根治術(shù)才有可能取得與傳統(tǒng)開腹手術(shù)同樣的效果。腹腔鏡的放大作用能夠更為清晰地顯示脈管、神經(jīng)及筋膜等結(jié)構(gòu), 使術(shù)野呈現(xiàn)良好的解剖層次感, 能夠保證手術(shù)在正確的間隙和解剖層面進(jìn)行, 有利于在遵循腫瘤根治的原則下完成手術(shù)。另外, 超聲刀具有良好的切割、止血作用, 對周圍組織副損傷輕, 血管解剖更易達(dá)到骨骼化。因此, 腹腔鏡手術(shù)在淋巴結(jié)清掃方面具有一定的優(yōu)勢, 在手術(shù)的徹底性方面甚至超過了開放性手術(shù)。

雖然腹腔鏡技術(shù)最早運(yùn)用于早期胃癌的治療, 但隨著腹腔鏡技術(shù)、器械設(shè)備等的不斷進(jìn)步, 其手術(shù)適應(yīng)證也擴(kuò)大到進(jìn)展期胃癌的手術(shù)治療。與開腹手術(shù)相比, 腹腔鏡胃癌根治術(shù)具有術(shù)中出血少、術(shù)后疼痛輕、下床活動早、胃腸功能恢復(fù)快、對免疫功能影響小、住院時(shí)間短、并發(fā)癥少、術(shù)后生活質(zhì)量好等微創(chuàng)優(yōu)勢［7,8］, 代表手術(shù)根治程度的淋巴結(jié)清掃數(shù)目也能得到保證。黃昌明等［9］對506例腹腔鏡與同期428 例開腹胃癌根治手術(shù)患者淋巴結(jié)清掃數(shù)目的研究顯示,腹腔鏡組平均淋巴結(jié)清掃數(shù)目為 (29.1±10.4)枚/例, 與開腹組相當(dāng), 且腹腔鏡組No.7、8淋巴結(jié)清掃數(shù)目較開腹組明顯增多, 而其余各組別淋巴結(jié)清掃數(shù)目均相似。Tanimura等［10］和Huscher等［11］的研究顯示, 腹腔鏡與開腹手術(shù)各組別淋巴結(jié)清掃數(shù)目均相似。遠(yuǎn)期療效方面, 國內(nèi)外多項(xiàng)研究證實(shí)其與開腹手術(shù)相當(dāng)。Aguirre 等［12］和 Azagra 等［13］分別對胃癌患者(大多數(shù)為進(jìn)展期胃癌)行腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù), 長期隨訪結(jié)果表明, 胃癌腹腔鏡手術(shù)與開腹手術(shù)的遠(yuǎn)期療效相當(dāng)。楊娜等［14］對509例腹腔鏡手術(shù)及426例開腹手術(shù)進(jìn)行Meta分析, 結(jié)果顯示腹腔鏡組和開腹組的5年生存率分別為92.27%和89.42%, 復(fù)發(fā)率分別為2.55%和3.76%, 兩者差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。當(dāng)然, 以上結(jié)果多為小中心或回顧性分析得出的, 進(jìn)展期胃癌的腹腔鏡手術(shù)長期腫瘤學(xué)結(jié)果尚需多中心的前瞻性隨機(jī)對照研究結(jié)果進(jìn)一步證實(shí)。

本研究在本科手術(shù)團(tuán)隊(duì)度過了腹腔鏡胃癌根治術(shù)的學(xué)習(xí)曲線［15］后進(jìn)行, 結(jié)果顯示, 只要掌握好手術(shù)適應(yīng)證, 通過熟練的團(tuán)隊(duì)配合, 嚴(yán)格遵循惡性腫瘤手術(shù)的根治原則, 腹腔鏡輔助遠(yuǎn)端胃癌D2根治術(shù)是安全可行的, 微創(chuàng)優(yōu)勢明顯, 近期療效滿意, 值得臨床推廣。

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